急危重病人的病情观察护理要点

急危重病人的病情视察护理要点病情视察视察是一项系统工程，从病症到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进展全面细致的视察，并且贯穿于整个疾病过程的始终因此，护土应熟识病情视察的内容，并在护理工作中不断努力培育自身有目的、有意识地主动视察病情的实力

一、病情视察的意义及护理人员应具备的条件病情视察，即护理人员在工作中主动启动视、听、嗅、触等感觉器官及协助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程病情视察必需是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动通过视察，刚好发觉病人的病情改变，并供应相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复一位有技巧、有实力的护理人员，必需随时都在视察，且能机敏、敏锐地以适当的方式反响这就要求护士必需具备广博的医学学问、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的视察实力，做到“五勤〃，即勤巡察、勤视察、勤询问、勤思索、勤记录通过有目的、有方案仔细细致的视察，刚好、精确地驾驭或预见病情改变，为危重病人的抢救赢得时间

二、病情视察病情视察是护理危重病人的前提【一）一般状况

1.面容与表情急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋担心、口唇干裂、表情苦痛等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人伤寒病人表情冷淡、反响迟钝，我们称它为“无欲貌〃；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惊面容等等

2.饮食与养分

3.姿态与体位

4.皮肤与黏膜颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等

5.休息与睡眠

6.呕吐时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随病症

7.排泄物性状、量、颜色、味、次数

（二）生命体征℃,见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严峻

2.脉搏的改变应留意视察病人脉搏的频率、节律、强弱的改变，如出现脉率低于60次/分或高于140次/分，以及间歇脉、脉搏短细、细脉等，均表示病情有改变

3.呼吸的改变应留意视察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的改变如出现呼吸频率高于40次/分或低于8次/分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现

4.血压的改变应留意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的改变，特殊是视察高血压及休克病人的血压具有重要意义如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg,多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于lOOmmHg,是重度高血压的表示

（三）意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态意识正常的病人，其反响精确、语言清晰、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的推断力及定向力正常意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反响的精神状态依据其轻重程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷嗜睡持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，答复下列问题简洁缓慢，很快又入睡意识模糊定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等昏睡持续处于熟睡状态，不易唤醒，剧烈刺激可被唤醒，答复下列问题答非所问，且很快入睡昏迷浅昏迷意识大部丢失，无自主活动，对光、声刺激无反响，对难受可有苦痛表情或肢体退缩等防卫反响深昏迷意识完全丢失，对强刺激无反响〔四〕瞳孔

（1）正常瞳孔在自然光线下，瞳孔直径为25m l1,圆形，两侧等大、等〜l圆，边缘整齐

（2）异样瞳孔推断标准瞳孔直径小于2nlm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大常见异样

①双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；

②双侧瞳孔扩大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；

③瞳孔不等大双侧瞳孔大小不一常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等检查方法用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒干脆照耀瞳孔，以视察瞳孔对光线的反响正常状况下，双侧瞳孔经光线照耀马上缩小，移去光源后又快速复原，称为对光反响灵敏如瞳孔经光线照耀后，其大小不随光线的刺激而改变，称为对光反响消逝，常见于深昏迷或危重病人

（五）自理实力

（六）心理状态

（七）治疗后反响的视察

三、推断指标及意义推断危重病情的病症危重病症昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绡、苍白、大汗淋漓频死病症瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率处理原那么先救命后治病——确保病人的ABC遵守危、重、轻的原那么危而不显一一随时视察刚好救治生命体征的监测意识一一丢失及清晰的程度瞳孔一一瞳孔散大及不等大有无对光反射呼吸一一频率、节律、幅度脉搏一一频率、节律、强弱血压一一平均压、音调强弱体温体温过高烦躁、澹望、幻觉、惊厥体温过低寒战、心律失常（AVB房室传导阻滞、室颤）降温时一一平稳、严防骤降亲密视察循环功能休克指数=心率/收缩压的比值，表示血容量正常为正常=1为轻度休克，失血20%—30%,1为休克，为严峻休克，失血30-50%,2为重度休克，失血50%中心静脉压（VCP）正常值5-12CMH20小于5右心充盈不佳，血容量缺乏，大于15-20右心功能不良，负荷过大呼吸功能监测肺泡通气量是指静息状态下单位时间内进入肺泡的簇新空气量肺泡通气量和血流比比值大一一灌注缺乏（无效通气），比值小一一通气缺乏〔无效灌注）氧饱和指数动脉血气分析pa02（动脉血氧分压）为80100mmHgo SpO2（动脉血氧饱和度）正常值90~100%paC02（动脉血二氧化碳分压）正常值35~45mmHg,平均40mmIIgpH〔动脉血酸碱度）正常值，平均呼吸衰竭低氧血症一型PA02小于60MMHG高碳酸血症二型PAC02大于等于60MMHG；或伴有PA02小于60MMHG脑功能监测一一颅内压临床多用病症视察法脑膜刺激病症、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等

