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急性冠脉综合征病人的麻醉急性冠脉综合征病人的麻醉处理刘怀琼关键词急性冠脉综合征（ACS）抗栓治疗-阻滞剂围术期血管重建（revascularization）急性冠脉综合征（ACS）的含义是是由局部的粥样斑块裂开，引起血液高凝产生血栓形成以及冠脉部分或完全闭塞依据缺血性胸痛病人的EKG特点和心肌特异生化标记物变更，区分为三种状况不稳定型心绞痛和心肌梗死有或无ST段上升是围术期致病和死亡的一般的缘由2005年分析美国成人中5个死者就有一个是冠心病2009年在美国约有1680万人发病这样高的发病率，每个麻醉医生无疑都会遇到ACS病人，此时应知道如何相识和处理
一、ACS的鉴别不稳定型心绞痛是指心肌细胞没有坏死，心肌酶谱阴性时，心肌缺血时间增加或者严峻性加重当心肌坏死的依据表现为血肌酸磷酸激酶心肌带（CK-MB）或肌钙蛋白浓度阳性，而不伴有ST段上升，不稳定型心绞痛发展成为无ST段上升型心肌梗死（NSTEMI）,比生化指标阴性的不稳定型心绞痛的结局要差假如心电图上邻近两个导联的ST段上升至少1mm,就已经发生ST段上升型心肌梗死（STEMI）,在不同程度的ACS中结局更加其它血小板功能抑制剂如ADP-受体拮抗剂在削减围术期的危急也有重要作用维持正常体温证明也可削减心脏危急，低温治疗则是例外近来初步探讨指出围术期强化胰岛素治疗，可降低心脏风险，但还需更多的补充探讨缺血预处理用挥发性麻醉剂也有作用围术期阶段-阻滞剂对高危病人，能削减围术期心肌梗死的危急但是10特殊功能储备差的病人，支配中等或高1213o仍要留意，因为手术当天赐予大剂量的阻滞剂，除了能削减心肌梗死外，会增加各种缘由的死亡率和卒中率而在处理术中冠状动脉疾病病人和血流淌力学关系中，应细致驾驭阻滞剂的用量司他丁类药物通过它们的所谓对斑块稳定和缓解炎症，以及它们更出名的对循环中低密度脂蛋白作用的亲多组织作用pleiotropic effects,在围术期心脏意外中可能有作用长效司他丁例如氟伐他丁延长释放的生物作用至少达96h是一种喜爱用的术前药，能更好的持续它的抗炎作用到术后阶段16司他丁类治疗应持续到术后，因为大量证明假如紧急停药增加炎症标记物和氧化应激反应，也伴有增加心脏意外风险高危病人，围术期用长效司他丁类是平安而有效的用阿司匹林抗血小板治疗必需与外科医生和心内科医生细致探讨，但是一般对高危病人可持续至围术期况例如Jehovah sWetness病人，术中失血会带来灾难性后果的高度危急建议用ADP-受体拮抗剂氯毗格雷有点特异质，但一般讲会明显增加出血的危急虽然ACC/AHA建议选择性冠脉搭桥术CABG前5至7天停药，事实上医生是依靠停用抗血小板药的危急来个别评估PCI时进行放置支架，须要抗血小板治疗就特殊重要当冠脉内放置支架时由于和只作动脉重建术比较，削减了靶血管再狭窄的发生率，可以改善PCI的结局，但是将异物放入冠状动脉内，成了血栓形成的核心2003年美国推出药洗支架drug-eluting