急性ST段抬高心肌梗死临床路径2021年版

急性段抬高心肌梗死临床路径ST（年版）2021

一、急性段抬高心肌梗死（）临床路径标准住院流ST STEMI程

（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-

10121.0-

121.3）0

（二）诊断依据根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南

（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年），《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS,2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC,2017年）血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高，至少超过正常值上限（参考值上限值的99百分位值），并至少伴有以下1项临床指标

1.急性心肌缺血STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过1020分钟），可向左上臂、〜下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥含服硝酸甘油不能完全缓解应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状

2.新的缺血性心电图改变STEMI的特征性心电图表现医师签名注适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）,常伴对应导联镜像性ST段压低

3.影像学证据显示有新发生的存活心肌丢失或局部室壁运动异常

4.冠状动脉造影或腔内影像学检查证实冠状动脉内有血栓

（三）治疗方案的选择及依据根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南

（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年）、《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS,2018年）、《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC,2017年）、《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年）、《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）

1.一般治疗心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等

2.再灌注治疗

（1）直接PCI（以下为优先选择指征）

①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗

②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高

③发病时间虽已大于12小时，但患者仍有临床和/或心电图进行性缺血证据，伴持续性缺血症状或血流动力学不稳定或危及生命的心律失常推荐进行血运重建

④发病1248小时患者可以考虑常规急诊PCIo

⑤发〜病超过48小时，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐行直接PCI

（2）溶栓治疗（以下为优先选择指征）急性胸痛发病未超过12小时，预期FMC（首次医疗接触时间）至导丝通过梗死相关血管时间＞120分钟，无溶栓禁忌证；发病1224小时仍有进行〜性缺血性胸痛和心电图至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高＞

0.ImV,或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗溶栓后应尽早将患者转运到有PCI条件的医院，特别是溶栓成功的患者应在溶栓后224小时内常规行血〜运重建治疗溶栓剂优先采用特异性纤溶酶原激活剂

（3）CABG当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABGo

3.机械辅助治疗心功能低下，循环不稳定的危重患者可采用主动脉内球囊反博IABP、体外膜肺氧合ECM

0、左室辅助装置LVA等治疗

4.药物治疗抗栓治疗包括双联抗血小板治疗和抗凝治疗、抗心肌缺血治疗、调脂治疗等

5.并发症的处理四标准住院日天W10五进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-

10121.0-

121.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码

2.除外主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径六术前准备术前评估就诊当天

1.必需的检查项目1心电、血压、血氧饱和度监测2心电图应在FMC后10分钟内记录12或18导联心电图，首次心电图不能确诊时，需在1530分钟内复查〜3血清心肌损伤标志物包括肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白cTn的动态监测4心力衰竭的生化标志物如BNP或NT-Pro BNP、血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等5床旁胸部X线片和超声心动图

2.根据患者具体情况可查1血气分析、D-二聚体、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C反应蛋白2超声心动图、心脏MRI、SPECT或PETo七选择用药

1.抗心肌缺血药物硝酸酯类药物、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂

2.抗血小板药物常规阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂联合应用DAPT,对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑其他抗血小板药物替代直接PCI患者首选强效的P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛，如不耐受，则可应用氯此格雷DAPT一般需12个月以上，缺血高危和出血风险低的患者可适当延长替格瑞洛剂量可减至60mg,每日2次有无复流或有栓塞并发症，应使用糖蛋白GPIIb/IIIa抑制剂

