急性重症胰腺炎诊治进展

急性重症胰腺炎诊治进展急性重症胰腺炎诊治进展北京协和医院王春耀杜斌《中华急诊医学杂志》，2014,23

（10）1073-1075急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应，大约15%的患者进展为急性重症胰腺炎（SAP）,病死率可达13%[l]o既往探讨和临床阅历表明，重症医学的诊疗措施对于改善急性重症胰腺炎患者的预后至关重要2010年以来，随着重症医学基础探讨与临床实践的不断进步，一些新的临床指南相继出台，进一步规范了急性胰腺炎尤其是SAP的诊断、分级及治疗本文拟对此进行介绍

1.急性胰腺炎的诊断与分级随着SAP病理生理学及其预后影响因素探讨的不断深化，2012年召开的国际共识会议针对1992年亚特兰大分类标准进行了修订[2,3]o在急性胰腺炎的临床诊断方面（表1）,新标准基本持续了既往遵循的临床症状+酶学+影像学组合模式新的影像学技术（如核磁共振成像）的引进，丰富了急性胰腺炎的影像学诊断依据另外，新标准也留意到不同病因的急性胰腺炎在临床表现尤其是酶学变更方面的差异例如，酒精性胰腺炎患者胰淀粉酶和（或）脂肪酶的上升并不明显改良Marshall脏器衰竭评分评分脏器01234呼吸PaO2/FiO240030P400201300101200W101肾脏血清肌酎#〜〜（umol/L）134134^169170^31031T439439循环收缩压（mmHg）金9090,扩容有效90,扩容无效90,pH

7.390,pH

7.2三2分定义为该脏器衰竭，#存在基础肾功能不全的病人，尚无正式调整标准,血压为无升压药物维持表3中华医学会消化病学会的急性重症胰腺炎严峻程度分级标准急性胰腺炎的严峻程度分级轻度急性胰腺炎无脏器衰竭无局部或全身并发症Ranson评分3分APACHEII8分BISAP3分MCYSI4分中度急性胰腺炎急性期满意之一一过性脏器衰竭（48小时内复原）Ranson评分三3分APACHEH三8分BISAP叁3分MCYSI叁4分复原期须要干预的假性囊肿、胰瘦或胰周脓肿等重度急性胰腺炎持续脏器衰竭（48小时以上），可为单一脏器或多脏器七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思与1992年分类标准相比，新标准对胰腺炎严峻程度的分级有了较大变更，即引入了中度胰腺炎moderately severepancreatitis这一概念中度胰腺炎的定义为急性胰腺炎合并一过性持续时间48小时以内器官功能衰竭，或合并局部/系统并发症而无器官功能衰竭新标准采纳改良Marshall评分定义器官功能障碍或衰竭表2o与急性生理和慢性健康状况II评分acute physiologyand chronichealthevaluation,APACHE H相比,Marshall评分应用范围更广，可用于一般病房或急诊患者一项纳入163例急性胰腺炎患者的前瞻队列探讨对于亚特兰大新分类标准与预后的关系进行了分析［4］结果显示,轻、中和重症患者入住ICU比例

4.6%vs.

43.1%vs.

83.3%及平均ICU住院日

1.2vs.

3.5vs.

7.9日随病情严峻程度均显著增加另外，SAP患者病死率显著高于中度胰腺炎患者

38.9%vs.

1.7%由此可见，亚特兰大新分类标准的引入，目的在于强调早期器官功能障碍的可逆性，具有肯定的预后推断价值2013年，中华医学会消化病学分会发布了最新的急性胰腺炎诊治指南［5］与亚特兰大新标准相像，新指南也采纳了轻、中、重的分级体系但在分级标准中，新指南采纳了Ranson评分、APACHE IK急性胰腺炎严峻程度床边评分bedside indexfor severityin acute pancreatitis,BISAP修正CT严峻指数modified CTseverity index,MCTSI等评分系统表3,且在中度急性胰腺炎分级中，还详细区分了急性期生理指标和复原期局部并发症，较亚特兰大新分级更为详细然而，新指南的临床指导意义还有待进一步探讨证明

2.急性重症胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗主要包括病因治疗和支持治疗图1病因治疗往往涉及外科、介入科等专科处理，本文不再赘述SAP具有起病急，器官受累严峻，病情进展快速等特点早期支持治疗往往影响患者的临床预后近年来，有关液体复苏、抗生素治疗及持续肾脏替代治疗CRRT的新证据可能对SAP的临床治疗具有肯定的提示意义

