急性心力衰竭进展与实践

械协助装置治疗以作为术前治疗的过渡针对我国的临床实际，不能接受心脏移植治疗的严峻难治性心衰患者，尤其对已接受正规治疗但仍无法脱离静脉正性肌力药物的患者，应考虑采纳植入式协助装置作为永久性的机械协助治疗措施心衰患者在接受了最佳药物治疗（OPT）后症状仍未改善的状况下可以考虑采纳CRT、CRT-D,能全面改善患者的症状和试验室指标，提高生活质量，降低住院率、心衰病死率及总病死率，患者可以从中获得血流淌力学改善和预后改善的最大效应

四、心衰治疗目标

（一）心衰举荐定期监测的项目至少每日一次体重晨起空腹测定，说明因食欲改善食物摄入量可能增加至少每日一次液体出入量至少每日一次生命体征包括直立位血压每日一次以上体征水肿腹水肺部啰音肝大颈静脉压增高肝颈静脉回流征至少每日一次症状端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难夜间咳嗽乏力至少每日一次电解质血钾、血钠至少每日一次肾功能尿素氮、血清肌醉

（二）心衰治疗目标新指南强调不同时期心衰的治疗目标，使AHF患者得到有效的治疗和系统的管理，从而达到改善心衰症状，延缓病情进展，降低死亡率的目的即刻治疗目标；改善心衰症状，复原氧供，改善器官低灌注状态，订正血液动力学障碍，限制心脏肾脏损害，缩短监护住院时间近期治疗目标；稳定患者的病情和选择治疗策略，起先运用可以延长预后的药物，对合适的患者选择器械治疗，缩短住院时间远期治疗；制定后续治疗安排，教化患者改善生活方式，供应完善的二级预防，避开再住院氮血肌酎检查｛药物治疗重点监测｝CK-MBcTnT/cTnl检查改善生活和生存质量，稳定病情，应用口服药物，渐渐替代静脉用药，依据指南，早期应用ACEI制剂，B受体阻滞剂，并渐渐调整其用量，缩短住院时间心衰门诊的管理1对患者作随访，包括每12个月1次的一般性随访和每36个月〜〜1次的重点随访2加强对患者的教化，应使患者了解心衰的基本症状和体征,熟知有可能反映心衰加重的一些临床表现；驾驭自我调整基本治疗药物的方法以及知晓应避开的一些状况等进行健康宣教以提高患者治疗的依从性，从而改善患者的生存质量，降低死亡率丁香园动脉血气分析检查转氨酶检查血糖检查血浆BNP或NT-proBNP检查

（二）分级与风险评估急性心力衰竭主要有三种不同分级方案依据临床表现和胸片变更进行Killip分级，依据临床表现和血流淌力学特点进行Forrester分级，这两种分级适用急性心肌梗死AHFo第三个临床严峻性分级更适用于慢性心力衰竭失代偿心衰分级与预后亲密相关，分级越高心衰的病死率越高，如Killip分级IV级病死率高达85%95%,Forrester分级W型死亡率为

55.5%〜o

（三）预后不良的危急因素相关探讨显示急性心衰患者住院三项最强的独立预料因素，即入院时1）BUN

15.35mmol/L,2）SBPlt;115mmHg,3）Cr

243.lmmol/Lo据此将患者分为4组3项阳性为高危，住院病死率达20%；2项阳性为中高危，住院病死率

13.2%；1项阳性为中危，住院病死率

5.7%；三项阴性为低危，住院病死率

2.3%o另外，临床参数中高龄、多病共存、高NYHA分级、低体重指数;试验指标中肾功能不全、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP；超声心动图参数中低LVEF、心室扩大、左室肥厚；心肺运动试验参数中最大耗氧量PV02减低、体重校正PV02减低、实测/预料PV02百分比减低、VE/VC02增高等均是心衰预后不良的危急因素，在临床实践中不能孤立看待某一危急因素，应当全面综合的分析评估

