急性肾损伤的合理用药

急性肾损伤的合理用药急性肾损伤的合理用药

1.什么是急性肾损伤（Acute KidneyInjury,AKI）急性肾损伤，原名急性肾衰竭，是一种涉及多学科的临床常见危重病症，由多种病因导致不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异样，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标记物的异样

2.引起急性肾损伤的缘由有哪些？急性肾脏损伤是一种常见病，全部的急性肾脏损伤患者中约有30%的患者有基础肾脏疾病，

47.5%发病于脓毒症休克后，

34.3%发病于大手术后，

26.9%发病于心源性休克后，

25.6%继发于低血容量后，19%继发于药物性肾脏损伤

①药物因素探讨表明，药物是导致AKI的首位病因（占40%）,而在全部药物中，-内酰胺酶类、吠塞米及氨基糖首类药物位列前三；滥用药物是急性肾损伤的一大诱因，特殊是长期、大量或超量服用肾毒性药物，对肾脏方面的危害很大临床中，滥用药物，包括部分中药，最终演化成肾损伤，甚至慢性肾病晚期尿毒症的状况也较为常见

②手术相关因素是导致AKI的其次位病因，其中，心血管手术（多见于冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜手术）后发生AKI的比例最高，且死亡率较高临床上须特殊重视对比剂AKI,其定义为冠状动脉造影术或经皮冠状动脉介入治疗术后4872小时，血清肌酎上升

44.2mol/L〜医院内获得性急性肾损伤仍有较高的病死率，可高达50%o急性肾损伤后存活的患者多数肾功能可以复原正常，但5%的患者肾功能不能复原，须要维持性肾脏替代治疗，在老年患者中比例可达16%oIWJ另有约5%的患者肾功能虽然复原，但将渐渐发生慢性肾功能损害，表现为Scr虽复原至正常水平，但可出现持续性高血压，伴或不伴有蛋白尿，可能与肾小球代偿性肥大和继发性局灶节段性肾小球硬化有关影响疾病预后的因素包括原发病、基础健康状况、急性肾损伤的严峻程度、治疗时机以及并发症等老年患者、并发脓毒症、多器官功能障碍综合征以及心脏手术后发生的急性肾损伤死亡率高

10.急性肾损伤的预防

1、应避开滥用药物，特殊是杜绝滥用抗生素和解热镇痛药

2、老年人、高血压、糖尿病、心脏病、血管疾病、感染、手术和介入治疗后以及原有肾脏病者是急性肾损伤的高危人群，平常用药要当心，应留意预防各种感染

3、避开中毒，像鱼胆、毒蘑菇等中毒引起的急性肾损害患者也很常见

4、服药期间患者出现腰酸无力、小便异样（颜色变深、泡沫多且不消散、尿量明显削减或夜尿增多等）、四肢水肿和血压上升等症状，应刚好就医参考文献及书籍

1.王海燕主编.肾脏病学.第3版，北京人民卫生出版社出版，2008826-932七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任

（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、或较基线上升25%O

③慢性病患者慢性肾脏病CKD、心血管疾病CVD、高血压、贫血等是发生AKI的高危易感因素，而少尿和尿检异样是最常见的临床表现其他探讨也表明，危重症患者的AKI发病率、死亡率、须肾脏替代治疗率更高

3.急性肾损伤病理变更有哪些？

①肾前性急性肾损伤由于肾前性因素使有效循环血容量削减，肾血流灌注不足引起肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸取相对增加,使血尿素氮上升、尿量削减、尿比重增高、尿钠排泄削减

②肾性急性肾损伤肾血管疾病动脉内膜增厚、血管壁增厚和巨噬细胞浸润、纤维化以及血管腔不行逆性闭锁；肾脏微血管溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板削减性紫瘢，恶性高血压，高黏血症等；肾小球疾病伴有肾小球大量新月体形成的急进性肾小球肾炎和严峻塌陷性肾小球疾病；急性间质性肾炎常由各种药物过敏反应所致；缺血和中毒性急性肾小管坏死肾前性损伤因素持续存在不缓解，肾毒性药物等

③肾后性急性肾损伤见于各种缘由引起的急性尿路梗阻肾脏以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力上升，甚至出现肾盂积水因肾实质受压，致使肾脏功能急骤下降，又称为急性梗阻性肾病

