急性ST段抬高型心梗的临床路径

急性段抬高型心梗的临床路径ST急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD

10121.0-

121.3）

（二）诊断依据依据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1.持续猛烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解;

2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高

0.Imv；

3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNK肌红蛋白）异样上升（注符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标记物检测的结果而延误再灌注治疗的起先）

（三）治疗方案的选择及依据依据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1.一般治疗

2.再灌注治疗

（1）干脆PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）

①具备急诊PCI的条件，发病12小时的全部患者；尤其是发病时间3小时的患者；

②高危患者如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者；

③有溶栓禁忌证者；

④高度疑诊为协作康复和二级预防宣教病情变异记录口无口有，缘由

1.

2.口无口有，缘由

1.

2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名注如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可赐予多巴胺住院第4-6天时间（一般病房第一3天）住院第7-9天（一般病房第4-6天）住院第10T4天（出院日）主要诊疗工作口上级医师查房危急性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估口确定下一步治疗方案口完成上级医师查房记录口急性心肌梗死常规治疗口完成上级医师查房记录口上级医师查房与诊疗评估口完成上级医师查房记录口预防并发症口再次血运重建治疗评估包括PCI、CABG□完成择期PCI□梗死面积和心功能再评价口治疗效果、预后和出院评估□确定患者是否可以出院口康复和宣教假如患者可以出院□通知出院处口通知患者及其家属出院口向患者交待出院后留意事项，预约复诊日期口将出院总结交给患者如患者不能出院:□请在病程记录中说明缘由和接着治疗和二级预防的方案重点医嘱长期医嘱□急性心肌梗死护理常规口II级护理口床旁活动口低盐低脂普食口阻滞剂（无禁忌证者常规运用）口ACEI（不能耐受长期医嘱□急性心肌梗死护理常规口II级护理口室内或室外活动口低盐低脂普食口阻滞剂（无禁忌证者常规运用）口ACEI（不能耐受者长期医嘱□急性心肌梗死护理常规口III级护理□室内或室外活动口低盐低脂普食口阻滞剂（无禁忌证者常规运用）口ACEI（不能耐受者者可选用ARB治疗）口口服硝酸酯类药物口阿司匹林、氯毗格雷联合应用口术后应用低分子肝素2-8天口调脂治疗他汀类药物临时医嘱□心电图口心肌损伤标记物可选用ARB治疗）口口服硝酸酯类药物口阿司匹林、氯毗格雷联合应用口术后应用低分子肝素2-8天口调脂治疗他汀类药物临时医嘱:□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查口心电图、心脏超声、胸部X光片可选用ARB治疗）口口服硝酸酯类药物口阿司匹林、氯毗格雷联合应用口调脂治疗他汀类药物主要护理工作口疾病复原期心理与生活护理口依据患者病情和危急性分层指导并监督患者复原期的治疗与活动口II级预防教化□疾病复原期心理与生活护理口依据患者病情和危急性分层指导并监督患者复原期的治疗与活动口II级预防教化口出院打算及出院指导口帮助患者办理出院手续口出院指导口II级预防教化病情变异记录口无口有，缘由

1.

2.□无口有，缘由

1.

2.口无口有，缘由

1.

2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名STEMI者急诊PCI指标从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）

①无溶栓禁忌证，发病12小时的全部患者，尤其是发病时间3小时的患者；

②无条件行急诊PCI；PCI

③需延误时间者（door-to-balloon time90分钟）溶栓指标从急诊室到溶栓治疗起先（door-to needletime）30分钟

（四）标准住院日为10-14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必需符合ICD

10121.0-

121.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；

2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严峻机械性并发症者；

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径

（六）术前打算（术前评估）就诊当天所必需的检查项目

1.心电、血压监护；

2.血常规+血型；

3.凝血功能;

4.心肌损伤标记物；

5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6.感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）依据患者详细状况可查:

1.血脂、D-二聚体（D-Dimer）.脑钠肽（BNP）；

2.尿、便常规+潜血、酮体；

3.血气分析；

4.床旁胸部X光片；

5.床旁心脏超声

（七）选择用药

1.抗心肌缺血药物硝酸酯类药物、受体阻滞剂；

2.抗血小板药物阿司匹林和氯叱格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPb II/alii受体拮抗剂；

3.抗凝药物一般肝素或低分子肝素；

4.调脂药物他汀类药物；

5.血管惊慌素转化酶抑制剂（ACEI）；

6.冷静止痛药吗啡或杜冷丁

（八）介入治疗时间AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性难受证据，或血流淌力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗

1.麻醉方式局部麻醉；

2.手术内置物冠状动脉内支架；

3.术中用药抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPb/alii受体拮抗剂）、血管活性药、抗n心律失常药；

4.术后住院第1天需检查项目心电图（动态视察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+0B、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C一反应蛋白或hsCRP、D-Dimer.心脏超声心动图、胸部X光片