（四）高患病风险因素存在心力衰竭基础疾病和诱发因素、呼吸困难的特征性表现、第三心音奔马律、X线肺水肿征象、超声心动图的证据以及BNP水平明显上升提示有心力衰竭高患病风险治疗后的心衰症状改善状况也是评价心衰存在的重要因素

（五）临床医生应留意心衰早期征兆美国指南中非常关注早期心衰征兆，认为早期心衰症状很难识别，易与其他功能紊乱相混淆但由于及早发觉心衰干脆影响疾病预后，在出现症状之前识别那些即将发生心衰症状的结构性心脏病患者成为临床医生面临的重大课题如何发觉早期心衰的征兆呢？器质性和结构性心脏病患者出现无缘由的严峻乏力、活动耐力显著降低和心率增加（1520次/分），均可〜能是心衰的早期预兆此类患者的症状和体征接着进展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、舒张早期奔马律（S3奔马律）、P2亢进、两肺底部细湿啰音等，提示患者心衰已发展至左心衰同时美国指南中还认为BNP可用于60岁以上、无症状人群的筛选，可作为早期探测心脏结构变更的重要指标总之，由于早期识别心衰对改善疾病的预后至关重要，所以应当引起临床医生的足够重视

三、心衰治疗进展与药物评价

（一）治疗流程急性心力衰竭患者均须进入抢救室、心衰单元或监护病房进行马上抢救，推断病情进入救治流程存在严峻呼吸困难，胸痛以及窘迫感，及早应用吗啡；存在肺淤血建议运用利尿剂及血管扩张剂治疗；血氧饱和度低于95%,吸氧并提高氧浓度，若仍不能订正建议运用无创呼吸机协助通气治疗；评价心律失常状况，依据心律失常状况（缓慢、快速、有否血液动力学障碍）选择起搏、抗心律失常的药物及电复律治疗在此重申，只有在有效的治疗心力衰竭的基础上，抗心律失常的药物才能达到良好的治疗效果，否则会导致病情加重，甚至是危急的若平均动脉压低于70mmHg,建议有创血液动力学监测（如PAC）以明确前负荷状态，指导补液及应用血管活性药物关于无创通气（NIV）,在每一位急性心源性肺水肿和高血压性心衰患者中应当尽早考虑，能够改善包括呼吸困难在内的临床症状，NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷有文献报道，与常规治疗组比较NIV可以明显降低气管插管率、急性心肌梗死发生率及病死率CPAP与BiPAP的效果相同，气管插管率和病死率无差别无创通气的适应症为严峻呼吸困难症状，Sa021t;90%o有创机械通气适应征为心衰所致的呼吸肌疲惫，血管扩张剂、CPAP、Bi PAP无效者二心衰的药物治疗及评价心衰属于急危重症，抢救胜利的关键是快速依据以上流程对患者做出正确的诊断和病情评估，并刚好赐予规范的药物治疗规范刚好的药物治疗仍是心衰胜利救治的关键下面结合最新指南介绍主要心衰药物的临床应用进展和评价

1、吗啡及其类似物的应用适用于严峻心衰早期阶段的治疗，特殊是伴有难受、烦躁担心及呼吸困难的患者在静脉通路建立后马上赐予吗啡3mg,必要时可重复给药一次吗啡可减轻急性心衰患者呼吸困难等症状，并可加强合并应用无创通气的效果但仅仅应用吗啡治疗心衰，其作用是有限的，必需同时联合其他药物治疗应留意监测呼吸常见不良反应为恶心，可能须要止吐治疗，并防止误吸，留意可能出现的低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞及二氧化碳潴留

