急性有机磷农药中毒救治中的几个问题

急性有机磷农药中毒救治中的几个问题有机磷杀虫剂（Orgahophos-phorus Pesticides,OP）自本世纪30年头应用以来，其种类和生产量均居全部农药之首急性有机磷农药中毒（A0IP）是一个特别凶险的急症据世界卫生组织统计19个国家，1972年到1982年每年中毒人数分别为50万和200万，死亡率分别为1%和2%o我国于1992年和1993年统计中毒人数，分别为7万（25省人数）和5万（27省人数），死亡率均为12%o有机磷农药对人体的毒性主要是抑制体内的胆碱酯酶，使乙酰胆碱在体内蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严峻患者可致呼吸循环衰竭死亡在急救措施和抗毒药的应用方面，国内外各有优缺点例如国外在抢救急性有机磷农药中毒时，抗毒药阿托品的应用首量偏小，但较重视复能剂；而在我国却强调阿托品，忽视复能剂的运用现象较普遍目前这种现象正在渐渐得到订正，还特殊留意了AOIP所致的兼症及其鉴别现结合国内外文献及本单位的临床阅历，就A0IP救治中的几个重要问题综述如下

一、急性有机磷农药中毒急救原则

（一）急救一经确诊，在现场人员（包括非医务人员）都要实行主动有效的急救措施，如:稀释阿托品及葡萄糖液；利尿剂和脱水剂运用不多；应用对肾脏有损害的抗生素致Na+、K+等电解质大量丢失；长期不正确运用糖皮质激素致肾上腺素皮质功能不全使肾小管对Na+的重汲取削减

3.抗利尿激素分泌异样综合症（SLADH）、肺部感染、心衰、心情惊慌和肾素血管惊慌素醛固酮系统兴奋等因素使抗利尿激素（ADH）分泌增加，形成SLADH,肾脏加强对自由水的重汲取，导致稀释性低钠血症，当血浆渗透压260mniol/L时，便可造成脑细胞水肿，颅内压上升和神经细胞应激性变更而出现一系列神经、精神症状

（二）临床表现表情淡漠、嗜睡、反应迟钝、昏迷、抽搐、澹妄、肌张力增高，这些症状与阿托品中毒有相像之处，极易造成误诊

（三）误诊的主要缘由是对该病的警惕性不高有作者认为急性有机磷农药中毒治疗期间出现神经、精神症状，伴有下列状况之一者

1.经抗胆碱能和复能剂治疗后毒蕈样症状或呼吸道感染已限制，意识障碍仍未改善

2.血气分析解除中间综合征及明显酸中毒

3.有明显低钠血症（血Na+125mmol/L）或伴低血钾解除其它症状性如肺性、肝性、肾性、胰性及各种感染性脑病者，应怀疑有低渗性脑病的可能，宜测血浆渗透压或用高渗盐水作试验治疗，以观其病情有无改善，将有助于诊断

（四）低渗性脑病的治疗鉴于低渗性脑病主要的病理变更是由于严峻的低渗血症所致脑细胞水肿的结果，所以治疗上首先应订正晶体渗透压的降低，我们对缺钠性低渗血症应用3%的高渗盐水补缺钠量的50%,再用

0.9%生理盐水补另外50%,同时加用速尿和地塞米松即可取得志向效果，原则上不须要将钠补至142mmol/L,特殊是对严峻心功能不全者，可适当削减补钠量用高渗盐水使细胞外液形成瞬时高渗状态，将细胞内水分吸出，速尿的利尿作用是抑制肾髓质髓榨的浓缩功能，同时亦抑制其汲取功能，解除的尿液为低渗液速尿因使钾排泄增加，故要补充钾肾上腺皮质激素可抑制ADH的分泌，促进水分排出二者合用有利于病情的复原故本症早期诊断、早期治疗，预后良好，否则危及生命快速脱离中毒环境，清除呼吸道堵塞，徒手心肺复苏等，马上送往医疗单位，刚好应用阿托品等抗毒药，以防室性抖动的发生

（二）限制毒物再汲取

1.清洗皮肤脱去污染衣物，尽早洗清皮肤常用2%碳酸氢钠溶液，30%的乙醇皂和氧化镁溶液

2.洗胃刚好、正确、彻底洗胃，是抢救成败的第一个关键最有效的洗胃是在口服毒剂30分钟内，但服毒后危重昏迷病人即使超过24小时仍应洗胃常用的洗胃方法

（1）口服洗胃催吐法适用于轻度醒悟者

（2）插管洗胃法适用于中、重度中毒者

（3）剖腹胃造瘦洗胃法适用于深度昏迷者常用的洗胃溶液

（1）多采纳微温清水（3238℃）、2%碳酸氢钠〜溶液

（2）敌百虫中毒者忌碱性液体，可用15000高镒酸钾溶液值得留意的是，洗胃后灌入25%硫酸镁50100毫升，昏迷者可用硫酸钠〜或用肥皂水灌肠，促使毒物排出

3.眼污染OP用微温水连续冲洗15分钟

4.吸入OP离开污染区，给氧或人工呼吸，同时赐予抗毒药

（三）维持呼吸循环功能呼吸功能的维持对OP中毒者有更重要的意义，因为呼吸衰竭往往出现在循环衰竭之前除了合理应用0P特效抗毒药逆转呼吸循环衰竭外，与此同时留意病人呼吸道的清理、吸痰，当病人出现紫绢和呼吸停止时，气管插管，正压人工呼吸循环功能的维持也特别重要，对心脏停跳者，坚决实行复跳的各种措施