4.急性肾损伤通常分哪几期？

①少尿期每日尿量少于400ml,此期一般持续12周，少数患者仅持续数小时，延长者可达3~4周〜少尿期长，则肾损害重，如超过1个月，提示有广泛的肾皮质坏死可能

②移行期患者度过少尿期后，尿量超过400ml/d即进入移行期这是肾功能起先好转的信号

③多尿期每日尿量达2500ml（可多达4000-6000ml/d）o随着尿量的接着增加，水肿消退，血压、血尿素和肌酎渐渐趋于正常，尿毒症及酸中毒症状随之消逝本期一般持续13周，可发生脱水、低血压、低钠和低钾血症,应留意〜监测和订正

④复原期肾功能完全复原需6个月至1年时间，少数患者肾功能不能完全复原，遗留永久性肾损害

5.急性肾损伤有哪些临床表现？

①尿量削减通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量400ml/d）或无尿（尿量100ml/d）无尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可见于严峻的肾前性或肾性急性肾损伤（如肾动脉堵塞、血管炎）但非少尿型急性肾损伤患者，尿量可正常甚至偏多

②氮质血症急性肾损伤时，摄入蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄而潴留在体内，可产生中毒症状，即尿毒症BUN每天上升

8.93mmol/L（25mg/dl）者，称为高分解代谢少尿型急性肾损伤患者通常有高分解代谢

③液体平衡紊乱由于盐和水排出削减致水、钠潴留，经常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症大量输液，特殊是输注低张液体，以及未限制水摄入，也是容量负荷过重、低钠血症的缘由患者可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作（因脑水肿所致）

④电解质紊乱

1、高钾血症是急性肾损伤最严峻的并发症之一，也是少尿期的首位死因

2、低钠血症主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症止匕外，恶心、呕吐等胃肠道失钠，以及对大剂量吠塞米治疗有反应的非少尿型患者也可出现失钠性低钠血症

3、高磷血症是急性肾损伤常见的并发症在高分解代谢或急性肾损伤伴大量细胞坏死者（如横纹肌溶解、溶血或肿瘤溶解），高磷血症可能更明显

4、低钙血症转移性磷酸钙盐沉积，可导致低血钙由于肾小球滤过率降低，导致磷潴留，骨组织对甲状旁腺激素反抗和活性维生素D3水平降低，低钙血症极易发生由于患者往往存在酸中毒，游离钙水平并不降低，患者可出现无症状性低钙血症但是，在横纹肌溶解、急性胰腺炎、酸中毒经碳酸氢钠订正后，患者可出现低钙血症的症状，表现为口周感觉异样、肌肉抽搐、癫痫发作、出现幻觉和昏睡等，心电图提示Q-T间期延长和非特异性T波变更

5、高镁血症急性肾损伤时经常出现高镁血症，可引起心律失常，ECG示P-R间期延长

6、低镁血症常见于顺伯、两性霉素B和氨基糖昔类抗生素所致的肾小管损伤，可能与髓襟升支粗段镁离子重吸取部位受损有关低镁血症常无症状，但有时可表现为神经肌肉痉挛、抽搐和癫痫发作，或持续性低血钾或低血钙

7、代谢性酸中毒正常蛋白质饮食可代谢产生非挥发性固定酸50〜100n）mol/d（主要是硫酸和磷酸），通过肾脏排泄而保持酸碱平衡急性肾损伤时，肾脏不能排出固定酸，是引发代谢性酸中毒的主要缘由临床表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH值、碳酸氢根和二氧化碳结合力降低，由于硫酸根和磷酸根潴留，常伴阴离子间隙上升

⑤消化系统常为急性肾损伤首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血，出血多由胃粘膜糜烂或应激性溃疡引起因为肾脏淀粉酶排出削减，血淀粉酶上升，一般不超过正常值的2倍@呼吸系统可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关急性肾损伤往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合征

⑦循环系统可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血压等

⑧神经系统可有昏睡、精神错乱、激烈、精神病等精神症状，以及肌阵挛、反射亢进、担心腿综合征，癫痫发作等

⑨血液系统可表现为贫血、白细胞上升、血小板功能缺陷和出血倾向

10.养分和代谢异样急性肾损伤患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解代谢加快，肌肉分解率增加，重者每天丢失肌肉1kg或1kg以上