stents获得胜利，和裸金属支架比较进一步削减再狭窄的发生率然而因为它延误了内皮细胞化，药洗支架也延长时间周期，动脉血栓形成可能发生因为动脉血栓形成主要是一种血小板驱动现象，靶向抗血小板治疗方案成为冠脉内放支架病人的主要治疗依靠，以及用阿司匹林和ADP受体拮抗剂作为双重抗血小板治疗，建议对裸金属支架最少是用30天，对药洗支架则需1年围术期关于调整抗血小板治疗的任何确定，必需细致考虑术中出血和支架血栓形成的相关危急，必需与外科医生和心内科医生商谈这种状况下考虑的重要因素包括病史，支架类型，支架植入时间，手术类型，在围术期阶段刚好的PCI成为必需的可行性处于支架血栓形成危急中的病人，劝说最好在当地支配手术，当必需时可以紧急选择PCIo抗血小板治疗也会影响病人是选择用区域阻滞或神经轴阻滞麻醉方法阿司匹林和NSAIDA一般不考虑为区域麻醉的禁忌症，神经轴阻滞中氯毗格雷可疑会增加脊椎血肿的危急医生起先应考虑这种可能性，他们自己处理一个须要紧急PCI的围术期病人，却已经放入了一根硬膜外或区域麻醉的导管，进一步使麻醉的问题困难化较新的抗血小板ADP受体拮抗剂，如地卡格雷（ticagrelor）（cangrelor）色首先它们的抑制作用更完全，起效更快对麻醉医生而言更重要的是完全
（14）长期阻滞剂治疗病人应持续至围术期，（12,15）
（12）对削减围术期心脏意外特殊是
（15）例外是颅内和前列腺手术
（15）,以及其他情
（15）当考虑病人在经皮冠脉介入
（17）
（18）和肯格雷
（19）已用于ACS病人，和氯叱格雷比较有些更优越的药理上特可逆性的，在了解冠脉解剖和已放支架的非心脏手术病人之前，用这种药更具吸引力近来二篇试验报告在进行PCI病人中比较氯口比格雷和肯格雷,初步结果不能说明肯格雷优于氯毗格雷成的后果削减用，麻醉医生的作用是作为围术期止血的处理者，重要性渐增加，特殊是对ACS的高危病人近来证明持续输注和间断注射胰岛素比较，能削减血管外科病人全部缘由的死亡率，心力衰竭和心肌梗死的发生率他们登记了200多病例，证明
11.4%病人须要治疗造成危急和灾难性致病率源于低血糖，围术期持续输入胰岛素须要有学问和机警的麻醉团队来完成输入胰岛素将影响病人支配非血管手术，心脏危急较低而低血糖的危急是一样的，仍无法说明高危心脏意外的病人采纳吸入挥发性麻醉剂是有益的，推想是继发于缺血预处理作用，一种后处理作用，也是对高危心肌凋亡的作用几篇对人类的探讨在冠脉搭桥手术病人中，证明这些吸入麻醉剂在和异丙酚或者平衡鸦片类方法比较中，有更多优点床资料仅限于冠脉手术病人Cromheecke等证明当术中用吸入麻醉药和全静脉麻醉方法比较，主动脉瓣手术中可爱护心脏功能和改善心脏生化标记物是这些发觉和Landoni等的结论不相符他们认为用地氟酸替代异丙酸在二尖瓣手术中没有什么优越是否建议在心脏手术室或非心脏手术用吸入麻醉剂作心脏爱护还未见有劝服力的证明
（三）ACS病人的术中处理术中病人发生了ACS的临床表现须要在麻醉医生和外科医生之间亲密商讨实行每一措施都是为了削减病人对血流淌力的严峻干扰，随时考虑如有可能手术时间缩短或者放弃麻醉医生和外科医生应知道在围术期阶段以外对ACS的治疗，尽可能依据那些指南治疗病人例如，病人术前曾放置支架，术中出现血流淌力不稳定和明显的ST-段上升，和急性支架血栓形成有关，如可能应支配紧急血管重建术术中ACS病人，和手术室外一样，麻醉医生应当最大的维持心肌氧合，削减心脏作功，维持血液动力学稳定，治疗心律失常以及一旦手术出血危急削减时即用阿司匹林等治疗心源性休克的定义是在上升充盈压的背景下低血压对输液无反应，低心排血量，组织低灌注等体征因为心源性休克的病人不能快速用药物支持订正，建议放入IABP（假定主动脉瓣没有明显不能胜任）一旦放入了IABP,它在血管重建或放入更永久性心室协助器之前，能保留作为救命桥梁
四、将来探讨的曙光围术期ACS治疗中很多课题仍未解决某些大的问题近来正在探讨，包括