（四）特效抗毒药的应用国内外所采纳的抗毒药均为抗胆磴能药和复能剂两大类近年来正在推广应用复方AOIP抗毒药（解磷注射液）

1.（复方）解磷注射液首次肌注剂量轻度中毒1/21支；中度中毒12支；重度中毒23支〜〜〜对中度和重度患者，需间隔1530分钟重复首量的一半剂量，并分别加〜氯磷定

0.

51.0克和

11.5克〜〜病人醒悟后停用复方解磷注射液，用阿托品或复能剂对症治疗

2.阿托品首次剂量轻度中毒13毫克、中度中毒310毫克、重度中毒1020毫克，肌注〜〜〜或静注在亲密视察下，间隔1530分钟可重复一次，直到阿托品化，以后随病〜情随时赐予小剂量阿托品，以维持轻度阿托品化止匕外，对口服中毒者，阿托品化一般维持24小时，重者维持48小时，也可据病情敏捷驾驭一般皮肤中毒者在洗消彻底，首量用量足的前提下，可不必维持阿托品化

3.复能剂

（1）举荐氯磷定，首次剂量轻度中毒

0.8克、中度中毒

1.6克、重度中毒

2.0克，肌注依据病人胆碱酯酶活力（CHE）（纸片法）、肌颤，可间隔

0.

51.0小〜时重复一次，直到症状消逝和CHE稳定在正常值50%60%以上〜以后间隔不同时间测CHE,视察病情和指导复能剂的运用对呼吸肌麻痹者，可间隔1小时肌注1克，重复3次后，可间隔2小时，肌注1次，直到自主呼吸出现一日量，暂以10克为限

（2）如用解磷定治疗重度0P者，可先静推

11.5克，速度为

0.5〜克/分，以后以

0.5克/小时静滴，直到肌颤和呼吸肌麻痹消逝，CHE活力稳定在正常值的50%60%〜

二、急性有机磷中毒反跳现象A0IP反跳现象是A0IP缓解期的一个常见并发症，病情特别凶险，病死率较高，反跳发生时间多于入院后第27天〜因此，临床医生必需引起高度重视

（一）主要缘由

1.毒物的再汲取包括两种类型一类多见于乐果中毒，因乐果在肝脏氧化酶的作用下转化成氧化乐果，其毒性较乐果大300-600倍，并随胆汁储存在胆管内，于进食等刺激后随胆汁排入小肠再汲取中毒；所以，乐果中毒后中毒反跳现象的发生率较高另一类则由于毒物贮存于体内某些特定组织内缓慢释放汲取

2.缓解期阿托品减量过快或过早停用这两种因素均可导致乙酰胆碱的再度蓄积而引发反跳此外，大量补充含糖液体及补入能量合剂等含辅酶A类药物，可使体内乙酰胆碱合成增加，从而抵消阿托品的拮抗作用，也值得留O忌、

（二）反跳的症状反跳的临床表现与有机磷中毒表现相像，多表现为精神萎靡、头昏、面色苍白、恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔缩小、胸闷、心悸、气促、气憋、心动过速甚至肌颤，呼吸衰竭

（三）反跳的治疗主要针对其症状进行防治

1.早期应反复洗胃必要时可留置胃管23小时后再次洗胃，并应彻〜底清洗皮肤，换掉被污染的衣物，以防止机体贮存库释放汲取中毒

2.早期足量应用阿托品和复能剂治疗快速阿托品化，减量时应严密视察病情变更，全面分析推断而确定用药量，既要大胆，又要细心，既要足量又不行过量避开大量补充含糖液体、含辅酶A类药物及运用胆碱酯酶抑制药物，如胃复安，维生素B1等