四、危重病员常见护理诊断

1.有误吸的危急与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消逝等有关

2.有皮肤完整性受损的危急与长期卧床、养分不良、意识障碍等有关

3.养分失调低于机体须要量与机体分解代谢增加、摄人量削减有关

4.自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关

5.有受伤的危急与意识障碍有关

6.尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐藏环境有关

7.完全性尿失禁与意识障碍等有关

8.便秘与摄入量削减、不活动等有关

9.排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关

10.清理呼吸道无效与意识障碍、气管切开、气管插管、咳嗽无力有关

11.感染的可能包括肺部感染、泌尿系感染12,深静脉血栓可能与长期卧床、大手术后有关

五、危重病员的支持性护理

1.严密视察病情改变，做好抢救打算护士须亲密视察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它状况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反响与效果，刚好、正确地实行有效的救治措施

2.保持呼吸道通畅醒悟病人应激励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消逝，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，刚好吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等

3.确保平安对澹妄、躁动担心、意识丢失的病人，应合理运用爱护具,以防坠床或自行拔管，确保病人平安对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板裹上数层纱布放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤；同时，室内光线宜暗,工作人员动作宜轻，以防止外界刺激而引起病人抽搐

4.加强临床护理1眼睛护理对眼睑不能自行闭合者应留意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜枯燥而致溃疡、结膜炎2口腔护理每日做口腔护理23次，保持口腔卫生，增进食欲对不能经口腔进〜食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等3皮肤护理危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、养分不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危急故应加强皮肤护理，定时帮助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁枯燥，保持床单平整，防止局部组织长期受压,预防发生压疮，做到“六勤一留意〃，即勤视察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，留意交接班

5.肢体被动熬炼病情平稳时，应尽早帮助病人进展被动肢体运动，每天2—3次轮番将病人的肢体进展伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动,并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助复原功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生

6.补充养分和水分危重病人机体分解代谢增加，消耗大，对养分物质的须要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够养分和水分,维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并帮助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采纳鼻饲或完全胃肠外养分对大量引流或额外体液丢失等水分丢失较多的病人，应留意补足够够的水分

7.维持排泄功能帮助病人大小便，必要时赐予人工通便及在无菌操作下行导尿术留置尿管者执行尿管护理常规

8.保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管，应留意妥当固定、平安放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用同时留意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染

9.确保病人平安对澹妄、躁动和意识障碍的病人，要留意平安，合理运用爱护具，防止意外发生牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，防止因外界刺激而引起抽搐精确执行医嘱，确保病人的医疗平安

10.心理护理危重病人经常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事务或急性起病的病人常表现为恐惊、焦虑、哀痛、过分敏感等；慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、无望等因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理1看法要亲善、宽容、恳切、富有怜悯心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应镇静、稳重；操作应娴熟仔细、一丝不苟，给病人充分的信任感和平安感2在进展任何操作前均应向病人做简洁清晰的说明，取得协作3语言沟通障碍者，应留意病人的非语言行为，并与病人建立其它有效的沟通方式，激励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通4多实行“治疗性触摸〃，以引起病人留意，传递关切、支持或承受的信息给病人，并能帮助病人指明难受的部位，确认其身体的完整性和感觉存在5削减环境因素刺激，如病室光线宜柔软，夜间降低灯光亮度，使病人有昼夜差异感，防止睡眠剥夺；病室内应宁静，工作人员应做到“四轻〃，即说话、走路、操作、关门轻；在操作检查治疗时，应留意爱护病人隐私。