（1）确认阻滞剂固有的适应群体，剂量，时间和类型是有益的2更好19,20,但是用肯格雷的病人继发性支架血栓形20将来几年更新的可逆的血小板功能和凝血抑制的药物就可应21o虽然探讨是非盲性和单个中心，15大多数关于挥发性麻醉剂有用的心肌爱护作用的临22,但23O的描述围术期间司他丁类的作用3还要探究对斑块稳定，心肌爱护以及未确定的术前治疗和限制凝血的模式4心脏爱护的麻醉策略的发展和鉴定5麻醉医生通过方案设计以验明可缓解的危急因素，和将其纳于合适的初步处理，使之能长期常规的处理手术病人
五、总结上述对ACS的回顾证明为什么ACS病人被认为对麻醉太危急麻醉诱导和手术会将病人带入一种环境易于发生低氧血症，低血压，高血压，血红蛋白下降，无规律的电解质异样，增加炎症，急性应激反应和需避开抗凝不可思议一个病人会比ACS病人更严峻，能够适应于这样一种麻醉和手术环境参考文献23篇
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二、ACS的诊断、病理生理和治疗
（一）诊断诊断ACS中心绞痛恶化的临床历史是重要的除出汗、恶心、呼吸困难和疲乏之外，还主诉胸、颗、肩或上腹部不适要记住有一半的心肌梗死病人是没有临床症状的验结果的状况下，必需获得完善临床病史，全部被怀疑为ACS的病人，应接受心电图以及测定血肌钙蛋白浓度，以确定诊断和危急程度分级怀疑ACS也会发觉非诊断性心电图和阴性生化指标，诱发缺血的应力试验仍可导致不稳定心绞痛的诊断心电图，超声心动图的说明，和血流淌力学变更还是简单的肺动脉导管所见充盈压和心排血量变更趋向，作出刚好诊断也很关键
（二）病理生理心绞痛与非心源性胸痛相反，是心脏缺血的表现，发生在心肌组织的氧供对氧需不足的时候心绞痛的氧供需不相协作有很多病因，包括由于贫血，低氧,动脉栓塞意外，微血管损伤或低灌注压等损害了心肌氧供，以及由于心动过速，心肌肥厚和增加室壁应力而增加心肌氧的需求平常急性心肌梗死几乎常是冠状动脉血栓形成的结果这样的血栓形成最常见是急性斑块裂开的结果，虽然表现有性the firstreversible oralP2Y12receptor antagonist,withclopidogrel inpatientswithacutecoronarysyndromes:rationale,design,and baselinecharacteristics ofthe plateletinhibition andpatientoutcomesPLATO trial.Am HeartJ2009;1574:599-
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1、2）
（3）因此诊断ACS时，在相识危急因素，体格检查和确定的实
（3）与醒悟病人相反，刚好诊断全麻病人的ACS就更难，但是依靠
（4）
（5）值得留意的是这种斑块一般位于动脉狭窄不到75%的部位，这就是慢性稳定性心绞痛和保存收缩功能病人中血管重建的理由，证明可以降低后续的心肌梗死，或死于冠状动脉疾病的危急为了解这一探讨结果，必需记住血管重建一般指向最严峻的冠脉狭窄区域，治疗这些病灶时可削减心绞痛的症状，但是不行能削减轻度狭窄区域内的斑块裂开斑块侵蚀与急性斑块裂开相反，也是一种一般的病理生理现象，导致冠脉堵塞，特殊是年轻病人它发生在冠状动脉区，血栓干脆接触到冠状血管内膜，此处的内皮细胞层已被破坏形态学上