急性阑尾炎护理记录

毕业实习（专科）学号姓名考核科室护理记录科室____________病房床号住院号—首次护理记录时间（…年…月…日…时）患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院2015年4月2日9时患者林峰，男性，8岁，主因持续脐周难受3小时于2015年4月20日09时10分以急性阑尾炎收入院简要现病史3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐与肛门，停止排气、排便，无排尿困难在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无改变简要既往史、个人史与心理社会状况既往体健，无遗传性与感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康生活习惯与自理程度生活能自理心理社会评估病人受家长的心情影响，心理惊慌，对疾病的预后顾虑甚多身体评估T:

38.8℃P:101次/min R:22次/身体评估分,BP

20.3/

13.3kPa100/60mmHg,发育正常，养分中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作发育正常，养分中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染全身浅表淋巴细胞无肿大头颅与五官无畸形，耳、鼻无异样分泌物，颈软,气管居中胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻与其他病理性杂音腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触与，全腹无压痛，无包块协助检查和本次所患疾病与伴发疾病的治疗亲密相关的重要阳性和阴性试验室检查结果试验室检查血常规WBL

8.6xlO/L、N

85.7%、RBC729/L腹部B超肠梗阻征象心电图正常胸片正常主要护理问题

1.难受与炎症刺激有关

2.有体液不足的危急与禁食、发热、出汗、呕吐有关

3.体温上升，与炎症有关

4.头痛与水钠潴留，肾素水平上升有关

5.难受咽痛，与炎症反应，感染有关拟实施的主要护理措施难受

1.劝慰患儿，赐予实行舒适的体位，用枕头支撑，使患儿处于半卧位半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻难受的敏感性

2.依据医嘱赐予抗生素以限制炎症，改善病情

3.指导驾驭放松术，以减轻难受

4.在诊断未明确前禁用止痛剂

5.激励年长患儿术后早期活动，以削减炎症粘连

6.视察切口状况，发觉异样，与时处理有体液不足的危急

1.视察、记录生命体征改变与四肢末梢循环状况，推断有无血容量不足

2.评估并记录粘膜和皮肤弹性状况

3.精确记录出入量

4.监测尿颜色与尿量、尿比重

5.依据医嘱赐予静脉补液

6.口腔护理，每天2次,防止口腔感染

7.口唇干燥时赐予石蜡油涂口唇或喂开水潮湿口腔体温上升

1.遵医嘱赐予抗生素、退热剂，并视察记录降温效果

2.保持室内空气簇新，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时留意保暖

3.测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然上升或骤降时，要随时复查并记录；肛温＞39时，赐予物理或药物降温，如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等

4.保持敷料清洁、干燥出汗过多时，与时更换衣服，并保持床褥清洁、平整

5.遵医嘱赐予输液、补充电解持日常护理记录时间（…年…月…日…时），必要时加上生命体征:L.病人的病情改变与诊疗状况包括主要症状、体征、试验室检查与其他检查结果、2心理心情反应治疗过程入院后行予阑尾切除术，术后与对症处理进行治疗，于1后出院予出院门诊随访.护理措施的实施状况与其效果3难受术后三天难受减轻

1.有体液不足的危急与时解决病人的心理问题预防可能出现的病情改变与时驾驭

2.病情的发展生命体征平稳粘膜潮湿，皮肤弹性好体温上升体温正常

3..需特别留意的问题:4健康教化安排（出院指导）、增加体质，改善身体防卫机能，保持环境卫生

1、运用抗生素预防以削减发病

2、按医嘱服用抗生素

2、如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适状况，应随时来医院就诊

4、复查，出院一周后到外科门诊复查5要求护理新入院病人，书写首次护理记录和日常护理记录日常护理记录应依据病人的详细状况记录，病情平稳的至少要连续记录3次如为手术科室,日常护理记录必需包括手术前后连续2-3天的状况手术当天的护理记录应包括麻醉方式、手术名称、留置管道状况以与目前状况评分标准内容分数

1.主诉和现病史15首次

2.简要的既往史、个人史与心理社会状况4护理

3.身体评估8记录

4.协助检查

25.主要护理问题

86.拟实施的主要护理措施

97.内容真实、全面

28.格式规范，描述精练、精确

21.病情视察全面、精确15日常

2.有措施实施的状况与其效果评价15护理

3.反映病人健康状况/病情的动态改变与护理措施的调9记录整

4.记录次数恰当

35.内容完整、语言简练、精确3总体看法仔细，字迹清晰5表现合计100范例:护理记录科室____________病房床号住院号—首次护理记录2006-3-2810am患者，女性，35岁，主因“持续发热、腹泻18天”因，门诊以“溃疡性结肠炎”于2006年3月28日9时收入病房患者于18天前无明显诱因出现寒战、高热,患者既往有暴饮暴食与爱吃零食习惯身体评估T39℃,P106次/分，BP100/70mmHg,H162cm,W52Kg,轻度贫血貌，口唇与口腔粘膜较干燥腹软，左下腹有明显压痛血常规RBC

2.9X1O12/L,HB90g/L,WBC

5.5X10〃L便常规・・・・・・入院后的主要治疗原则……依据患者目前的状况提出以下主要护理问题

①发热；

②腹泻拟实施的主要护理措施

①亲密监测生命体征、养分状况、出入液量、大便的次数、性状以与血红蛋白等；

②日常护理记录2006-3-284pm患者入院后遵医嘱赐予……，并预约……检查，已向病人介绍。