2、血管扩张剂建议早期应用于左室收缩功能不全，如冠心病，高血压性心脏病所致的急性左心衰竭，假如血压正常但存在低灌注状态或有淤血体征且尿量削减，血管扩张剂应作为一线用药，目的在于开放外周循环并降低心脏前后负荷低血压及严峻瓣膜狭窄为禁忌症奈西利肽Nesritide是一种新型血管扩张剂，应用还没有得到普及它是重组人脑钠肽（BNP）,与内源BNP作用完全相同，对静脉、动脉和冠脉均有扩张作用，降低前、后负荷，增加心输出量，但无干脆正性肌力作用促进钠外排和抑制肾素-血管惊慌素-醛固酮系统和交感神经系统，改善血流淌力学效果优于硝酸甘油，且副作用更小，但可致低血压，该药对预后及肾功能的影响目前尚不明确在运用血管扩张剂时应当留意以下问题1）血管扩张剂禁用于心脏瓣膜狭窄的患者，以免加重肺淤血，导致心脏输出量的削减；2）硝酸酯类举荐用于冠心病心衰患者，硝普钠用于高血压性心衰以及心源性休克的患者；3）硝普钠的应用须要依据血压调整用药剂量，由小剂量起先渐渐增加至有效剂量，24小时持续应用，不得突然停药，突然停药会导致冠脉痉挛，引起心衰的突然加重甚至猝死

3、利尿剂有液体潴留症状的急性或急性失代偿性心力衰竭患者应赐予利尿剂治疗举荐用量依据个体差异以产生充分的利尿效应达到最佳的容量状态为目标，以缓解淤血的症状和体征（水肿、颈静脉压上升、呼吸困难）为最佳剂量留意不过度削减血管内容量，以不产生症状性低血压和肾功能进行性恶化为宜

4、血管惊慌素转换酶抑制剂对急性心衰患者的早期不举荐应用血管惊慌素转换酶抑制剂，避开静脉应用但ACE-I类对高危患者心衰急性期和AMI有肯定作用AHF救治时静脉应用血管扩张剂，心衰症状缓解后，起先小剂量应用ACEI,并渐渐调整用药剂量，以平稳有效地由静脉的血管扩张剂过度到最佳口服药物治疗用药过程中监测血压、电解质与肾功能ACE-I类药物应谨慎用于心排出量处于边缘状态的患者，因其可以削减肾小球滤过；与非留体类抗炎药联合用药或双侧肾动脉狭窄时，对ACE-I耐受性下降

5、醛固酮受体拮抗剂的运用适应证

①重度心衰NYHAIlTlV级患者，除了ACER-受体阻滞剂和利尿剂外，建议运用醛固酮受体拮抗剂以改善生存质量和降低死亡率

②心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰患者，建议除ACER-受体阻滞剂外运用醛固酮受体拮抗剂以削减死亡率和发病率

6、-受体阻滞剂有明显急性心力衰竭和肺底部啰音症状的患者，-受体阻滞剂应谨慎应用在存在心肌缺血和心动过速的患者中，可考虑静脉应用美托洛尔；在进展性急性心力衰竭稳定后的急性心肌梗死的患者，-受体阻滞剂应尽早应用；在慢性心力衰竭患者，-受体阻滞剂应在急性发作稳定后起先应用（通常在4天后）

7、ACE-I与ARB联用是可行的，适用于伴有肾功能不全、糖尿病或代谢综合征的心衰患者，但不适用于高血压患者

8、抗凝剂急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心衰都应抗凝治疗；急性心衰时运用一般肝素或低分子肝素（LMWH）的证据很少；大规模劝慰剂比照试验显示心衰患者皮下注射伊诺肝素40mg,并无临床改善，但削减静脉血栓形成留意肌酎清除低于30ml/min为运用LMWH的禁忌症，在运用LMWH时应严密监测抗Xa因子的水平

9、钙离子拮抗剂在急性心力衰竭患者的治疗中不举荐应用钙离子拮抗剂

10、正性肌力药

（1）适应症适用于四周循环血液灌注不足（低血压、肾功能不全），不论有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂，但效果不佳的患者潜在危急是增加了氧需求量和钙负荷，故此类药物应谨慎应用新的指南明确指出，长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不举荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗状况下病情仍不稳定的终末期心衰患者

（2）正性肌力药物的应用流程

（三）终末期心衰的非药物治疗对于等待心脏移植的难治性心衰患者应考虑接受机。