3.抗凝药物可常规使用普通肝素或低分子肝素或比伐芦定

4.调脂药物若无禁忌证，应早期开始高强度的他汀治疗，且长时间维持，必要时需加用其他种类的调脂药物

5.ACEI或ARB若无禁忌证，所有患者应使用ACEI,不耐受者可用ARB替代

6.盐皮质激素受体拮抗剂已接受ACEI和/或8受体阻滞剂治疗的患者，若LVEFW40%,合并心力衰竭或糖尿病,且无明显肾功能不全，应使用盐皮质激素受体拮抗剂

7.镇静镇痛药可静脉用吗啡，极度焦虑患者应考虑中度镇静药物（一般为苯二氮草类）

8.质子泵抑制剂（PPI）DAPT时尤其是高危消化道出血者，应联合应用PPI,优先选择泮托拉嗖或雷贝拉嗤

（八）介入治疗时间发病12小时内的STEMI应立即再灌注治疗，根据病情选择溶栓或直接PCI发病12小时以上的STEMI,若仍有心肌缺血症状、血流动力学不稳定者，可酌情行PCI

1.麻醉方式局部麻醉

2.手术内置物冠状动脉内支架

3.术中用药抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPUb/nia受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药

4.术后第1天需检查项目心电图（动态观察）、心肌损伤标志物（动态监测）、血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、血电解质、心力衰竭的生化标志物、凝血项目

（九）术后住院恢复天〜710以运动为基础的心脏康复以运动为基础的现代心脏康复目的是提高身体功能，减轻或消除心绞痛症状，改善生活质量，控制冠心病危险因素，以及降低发病率和死亡率如病人病情允许，应在STEMI住院期间尽早开始康复治疗在符合以下指征的患者中强调开始运动康复无胸痛、呼吸困难、心悸等症状；活动后心率＜120bpm或增加＜40bpm；无潜在严重心律失常；无缺血预警的ST段压低超过1mm或ST段显著抬高；活动后收缩压改变＜20mmHg住院期间心脏康复目标为评估患者心血管高危风险因素；预防住院期间卧床或活动限制导致的并发症；缓解住院期间焦虑、压力情绪；帮助患者正确认识康复、建立心脏康复意识患者住院期间循环稳定时可以开始康复介入心脏康复干预内容（A）肺功能康复；（B）饮食指导；（C）包含评估和干预方案在内的心理卫生指导

（十）出院标准

1.生命体征平稳

2.心电稳定

3.心功能稳定

4.心肌缺血症状得到有效控制

（十一）有无变异及原因分析

1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠状动脉搭桥

2.等待择期PCIo

3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院

4.等待择期CABGo注适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程

二、急性段抬高心肌梗死临床路径表单ST适用对象:第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD

10121.0-

121.3）患者姓名性别年龄门诊号住院号发病时间:一年一月一日—时—分到达急诊科时间:年—月—日—时—分溶栓开始时间一年—月—日—时—分PCI开始时间一年—月一日—时—分住院日期年—月—日出院日期年—月—日标准住院日《10天实际住院日天时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（1130分钟）〜〜口询问病史与体格检查□急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到口建立静脉通道达）复核诊断、组织急救治疗口迅速评估溶栓治疗或直接PCI治疗的适应证口心电和血压监测和禁忌证主要口描记并评价18导联心电图口开始急救和口确定再灌注治疗方案诊疗常规治疗口对拟行直接PCI者，尽快术前准备（药物、实工作验室检查、交代病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）口对拟行溶栓治疗者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施口描记18导联心电图口急性心肌梗死护理常规口卧床口特级护理、卧床、禁食□吸氧口镇静镇痛口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和口静脉滴注硝酸酯类药物事占度监测等）口尽快准备和开始急诊溶栓治疗rr/\\\医嘱口开始急性心肌梗死急救和常规治疗口从速准备和开始急诊PCI治疗口实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）口建立静脉通道口血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）口建立静脉通道口完成护理相关评估口给予吸氧（按需）口准确给与溶栓药物口实施重症监护、做好除颤准备口观察并记录溶栓治疗过程中病情变化及用主要护口配合急救治疗（静脉/口服给药等）药反应理工作口静脉抽血准备口完成护理记录口完成护理记录口配合监护和急救治疗口指导家属完成急诊挂号、交费和办理入口配合急诊PCI术前准备院手续等工作□做好急诊PCI患者转运准备病情变口无口有，原因口无口有，原因异记录

1.

1.

2.

2.护士签名。