急性脑损伤与保护治疗

急性脑损伤与爱护治疗急性脑损伤与爱护治疗复旦高校儿科医院王艺急性脑损伤是指由于缺血、缺氧、感染、创伤、出血、中毒等各种缘由引起的脑部损伤在ICU病房与神经科病房中，有文献报道约占住院病人的4075%o〜

一、引起急性脑损伤的病因

（一）颅内因素

1、感染脑炎，脑膜炎，脑脓肿

2、外伤脑震荡，脑挫伤，外伤性颅内出血，硬膜下出血，硬膜外出血

3、血管病变a.颅内出血（VitK缺乏，动静脉畸形，动脉瘤裂开）b.蛛网膜下腔出血c.脑梗塞（栓塞，脉管炎，疟疾）

4、肿瘤原发性，转移性

5、癫痫持续状态;惊厥与非惊厥状态

（二）系统性因素

1、代谢性脑病低血糖、低钠、酮症酸中毒、肝性脑病、尿毒症

2、缺血、缺氧HIE、休克、败血症、严峻的先心病、高血压脑病呼喊衰竭、肺性脑病等

3、中毒毒素、CO、重金属、药物（如安眠药、巴比妥、可卡因）

4、物理因素心脏骤停、体温过低、先心术后在ICU病房常见的病因导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要注意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任

（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、CNS感染脑病缺氧、缺血脑病，代谢性脑病、中毒性脑病癫痫持续状态外伤头颅或复合伤累及CNS

二、颅脑损伤的机制各种引起脑损伤的病因通过多个环节对颅脑及神经细胞造成损害，主要有

1、缺血/再灌注损伤

2、血糖的变更与酸中毒

3、NF-kB和细胞因子

4、花生四烯酸及其代谢产物

5、兴奋性氨基酸与细胞内钙

6、一氧化氮与一氧化氮合酶

7、氧自由基与铁依脂质过氧化作用

三、急性脑损伤的诊断与监护

1、急性脑损伤的诊断监护包括:颅内压监测意识状态变更的评估脑电活动监测心肺监护代谢异样的评估CNS协助诊断颅内压增高intracranialhypertension,ICH水平侧位状况下新生儿

0.78KPa

5.9mmHg/80mniH203岁

0.98KPa

7.35mmHg/100mmH203岁

1.96KPa

14.7mmHg/200mmH20颅腔容积代偿临界线5%脑疝形成ICP脑灌注压CPP二MAPICP脑水肿脑组织水分含量脑容积为引起ICP的最常见缘由分类见表1表1脑水肿的分类与特点类型病因主要部位水肿液成分细胞外液量BBB通透性细胞内水肿常见疾病血管源性血管通透性白质血浆为主一肿瘤创伤化脑等细胞性细胞代偿障碍钠泵、钙泵衰竭白质和灰质细胞内水钠钙——+脑缺氧、缺血化脑病脑间质性CSF吸取/堵塞脑室四周CSF-------脑积水良性ICH感染性BBB通透性白质和灰质水钠有血浆+各种颅内外感染缺血缺血性窒息/脑动脉堵塞全脑/病灶区细胞内水钠钾起先不起先不+窒息肺炎CO中毒低渗性血浆低渗状态白质和灰质细胞内水-------------------------------------------------------------------+水中毒抗利尿激素流体静力压动脉/静脉压白质细胞外水钠-/一/+高血压静脉压Reye Syn线粒体功能障碍白质和灰质细胞内水钠-------------------F ReyeSyn中毒性药物/食物白质和灰质水钠有血浆一/一/—/+药物/食物中毒局灶性局部BBB通透性白质为主水钠有血浆一/十脑外伤脑瘤表2小儿脑水肿与颅内高压的常见症状（1970-1988）临床表现85例（%）190例（%）52例（%）*呼吸节律不齐

90.

623.7100意识障碍

82.

050.

097.0惊厥

77.

071.

659.6*瞳孔变更

57.

936.

669.7呕吐

54.

163.

255.8*高血压（年龄2+lOOmmHg）

40.

463.

560.0*视乳头水肿

3.

039.

023.5头痛

7.

021.

67.7*前因隆起

39.

166.0不详甘露醇有效（4h）*为主要指征呼吸节律不齐惊厥（部分或全身性发作）加重缺氧代谢/呼吸性酸中毒低血压ICP氧耗（5倍）意识状态（Degree ofmental status）醒悟（awake）嗜睡（Lethargy）昏睡（stupor）昏迷（coma）Glasgow ComaScalescore瞳孔反应双侧皮层损害不影响瞳孔大小（excep安非他命瞳孔散大，鸦片、安眠药类瞳孔缩小）中脑受损瞳孔扩大桥脑受损针尖样瞳孔延髓病变不影响瞳孔其他表现肌张力变更颅缝分别，头围增大颅神经麻痹突发高热脑疝综合症昏迷、惊厥、RR不规则、BP、瞳孔变更、前卤隆起