2.1液体复苏治疗充分的液体复苏治疗能够改善胰腺微循环，削减胰腺组织坏死，是SAP早期治疗的关键［6］然而，近期前瞻队列探讨及前瞻随机比照探讨均显示，过量的液体复苏治疗可能增加感染风险，导致持续性器官功能衰竭和局部并发症，甚至增加住院病死率［7,8］o一方面，充分的液体复苏是保证有关器官和或组织灌注，改善器官功能的重要治疗措施；另一方面，液体负荷过多可能导致组织水肿，影响组织氧合及器官功能因此，在液体复苏治疗过程中如何权衡利弊，仍是SAP治疗的难题在SAP救治过程中，一旦患者组织灌注得以改善，即考虑适当削减液体入量，并接着监测组织灌注指标变更，可能是避开液体负荷过多的可行措施复苏液体种类的选择也存在争议既往观点认为，晶体液是SAP复苏的首选然而，近年来的探讨发觉，SAP早期联合应用人工胶体，能够削减复苏液体用量，更早实现容量负平衡，改善器官功能，缩短ICU住院日［9,10］o当然，在强调胶体液对于液体复苏治疗重要性的同时，须要警惕人工胶体特殊是羟乙基淀粉对肾脏及凝血系统可能造成的副作用［ll］o

2.2抗生素治疗与传统观点不同，2000年以后的大样本随机比照探讨并不支持SAP患者预防性应用抗生素［12,13］2013年中华医学会消化分会的急性胰腺炎指南中，对于非胆源性急性胰腺炎也不举荐预防性运用抗生素［5］oSAP患者的继发感染尤其是腹腔感染往往发生于病程后期（34周）°一些探讨提示，SAP患者可能是腹腔念珠菌感染的高危人群［14］；但是，更多探讨认为，腹腔引流液分别到念珠菌并不肯定提示存在感染，可能仅为念珠菌定植［15］,因此并不支持预防性或阅历性应用抗真菌药物有限的临床探讨提示，［15］

2.3持续肾脏替代治疗CRRT多种炎症因子介导的全身炎症反应参加了SAP的病理生理过程有鉴于此，中华医学会消化病学分会急性胰腺炎指南举荐SAP早期应用CRRT以清除炎症介质［5］然而，相关临床试验样本量较小，探讨质量较差，且极少以病死率为探讨终点［16］从机制上讲，CRRT清除炎症介质主要通过对流和或吸附基础探讨提示，炎症介质的对流清除率差异很大，受到滤器膜材料、不同炎症介质以及参数设置的影响更为重要的是，多项大样本随机比照试验证明，对于急性肾功能衰竭或感染性休克患者［17-20］,提高CRRT的对流清除率并不能降低病死率此外，尚无有关CRRT期间通过更换滤器增加吸附清除率的随机比照试验上述事实表明，目前尚缺乏充分证据支持CRRT清除炎症介质的作用能够影响患者包括SAP患者的临床预后由于腹膜炎症反应、麻痹性肠梗阻、大量复苏液体漏出等病理生理因素的影响，6085%的SAP患者可合并腹腔间隔室综合征ACS,病死率则高达5075%［21］o对于合并ACS的SAP患者，入院48小时内进行CRRT,可较早达到每日出入量负平衡的液体管理目标，显著降低腹内压和感染率，缩短住院时间［22］因此，对于液体负荷过多的SAP患者，尤其对于合并急性肾损伤的患者，早期应用CRRT可能通过更好的液体管理，改善生理指标和器官功能3小结近年来，随着新的试验证据不断涌现，临床诊断标准和临床指南也进行了相应的修订新标准依据器官衰竭持续时间及其他并发症状况，将急性胰腺炎分为轻度、中度和重症，以期更精确地推断临床预后止匕外，在充分液体复苏的基础下如何避开液体负荷过多，如何鉴别腹腔念珠菌感染的高危患者，以及恰当应用CRRT,尚须要进一步的临床探讨供应牢靠证据参考文献

1.Guo Q,Li A,Xia Q,et al.The roleof organfailure andinfectionin necrotizingpancreatitis:a prospectivestudy.Ann Surg2014;259:1201-

12072.Banks P,BollenT,Dervenis C,et al.Classification ofacute pancreatitis2012:revision of the Atlantaclassificationand definitionsby internationalconsensus.Gut2013;62:102-

1113.Markus L.Classifying anunpredictable disease:therevised Atlantaclassification ofacute pancreatitis.Gut2013;62:2-