在吸烟者和年轻女性中供应冠脉血栓形成是特殊一般的，并且使内皮细胞功能不全对ACS的重要性显示出来最终，血栓形成部位的钙化结节是急性冠脉堵塞的第三种最一般的形态学在冠状动脉斑块发生和发展基础上的病理生理明显是变更多端的，但是常见的危急因素首先是由Framinghani心脏探讨中心和以后很多探讨所确定和修改，包括年龄，糖尿病，吸烟，家族史，高血压和总胆固醇与LDL浓度高敏感的C-反应蛋白hs-crp的浓度上升是炎症反应的全身指标，也伴随危急性增加为改善上述可缓和的危急因素，证明治疗也能削减ACS的危急三治疗为了有效治疗需手术的ACS病人，麻醉医师作治疗支配时需记住心肌缺血的数种病因维持足够的动脉氧合，冠脉灌注压，血红蛋白浓度，以及削减心肌氧耗，在心肌缺血时常很重要特殊在临床证明一个特殊因素比其它因素更突出是首要的，可防止不稳定心绞痛病人发展成心肌梗死此外若梗死已经发生，合适的治疗能限制围术期以及慢性病人梗死组织的大小和血流淌力学损害假如麻醉医师为了理解ACS围术期处理背后的基本原理，了解手术室外处理的标准是很重要的全面了解心血管科医师处理ACS的方法，麻醉医师在围术期也就能很好的驾驭同类问题最佳治疗ACS病人仍是接着探讨的问题，一般是按发生ACS的类型分层次大多数的ACS都是动脉栓塞的本质，有一种普遍的看法认为手术室外的ACS病人，应当接受抗血小板和抗凝治疗抗血小板治疗一般用阿司匹林，如有禁忌征则用ADP受体拮抗剂，比如氯口比格雷抗栓治疗包括肝素，低分子量肝素，或者用干脆的凝血酶抑制物在各种ACS中除非是禁忌的，持续监测心律失常，以及用氧、硝酸甘油、镇痛药治疗当用-阻滞剂治疗时，对长期心肌梗死后要考虑一个治疗标准，近来的证据着重在ACS病人须要紧急静脉注射-阻滞剂，因为它会恶化心源性休克司他汀类（statin）治疗削减胆固醇和高敏感性C-反应蛋白，证明初步可有效的预防严峻的冠脉意外脏意外系统也形成了长期治疗的主题，不过在麻醉医师手中作用不大STEMI病人，紧急复原再灌注以减当心肌坏死的范围是治疗要点支配初步经皮冠脉介入治疗（PCI）,取决于时机和精湛的介入技术，是STEMI中被推
（6）
（7）,以及削减病人发生ACS后死亡危急和严峻的心
（8）除了停止吸烟和变更危急因素之外，抑制肾素-血管惊慌素-醛固酮荐的再灌注模式大量依据证明在这些病人快速起先PCI比溶栓疗法能改善结局不过在不行做PCI的地方，溶栓治疗仍可用于STEMI病人急性期放入主动脉内球囊泵可以救命，直至进行血管重建与STEMI相反，不稳定心绞痛或NSTEMI的病人一般不能作急症再灌注治疗ACS病人没有STEMI,现在一样观点赞成将病人分为低危组和高危组，建议各自用药物治疗和早期侵入血管重建治疗对需急症手术的病人要做PCI治疗会更困难，血管重建后特殊是置入药洗支架之后，须要紧急抗凝和长久的双重抗血小板治疗依据美国心脏学学院/美国心脏学协会ACC/AHA的指针，建议平常早期侵入治疗方案的条件包括
1、虽用较强药物治疗在静止或稍微活动时有反复心绞痛或缺血
2、上升的心肌生物指标，肌钙蛋白TTnT或肌钙蛋白抑制亚单位Tnlo
3、新的或也许是新的ST-段下降
4、心衰的症状和体征
5、新的或加重的二尖瓣返流
6、从非侵入试验中有高危发觉
7、血流淌力学不稳定
8、确认室性心动过速
9、6个月内PCIo
10、从前的冠状动脉搭桥术
11、高危计分