（九）术后住院复原7-14天（+）出院标准（围绕一般状况、切口状况、第一诊断转归）

1.生命体征平稳；

2.血液动力学稳定；

3.心电稳定；

4.心功能稳定；

5.心肌缺血症状得到有效限制（H^一）有无变异及缘由分析

1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；

2.等待二次择期PCI；

3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；

4.等待择期CABG；

5.患者拒绝出院注适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD

10121.0-

121.3）患者姓名性别年龄门诊号住院号:发病时间:年月日时分到达急诊科时间年月日时分溶栓起先时间年月日时分PCI起先时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日，标准住院日10-14天实际住院日天时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（1130分钟）主要诊疗工作口询问病史与体格检查口建立静脉通道口心电和血压监测口描记并评价18导联心电图口起先急救和常规治疗口急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）复核诊断、组织急救治疗口快速评估溶栓治疗或干脆PCI治疗的适应证和禁忌证口确定再灌注治疗方案□对拟行干脆PCI者，尽快术前打算（药物、试验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运输打算等）口对拟行溶栓治疗者，马上打算、签署知情同意书并尽早实施重点医嘱口描记18导联心电图口卧床、禁活动口吸氧口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口起先急性心肌梗死急救和常规治疗口急性心肌梗死护理常规口特级护理、卧床、禁食口冷静止痛口静脉滴注硝酸甘油口尽快打算和起先急诊溶栓治疗口从速打算和起先急诊PCI治疗口试验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）口建立静脉通道口血清心肌酶学和损伤标记物测定（不必等结果）主要护理工作口建立静脉通道口赐予吸氧口实施重症监护、做好除颤打算口协作急救治疗（静脉/口服给药等）口静脉抽血打算口完成护理记录口指导家属完成急诊挂号、交费和办理口急性心肌梗死护理常规口完成护理记录口特级护理口视察并记录溶栓治疗过程中的病情改变及救治过程口协作监护和急救治疗口协作急诊PCI术前打算口做好急诊PCI患者转运打算入院手续等工作病情变异记录口无口有，缘由

1.

2.□无口有，缘由

1.

2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名注适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程时间到达急诊科（3190分钟）住院第1天（进入CCU24h内）主要诊疗工作口做好患者急诊室导管室CCU平安转运打算口亲密视察并记录溶栓过程中的病情变化和救治状况口尽早运输患者到导管室，实施干脆PCI治疗口亲密视察并记录干脆PCI治疗中的病情改变和救治过程口溶栓或介入治疗后患者平安运输至CCU接着治疗口重症监护和救治口若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院口监护、急救和常规药物治疗口亲密视察、防治心肌梗死并发症口亲密视察和防治溶栓和介入并发症口完成病历书写和病程记录口上级医师查房诊断、鉴别诊断、危急性分层分析、确定诊疗方案口预防感染（必要时）口试验室检查口梗死范围和心功能评价口危急性评估重点医嘱口急性心肌梗死护理常规口特级护理口亲密视察并记录溶栓治疗和干脆PCI过程中的病情改变和救治过程口持续重症监护（持续心电、血压等监测）口吸氧口打算溶栓、干脆PCI治疗中的救治口实施溶栓治疗口实施干脆PCI治疗长期医嘱□急性心肌梗死护理常规口特级护理口卧床、吸氧口记录24小时出入量口流食或半流食口保持大便通畅口冷静止痛口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口心肌酶动态监测口阻滞剂（无禁忌证者常规运用）DACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口硝酸酯类药物口阿司匹林、氯毗格雷联合应用口术后应用低分子肝素2-8天口调脂治疗他汀类药物临时医嘱口病危通知口心电图口感染性疾病筛查口床旁胸部X光片口床旁超声心动图主要护理工作口急性心肌梗死护理常规□特级护理、完成护理记录口协作溶栓治疗监护、急救和记录□协作干脆PCI视察、监护、急救和记录口做好转运回CCU的打算口急性心肌梗死护理常规口特级护理、护理记录口实施重症监护口协作急救和治疗口维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药口抽血化验口执行医嘱和生活护理病情变异记录口无口有，缘由

1.

2.口无口有，缘由

1.

2.护士签名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班医师签名时间住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）主要诊疗工作口接着重症监护口急性心梗和介入并发症预防和诊治口病历书写和病程记录口上级医师查房治疗效果评估和诊疗方案调整或补充口接着重症监护口心电监测口上级医师查房梗死面积和心功能再评价口完成上级医师查房和病程记录口接着和调整药物治疗口确定患者是否可以转出CCU重点医嘱长期医嘱□急性心肌梗死护理常规口特级护理或I级护理口卧床或床旁活动口流食或半流食口保持大便通畅口吸氧口记录24小时出入量口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口阻滞剂（无禁忌证者常规运用）口ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口硝酸酯类药物口阿司匹林、氯毗格雷长期医嘱□急性心肌梗死护理常规口I级护理口床上或床旁活动口半流食或低盐低脂普食口保持大便通畅口间断吸氧口记录24小时出入量口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口阻滞剂（无禁忌证者常规运用）口ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口硝酸酯类药物口阿司匹林、氯毗格雷联合应用口术后应用低分子肝素2-8天联合应用口术后应用低分子肝素2-8天口调脂治疗他汀类药物临时医嘱□心电图口心肌损伤标记物口调脂治疗他汀类药物临时医嘱□心电图口心肌损伤标记物主要护理工作口协作急救和治疗口生活与心理护理口依据患者病情和危急性分层指导患者复原期的康复和熬炼口协作稳定患者转出CCU至一般病房口协作医疗工作口生活与心理护理口。