11.感染是急性肾损伤患者常见和严峻并发症之一，多见于严峻外伤致高分解代谢型急性肾损伤，预防性应用抗生素不能削减发生率最常见的感染部位，依次为肺部、泌尿道、伤口和全身

6.急性肾损伤须要进行哪些化验检查

6.1血液

1.急性肾损伤患者可出现轻、中度贫血，部分和体液潴留、血液稀释有关；血尿素和肌酎可进行性上升，高分解代谢者上升速度较快，横纹肌溶解引起的肌酎上升较快；血钾浓度可上升

5.5mmol/L,部分正常，少数偏低；血PH常低于

7.35,碳酸氢根离子浓度多低于20mmol/L,甚至低于

13.5nnnol/L；血清钠浓度可正常或偏低；血钙可降低，血磷上升

2、血清学异样如自身抗体阳性抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗GBM抗体等，补体水平降低，常提示可能为急性感染后肾小球肾炎和狼疮性肾炎等肾实质性疾病

3、假如患者有感染，应行血培育，解除急性肾损伤伴发脓毒症

6.2尿液

1、尿常规尿液外观多呈浑浊，尿色深依据病情不同，尿蛋白定性可为阴性++++〜

2、尿沉渣检查可发觉肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞和晶体存在，有助于急性肾损伤的鉴别诊断，对区分肾前性、肾性和肾后性具有重要价值

3、尿液生化检查包括尿钠、钠滤过分数、肾衰指数、尿/血渗量、尿和血尿素氮或肌酎比值等，有助于肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别

6.3生物学标记急性肾损伤早期的生物学标记

1、尿酶谷胱甘肽-S-转移酶GST、-谷氨酰基转移酶-GT、碱性磷酸酶AKP、N-乙酰一D-氨基葡萄糖昔酶NAG等

2、尿低分子蛋白胱抑素C CysC、1-微球蛋白、2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白RBP

3、中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白NGAL

4、肾损伤分子TKIMT

5、Na+-H+交换子-

36、白细胞介素IL IL-

6、IL-

8、IL-18等

7、角质细胞衍生趋化因子KC及其同构体Gro-

8、核因子-B及其二聚体

9、其他如Cyr6K亚精胺/精胺-卜乙酰转移酶SSAT、丙二醛、胎球蛋白A

6.4影像学检查

1、肾脏超声检查鉴别有无尿路梗阻、推断肾脏大小；

2、腹部X线平片显示肾、输尿管和膀胱等部位的结石，以及超声难以发觉的小结石；

3、CT扫描评估尿道梗阻，确定梗阻部位，明确腹膜后感染组织或腹膜后恶性肿瘤；

4、肾血管造影怀疑肾动脉梗阻栓塞、血栓形成、动脉瘤时

6.5肾组织活检

1、可能存在缺血和肾毒性因素之外的肾性急性肾损伤

2、原有肾脏疾病的患者发生急性肾损伤

3、伴有系统性受累表现的患者，如伴有贫血、长期低热、淋巴结肿大等

4、临床表现不典型者，肾活检鉴别是贫血/中毒性急性肾小管坏死或急性间质性肾炎

5、临床诊断缺血或中毒性急性肾小管坏死，46周后肾功能不复〜原

6、肾移植后移植肾功能延迟复原，已解除外科并发症者

7..急性肾损伤的治疗AKI的治疗包括对症支持治疗和肾脏替代治疗足够补充液体对于肾前性和造影剂肾损伤防治作用已获确定某些药物的早期运用，可能对ATN产生确定的预防作用，如选择性多巴胺受体1激烈剂非诺多泮、自由基清除剂和抗氧化剂、己酮可可碱等，但未获得前瞻性随机比照探讨证明血液净化疗法是AKI治疗的一个重要组成部分，包括腹膜透析、间歇性肾脏替代治疗、连续性肾脏替代治疗由于PD价格较便宜，且不须要运用抗凝剂，所以在经济欠发达的国家和地区以及灾难性事务大量患者须要治疗时，PD仍是治疗AKI的一种常用方法

9..急性肾损伤的预后既使是稍微的急性肾损伤也可能影响患者的近期和远期预后。