3.主动治疗并发症订正水、电解质、酸碱平衡紊乱

4.反跳治疗一旦发生反跳，应马上重新阿托品化，并维持足够时间

三、阿托品中毒近年来阿托品中毒事务并不罕见，这是一个医源性的并发症

（一）干脆缘由

1.不少临床医生应用阿托品时，抱有宁多勿少，宁可中毒，不行不足的错误指导思想

2.对病情推断不精确，对轻、中度中毒患者盲目投入大剂量阿托品

3.阿托品化后没有刚好减量或延长时间

4.片面强调某些阿托品化指征，而对病情缺乏全面分析

5.阿托品化与阿托品中毒指征混淆不明

6.对一些并发症缺乏相识和分析，曾有中毒患者在病情缓解后发生支气管哮喘急性发作被误诊为反跳，增加阿托品剂量而导致阿托品中毒

（二）阿托品中毒表现阿托品应用后出现躁动、澹妄、双手抓空摸空、高热、尿潴留、肠胀气、瞳孔极度散大、颜面绯红、心动过速、甚至喉内痰鸣，肺部再度出现口罗音，晚期阿托品中毒患者面色反而变得苍白临床上AOIP反跳与阿托品中毒鉴别经常有肯定困难，但出现下列状况常提示阿托品过量或中毒

1.应用阿托品后症状一度好转，尚未减量或延长时间症状反而加重

2.应用阿托品过程中出现躁动，且能解除脑缺氧、休克等所致,接着应用而躁动停止，昏迷加深

3.入院时不发热，应用阿托品后出现高热，且能解除其它感染者浅昏迷患者出现双手抓空者

4.神志清晰，服毒量不大，洗胃较彻底，应用阿托品过程中出现神志不清，且阿托品用量过大者总之，临床上应抓住其病史特点，全面分析，大胆做出推断，否则会导致严峻后果

（三）阿托品中毒的治疗

1.轻度中毒快速削减用量和延长时间，中、重度中毒应停用阿托品

2.可赐予毛果芸香碱510毫克，皮下注射，以缓解阿托品中毒的外〜周作用，切勿应用新斯的明

3.利尿以加速阿托品排泄

4.昏迷者常规用20%甘露醇250毫升+地塞米松1020毫克，快速静〜脉滴注以减轻脑水肿，并加强利尿作用，可8小时再应用一次

5.高热者以物理降温为主

6.狂躁者，可予安定冷静，但有呼吸功能衰竭表现者慎用

四、中间综合征中间综合征常发生于中毒后第25天，此时中毒症状〜经治疗明显缓解，而迟发性四周神经病变尚未产生，介于缓解与康复之间而得名发生中间综合征患者多为口服剧毒药物，服药量大，就诊时其胆碱酯酶活性一般在30%以下的患者发病机制目前尚不明确，有试验室探讨结果表明有机磷能引起大鼠膈肌终板区持续性去极化，并认为持续性去极化是有机磷中毒神经肌肉接头上的主要生理反应；Semanayake等认为有机磷中毒导致神经肌肉接头处生物膜上Na+、Ca++离子流量低于K+离子流量是有机磷化合物对神经肌肉接头损害的作用因素

（一）中间综合征的临床表现

1.先兆症状发生前23小时常出现类〜阿托品化反应的先兆症状,表现为瞳孔散大，心率增快,呼吸深快，轻度烦躁，面色微红（非潮红），阿托品减量后可转安静

2.前驱症状患者安静后首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头，吞咽困难，活动无力，眼球活动不敏捷，睑下垂，饮水呛咳，易被误认为阿托品过量烦躁后的疲惫

3.发作时症状发作时首先出现精神惊慌，四肢及全身麻木，面色灰暗，易误认为反跳，用阿托品、氯磷定无效，约半小时后出现呼吸浅快，渐出现面色及口唇紫绢，在510分钟内呼吸停止,若不刚好经气管插管人工维持呼吸〜则很快死亡人工呼吸建立后，随着缺氧的订正患者很快复原，约12小时便复原到〜中间综合征发作前的水平

（二）中间综合征的治疗

1.快速建立有效的人工呼吸，这是抢救胜利的关键

2.最近发觉氯磷定可干脆治疗呼吸肌麻痹而应用于中间综合征

3.如仍旧存在有机磷中毒，应依据临床表现适量应用阿托品

4.其他治疗

五、复能剂中毒复能剂中毒也是一个医源性合并症，但较阿托品中毒少见，多见于短时间内大量静脉注射复能剂复能剂过量或中毒可抑制胆碱酯酶活性，同时可抑制呼吸中枢，易被误诊为反跳而导致病情困难化，严峻者也可引起呼吸衰竭而死亡

（一）复能剂中毒临床表现注射复能剂后患者出现头痛、复视、血压上升并随用药变动，升降快速，呼吸抑制比较突然，其前有严峻胸闷不畅感，肌颤多在血压上升和呼吸抑制之后，少见昏迷

（二）复能剂中毒的治疗发生复能剂中毒应马上停药，赐予补液利尿以利药物排泄，输簇新血和应用维生素C,必要时采纳人工呼吸，并主动防治心搏骤停

六、低渗性脑病急性有机磷中毒患者在治疗期间出现神经精神症状，不肯定都是阿托品中毒或反跳，部分病人系由于血浆渗透压偏低所致的低渗性脑病其常见缘由是低钠血症

（一）常见缘由

1.患者因进食困难或昏迷，摄入钠盐削减

2.医源性缘由大量清水（低渗）洗胃；大量静注低渗液;。