三、急性脑损伤的协助检查颅内压的测定Table

3.Intracranial pressuremonitoringdevices forCNS regionmonitored andcomplicationsDevice TypeArea MonitoredInfection RiskIncidentVentriculostomy Ventricles+++65-72%Fiberoptic-tipped Intraparenchymalcatheter Braintissue,ventricucles,or anyother areaRare48-65%Subdural boltSubduralspace+5-24%Subdural/epidural catheterSubdural/epidural space+10-15%External devicesFontanelleNo infectionRare血及脑脊液的试验检测CSF常规、生化（及病原检测）细胞因子IL-1,6,8,10；TNF-；TGF-；兴奋性氨基酸（谷aa,天门冬aa）及花生四烯酸代谢产物细胞内离子的测定神经细胞相关性的酶学检测NSE,CK-BB,S-100电解质，血糖，血气分析，肝肾功能，血渗透压其他ANP,GFAP,乳酸/肌昔比值，线粒体DNA电生理检查Table

4.Use ofelectroencephalography andsensory-evoked potentialmonitoryin acutebrain damageEEG SSEPABR VEPCNSStructures assessedCerebral cortexPeripheral nervespinal cordbrainstem sensorycortex Brainstem Retinavisual cortexUseDepth ofcoma seizuredetectionbrain deathCerebral ischemiaincreased ICP masslesions Brainsteem injuryuncalherniationdeep comaincreasedICP opticnerve injuryProblems Scalpinjuriesmetabolic disordersaffected bydrugsPeripheral nerveandspinal cordinjury Externalauditory injuriesOcular injury放射及影像学检测CT脑水肿，颅内出血，钙化，脑梗塞MRI/MRA/DWI SPECTTCD头颅B超良性颅内压增高症Benign intracranialhypertension,pseudotumor crebri缘由☆颅内静静窦回流障碍中耳炎

24.3%,非特异性感染

13.9%,稍微脑损伤

4.4%,激素撤除

1.2%☆VitA缺乏/摄入过量，VitD中毒☆药物氯四环素，四环素，庆大霉素，新诺明，氧氟沙星，环丙沙星☆内分泌代谢失调肥胖的青春前期女孩，皮质激素功能不足，雌激素水平增加，甲状旁腺功能不足☆其他严峻的缺铁性贫血，半乳糖血症，幼儿急疹，充血性心力衰竭鉴别要点#2/3在4—10岁4m

14.5〜#无神经系统定位体征#CSF压力，但常规、生化正常#CT/MRI-#眼底检查与视力检查治疗派病因治疗派脱水剂派激素派Diamox X脑室外引流X手术反复腰穿放液已不主见

四、急性脑损伤的爱护治疗一般治疗，维持生命体征，保证能量供应治疗原发病降低ICP一线药物甘露醇甘油速尿地塞米松白蛋白亚低温用法

0.5-lg/kg.iv

0.5-lg/kg.ivgtt

0.5-lmg/kg.Iv

0.5-lmg/kg.iv3次

0.4g/kgiv.35-370C间隔t3-4h4h4-6h/2-6次/d6h1-2次/d持续12h起先作用t5-102-512-24h数分钟Ih持续t3-6h lOh4-8h3~5d〜数小时低温期ICP反跳+—/———-对CSF影响---------------------对脑血管扩张/血粘度血粘度——扩张/血粘度血管收缩对CSF生成？40-70%作用优点快而强较快快，无反跳持续t长快，无反跳快，无反跳副作用/缺点反跳心衰水电解质紊乱颅内出血恶心，呕吐水电解质紊乱消化道出血免疫力降低作用缓慢少心律不齐肺部感染需监护其他药物*强心贰类药物CSF生成*三羟甲基氨基甲烷THAM乳酸性酸中毒*二甲亚碉DMSO抗脑水肿、利尿、改善脑微循环、脑血流量、一血小板粘附、稳定细胞膜、清除自由基*川弓嗪过度通气疗法PC02二3035mmhg〜液体疗法边脱边补，量出为入，刚好纠酸，维持正常血糖限制惊厥发作神经爱护剂与养分治疗超氧化物歧化酶自由基生成纳络酮阻断-内啡肽的作用，改善灌注压Vit E、C抗氧化、自由基生成尼莫地平颅脑外伤后的血管痉挛脑活素脑代谢激活剂，促进神经原合成，抗缺氧实力活性Vit B12加速神经细胞修复胞二磷胆碱促进醒悟抗自由基损害，降低血管阻力ATP,COA,VitBl、B

2、B6三七总皂贰、复方丹参降低脑代谢亚冬眠疗法，苯巴比妥疗法，硫喷妥钠全麻心肺管理三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用二是服务不深化不主动工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务三是工作执行力不强日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟四是工作创新力不高有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作五是深化基层调查探讨不够工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，发觉深层次问题少比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么在基层帮扶工作上，有时只注意出谋划策，抓落实、抓详细的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够六是主观能动性发挥不够自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好,。