34.Rupjyoti T,Abhik B,Bhavana R.Clinical utilityoftherevised Atlantaclassification ofacute pancreatitis ina prospectivecohort:Have allloose endsbeen tiedPancreatology2014;14:257-

2625.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组中国急性胰腺炎诊治指南2013年，上海中华消化杂志2013;33:217-

2226.Wu B.Editorial:Fluidresuscitation inacute pancreatitis:striking theright balance.AmJ Gastroenterol2011;106:1851-

18527.de-Madaria E,Soler-Sala G,Snchez-Pay J,et al.Influence offluid therapyon theprognosis ofacute pancreatitis:a prospectivecohort study.Am JGastroenterol2011;106;1843-

18508.Mao EQ,Fei J,Peng YB,et al.Rapid hemodilutionisassociated withincreased sepsisand mortalityamong patients withsevere acute pancreatitis.Chin MedJ Engl2010;123:1639-

16449.Du XJ,Hu WM,Xia Q,et al.Hydroxyethyl starchresuscitation reducestherisk ofintra-abdominal hypertensionin severe acute pancreatitis.Pancreas2011;40:1220-

122510.Zhao G,Zhang JG,Wu HS,et al.Effectsof differentresuscitation fluidon severe acutepancreatitis.WorldJ Gastroenterol2013;19:2044-

205211.Dellinger RP,Levy MM,RhodesA,et al.Surviving sepsiscampaign:international guidelinesformanagement ofsevere sepsisand septicshock:

2012.Crit CareMed2013;41:580-

63712.Isenmann R,Runzi M,Kron M,et al.Prophylacticantibiotic treatmentin patientswith predictedsevere acutepancreatitis:a placebo-controlled,double-blind trial.Gastroenterology2004;126:997-

100413.Dellinger EP,Tellado JM,SotoNE,et al.Early antibiotictreatment forsevereacutenecrotizingpancreatitis:a randomized,double-blind,placebo-controlled study.Ann Surg2007;245:674-

68314.Chakrabarti A,Rao P,Tarai Bet al.Candida inacutepancreatitis.Surg Today2007;37:207-

21115.Montravers P,Boudinet S,Houissa H.Candida andsevere acutepancreatitis:We wontbe fooledagain.Crit Care2013;17:

13716.WangSQ,Xu L,Feng XY,et al.Is continuousvenovenous hemofiltrationeffectiveagainst severeacutepancreatitisArt ifOrgans2013,37:615-

62217.The VA/NIH AcuteRenal FailureTrial Network.Intensity ofrenal supportin criticallyill patientswith acute kidneyinjury.N EnglJ Med2008;359:7-

2018.RENALReplacement TherapyStudy Investigators.Intensity of continuousrenal-replacement therapyin criticallyill patients.N EnglJ Med2009;361:1627-

163819.Zhang P,YangY,Lv R,et al.Effect ofthe intensityofcontinuousrenal replacementtherapyin patientswith sepsisand acutekidney injury:asingle-center randomizedclinical trial.NephrolDial Transplant2012;37:967-

97320.Joannes-Boyau0,Honore PM,PerezP,et al.High-volume versusstandard-volume haemofiltrationforseptic shockpatientswithacutekidneyinjury IVOIREstudy:amulticenter randomizedcontrolled trial.Intensive CareMed2013;39:1535-

154621.De WaeleJJ,Leppniemi AK.Intra-abdominal hypertensioninacutepancreatitis.World JSurg2009;33:1128-

113322.Guntars P,Haralds P,Kaspars Z,et al.Early continuousveno-venoushaemofiltration inthemanagement ofsevereacutepancreatitiscomplicated withintra-abdominal hypertension:retrospective reviewof10years experience.Ann IntensiveCare2012;2Suppl1:S21表12012年急性胰腺炎亚特兰大诊断及严峻程度分级标准急性胰腺炎的诊断标准2条以上下述标准1急性发作的持续性猛烈上腹痛，常放射至背部2血清脂肪酶或淀粉酶上升至正常上限3倍以上3增加CT或MRI或超声提示急性胰腺炎表现CT computedtomography,计算机断层扫描MRI magneticresonance imaging,核磁共振成像急性胰腺炎的严峻程度分级轻度急性胰腺炎无脏器衰竭无局部或全身并发症轻度重症急性胰腺炎一过性脏器衰竭48小时内复原局部或全身性并发症无持续脏器衰竭重症急性胰腺炎持续脏器衰竭48小时以上可为单一脏器或多脏器表2。