12、左室功能降低（射血功能40%）这些指征都不行以支配病人手术就围术期的状况而言，脱离ACC/AHA指南，更清晰高危的不稳定型心绞痛或NSTEMI病人，应当在非急症非心脏手术前进行血管重建处理近来一篇综合分析提出上述指征特殊适合于妇女有作者比较了男性和女性心脏生物指标上升者，发觉ACS病人的死亡率、心肌梗死或再住院等削减，脱明介入治疗的优越性很明显不过病人肌钙蛋白不上升，男性用介入治疗仍有削减危急的倾向，而妇女则表明没有任何优点征进行保守治疗可能降低风险是特殊有利的
三、围术期的ACS
（一）流行病学依据1977年Goldman等制订的九项独立的心脏危急因素包括
（1）存在第3心音或颈静脉怒张；
（2）近期的心肌梗死;
（3）频发的室性早搏；
（4）房性早搏或非窦性节律；
（5）年龄超过70岁；
（6）腹内、胸内或主动脉手术；
（7）主动脉瓣狭窄；
（8）急症手术；
（9）全身状况差过去很多年又有了其它的危急评估系统Lee等1999年修订ACC/AHA指征后成为修订心脏危急指数，收集50岁以上病人进行非急症非心脏手术者
（9）（ll）o相应地妇女按ACC/AHA指指数包含下述6项高危手术；缺血性心脏病史；充血性心力衰竭历史；脑血管病历史；术前用胰岛素治疗；术前血清肌酎
2.0mg/Lo这种危急指数证明危急因素数与围术期心脏危急百分率是一样的，0危急因素为
0.4%,1-2为
0.9%,3为7%,3以上为9%Lee等探讨证明在2至3心脏危急因素之间发生危急增加最大（几乎是8倍），ACC/AHA也是按此来区分病人危手术，依据他们是否无危急因素，1至2危急因素或3以上危急因素共分成三组几乎在每个麻醉医生的经验中，既然在手术台上ACS将必定发生，为了削减围术期ACS的危急和冲击，可以采纳几种围术期的处理模式四.围术期危急的缓解
（一）术前的血管重建术削减危急的第一个方法是推迟手术，直到完成药物治疗或有创血管重建，使之相宜手术任何近期或活动性心肌梗塞，失代偿充血性心力衰竭，未限制的心律失常，或者严峻瓣膜损伤等病人，将他们归类为一种紧急心脏状态，应进行努力以使他们达到最佳心脏状况（包括药物治疗,以及可能的心脏手术或经皮血管重建术），然后才进行一些非急诊非心脏的手术此外，病人曾接受冠脉内支架者手术应延期，直至他们完成建议的最低双倍抗血小板疗程对裸支架间隔至少是30至45天，对药洗支架需等待1年除去上述病人外，术前冠状动脉血管重建和有创性试验评估，一般不能表明病人是稳定的冠状动脉疾病，除非是这种方法和病人的手术状况无关为了理解术前血管重建术没有什么优越性，很重要的是记住在ACS病人中急性斑块裂开的重要作用当严峻心绞痛病人从开放严峻狭窄的病灶中获益时，即心绞痛的主要缘由，而稳定型冠心病病人更可能发生围术期ACS,由于急性斑块裂开而不是继发于离散的狭窄病灶的需求性缺血如上指出急性斑块裂开一般发生在没有严峻狭窄的部位，不稳定的斑块存在于冠脉造影表现正常的病人冠脉腔内因此对稳定的冠脉病病人，主动治疗不仅集中在有创的血管重建，而且应稳定脆弱的斑块，以及削减对这些斑块的手术压力例外是高度左主冠状动脉狭窄病人，在手术室血流淌力的不稳定，会带来缺血诱发的心肌损害的高度危急总之，非心脏手术前冠脉血管重建术一般仅适应于不稳定型的病人，以及特殊是有左主冠状动脉病灶的病人
（二）围术期药物处理为了围术期药物处理，有很多治疗方式可缓解手术时心脏的危急某些病人用阻滞剂和他汀类药物可缓解心脏危急对大多数非心脏手术阿司匹林一般在围术期持续运用。
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