急性阑尾炎完整病历模板 男性

入院记录主诉转移性右下腹痛三天现病史三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约1小时后难受转移并固定于右下腹部，呈持续性难受，阵发性加剧，无肩背与会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便与里急后重，无抽搐、昏迷发病后即在村卫生室治疗（详细不详），效不佳，今来我院就诊目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常既往史平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史无药物与食物过敏史无外伤、手术与输血史个人史诞生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史，务农，生活规律，不嗜烟酒家庭史否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史…体格检查℃次/分次/分T

36.8P80R18BP120/70mmHgkPa发育正常，养分中等，神志清楚，强迫体位，苦痛貌，查体合作全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑全身浅表淋巴结未与肿大头颅无畸形,正常大小双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异样分泌物，各副鼻窦区无压痛口唇无紫纳，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大颈软，无强直，无颈静脉怒张气管居中，双侧甲状腺未扪与肿大，颈部未与血管杂音胸廓对称无畸形，胸骨无压痛双乳对称，未与肿块肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻与干湿罗音心前区无隆起，未触与震颤，心界不大心脏律齐，心率次/分，各瓣膜8听诊区未闻与病理性杂音腹部状况详见专科状况肛门直肠、外生殖器未见异样脊柱与四肢无畸形，活动自如生理反射存在，病理反射未引出专科情况腹部平坦,对称，未见肠型与蠕动波，未见腹部静脉曲张右下腹肌惊慌,右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著未触与腹部包块肝脾肋下未触与，肝肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常结肠充气试验阳性实验室与器械检查彩超（本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异样2014-10-1\入院诊断急性化脓性阑尾炎医师签名:病程记录患者系******人因转移性右下腹痛三天入院入院诊断急性阑尾炎

一、本病例特点与诊断依据、患者为老中青年男性，平素体健，既往无类似腹痛史、三天前无明显12诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约小时后难受转移并固定于右10下腹部，呈持续性难受，阵发性加剧无肩背与会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便与里急后重，无抽搐、昏迷发病后曾在当地卫生室赐予抗炎等治疗（详细不详），效果不佳、专科检查腹部平坦,对称，未见肠型与蠕动波，未见腹部静脉3曲张右下腹惊慌，右下腹压痛与反跳痛明显，尤以麦氏点为著未触与腹部包块肝脾肋下未触与，肝肾区无叩痛,无移动性浊音，肠鸣音正常结肠充气试验（征）阳性、彩超:肝胆脾胰、双肾未见异样Rovsing4

二、鉴别诊断、上消化道穿孔多有上消化道溃疡病史，难受为突发性，刀割样，由上腹1快速充溢全腹，胸腹部线检查发觉膈下有游离气体，则有助于诊断、右X2侧输尿管结石多呈突然发生的右下腹阵发性猛烈绞痛，难受向会阴部、外生殖器放射右下腹无明显压痛尿中查到多量红细胞彩超或线可发觉结石X阴影、急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，往往先有上感史，腹部压痛部位不固3定且较广，可随体位变更、胆道系统感染易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛，高热，甚至出现黄4疸，常有反复右上腹痛史

三、治疗安排主动术前打算，完善相关检查，解除手术禁忌，行阑尾切除术手术记录麻醉胜利后，取平卧位，碘伏纱布块常规消毒术区，铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝7cm,性分别腹内斜肌与腹横肌，，止血护皮打开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约直径约充血、肿胀、表面覆有脓苔，腔内充溢脓液术中诊断7cm,

0.8cm.,急性化脓性阑尾炎号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎，4碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，依次缝合切口各层术顺当，出血少，麻醉效果满足，术后安返病房术后记录今日在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断急性化脓性阑10:30-11:0尾炎术中见阑尾长，直径充血、肿胀、表面覆脓苔，腔内充7cm

0.8cm,溢脓液顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋术中顺当，出血少，麻醉满足，术毕安返病房予以抗感染、能量支持等治疗，亲密视察患者生命体征，防止术后腹腔出血的发生****副主任医师查房2014-06-28***术后第一天，患者生命体征平稳，精神可，睡眠可无发热、咳嗽，无恶心、呕吐.诉切口处难受，能耐受查切口处敷料包扎在位固定，无渗血渗液现象***副主任医师查房嘱激励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动，防止肠粘连的发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合当排气后可赐予少量流质，如米汤，再渐渐增加流质的数量渐渐地过渡到半流质，如粥，大约天的时候就可以赐予一些软烂易消化5-7的米饭了***/***主治医师查房2014-06-29***术后二天，患者一般状况好，无发热、心悸、憋喘，切口难受减轻今日换药见切口无红肿与渗血渗液无缝线反应与皮下积血积液***主治医师查房嘱病人在自觉要咳嗽时，最好能实行平卧位，同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙，以避开腹内的压力突然增大，伤口缝线崩***/***2014-06-30术后三天，患者精神好，食欲渐增，切口难受减轻，无发热、心悸、憋喘,无腹胀、恶心、呕吐双下肢无难受查切口辅料包扎在位，无渗血渗液现象双下肢无肿胀激励床边活动，防止术后肠粘连手术后初期，因为不行能进行大量的运动，有可能会出现便秘的状况因此可以多吃一些水果，保持大便通畅2014-07-03术后六天，患者一般状况好，无发热、心悸、憋喘，切口难受减轻今日换药切口无红肿与渗血渗液无缝线反应与皮下积血积液双下肢无肿胀今日要求出院，劝告无效，予出院嘱

①术后天拆线

②术后留意避开过度疲惫，7保证足够睡眠、保持心情安逸.

③术后如感刀口处难受、不适,随时去医院外科复诊

④术后个月内避开重体力劳动、性生活、不要喝酒因为复原到术前3状态通常要个月2-3出院记录

①患者为男性，平素体健，既往无类似腹痛史

②三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约小时后难受转移并固定于右下腹部，呈持1续性难受，阵发性加剧无肩背与会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻，无脓血便，无里急后重发病后即在村卫生室治疗（详细不详），效不佳

③专科检查腹部平坦,对称，未见肠型与蠕动波，未见腹部静脉曲张右下腹肌惊慌，右下腹压痛与反跳痛明显，尤以麦氏点为著未触与腹部包块肝脾肋下未触与,肝肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音次/分结肠充气试验（征）阳性

④彩超4Rovsing肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异样住院经过入院后，完善相关检查，解除手术禁忌，于当日在腰麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾长，直径约充血、肿胀、表面覆脓苔顺7cm

0.8cm,行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋术中顺当,出血少，麻醉满足，术毕安返病房予以抗炎、支持等治疗，患者切口难受渐减轻，食欲渐增，病情复原顺当，今日要求出院，劝告无效，予以出院出院状况治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院伤口愈合皿/未拆线患者精神好、食欲佳、大小便正常，无发热，切口无难受、红肿，无皮下积血积液现象，缝线未拆，腹部无明显压痛，双下肢无肿胀出院医嘱

①术后天拆线7

②术后留意避开过度疲惫，保证足够睡眠、保持心情安逸.

③术后如感刀口处难受、不适，随时去医院外科复诊

④术后个月内避开重体力劳动、性交、喝酒，因为复原到术前状态通常3要个月2-3o光片号-X号-CT号-MRI病理检验号-主治医师***医师****。