急性心梗合并复合并发症 Microsoft Word 文档

急性心梗合并复合并发症Microsoft Word文档症急性心肌梗塞并发复合性并发症胜利1例关键词PCI急性心肌梗塞并发症PCI（经皮冠状动脉介入治疗）典型病例患者，男，68岁，当地农夫2013年2月19日因突发胸骨后压痛2小时入院，入院时一般状况尚可，生命体征稳定，心电图n、III、avF导联ST段抬高超显,心肌酶明显增高（CK3219U、CKMB543U）,血尿常规正常，血小板263109/Lo诊断冠心病急性下壁心肌梗塞马上按急性心梗处理，给吸氧、建立静脉通道、卧床休息，静脉注入一般肝素5000Uo经动员，家属及病人同意接受急诊PCI治疗，按常规给术前打算及口服负荷量氯毗格雷600mg,阿斯匹林300mgo冠脉造影发觉左主干狭窄40%,前降支、回旋支均有充满性中度狭窄、纤曲和硬化，但血流尚好右冠近段闭塞造影中病人出现心动过缓，心率40次/分左右，血压下降至60mmHg,并出现躁动、恶心、呕吐，呼吸变浅慢、暂停，神志模糊，透视显示心跳无力马上按迷走神经返射处理，马上给胸外挤压、人工呼吸、加大吸氧、静注阿托品、多巴胺、肾上腺素后血压回升、心率加快，出现窦知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够细致存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析细致反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、细致对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要注意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要细致探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任

（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、性心动过速，交替间断出现室速室颤，先后给电复律和电除颤4次有效，静注胺碘酮等，但仍有短暂室速反复发作，考虑有交感风暴，加用艾斯洛尔30mg静注两次，其后给维持量

0.05mg/kg/min,经约半小时抢救病情渐渐好转，复查冠脉造影显示右冠血流复原，但近段仍有重度狭窄，考虑到病情严峻，确定中止手术，不放支架，待病情稳定后择期再支架治疗回病房后接着用肝素、替罗非斑抗凝治疗，多巴胺维持血压术后第3天出现输液处出血、瘀斑，复查血小板9109/LC100-300109,考虑肝素诱导的血小板削减症，马上停用肝素及阿斯匹林氯叱格雷片，改用华法令

2.5mg,每日一次，给地塞米松10哨/日，连续3天，一周后血小板复原正常术后第5天出现胸疼、发憋，伴有大汗、四肢发凉，血压下降到70/50mmHg,心电图下壁导联ST段再度抬高，考虑右冠再闭，马上给尿激酶120万单位静脉溶栓，同时加大多巴胺用量25g/kg/min,以上升血压，病情再度趋向稳定，复心电图ST段渐渐恢，复查心肌酶轻度增高入院后半月复查心肌酶基本正常，血压也比较稳定，起先渐渐减多巴胺，但减至16g/kg/nin时又出现血压下降，面色苍白，出汗等症状，考虑为多巴胺依靠［1］,其初认为是减量过快所致，后来以最慢的速度减量仍反复出现血压下降，不得再提高多巴胺用量，以维持血压，并给中药参附注射液［2］静滴，据说可帮助撤除多巴依靠，但本例并未奏效经细致分析为何多巴胺减不下来，其缘由不仅是多巴受依靠，可能与右冠脉严峻狭窄，右心血流灌注不足，心功能不全有关，加之左冠脉狭窄而不能代偿右室缺血，所以，要想减多巴受必需先解除右冠脉狭窄，复原正常血流的前提下才能有效地撤除多巴胺故此接着用多巴胺维持血压，待择期PCI解决了右冠狭窄后再减多巴胺住院20天时家属对治疗失去信念，要求出院，经耐性说明，多次思想勾通，家属最终情愿协作治疗，同意再次PCI手术住院第35天，病人一般状况稳定，再次进行冠脉造影发觉右冠近段狭窄98%,中段狭窄80%,狭窄远段血流缓慢，左冠与前一样选用带侧孔的指引导管到位后，进入宝马导丝，顺当通过病变处，再用

2.020inm球囊预扩后，血流明显增加，在右冠近中段植入2枚国产乐普支架

2.5mm24mm,

2.75nlm15nlln,并给高压球囊后扩，手术顺当，平安回病房，但术后第2天再次出现皮肤瘀斑，穿剌部位出血，复查血小板

4.5109/L,仍考虑为肝素诱导的血小板削减症，停用肝素，按上次方法处理，3天后血小板渐渐复原正常术后第2天血压较前明显增高，起先逐减多巴胺，未再发生血压骤降等不适反应，5天后多巴胺完全撤除，起先康复煨炼，住院40天出院，出院后1个月回访，一般状况良好，生活自理，能做较轻的家务事探讨急诊PCI术中再灌注损伤出现并发症是常见表现，本例出现诸多复合多种并发症尚不多见，在整个治疗过程中因病情困难多变给医生和家属带来极大的诊断困难和思想压力下面就有关问题进行简要的I.急诊PCI时出现并发症时还要不要接着进行支架干预本例发病时间等均符合急诊PCI适应证，但在术中因出现并发症而未进行支架干预，这是因为植入后会发生更多的并发症，担忧造成医疗纠纷，处于这种保守想法才未进行支架植入，假如当时接着进行支架干预，或许就没有后来诸多的并发症了，我们后来的类似病例实践中实行主动的支架治疗，预后良好，并未发生诸多并发症我们认为急诊PCI时出现并发症经处理稳定时应当接着进行支架干预本例造影时发觉梗塞冠脉再通也给不放支架增加佐证，以为血流已开通就会稳定病情的，其实是术前和术中用了大剂量肝素及造影时造影剂的冲击作用使斑块处急性血栓短暂性地被溶开或冲散了，但块处血管内膜损伤和袒露仍未修复，一旦时机成熟还会形成新的血栓，再次堵塞血管，发生再次急性心梗，本例回病房后的确又发生再次血栓，心电图出现明显的ST抬高，只是马上赐予尿激酶溶栓才未造成严峻心肌损伤

2.多巴胺依靠在临床上也是常见的并发症之一，一般缓慢减量都能撤下来，只是有个体差异，有的可减快一些，有的则较慢，临床上可依据每个人对多巴胺依靠程度不同摸索合适的下减速度，以维持相适应血压为准本例多巴胺减不下来实质是右冠严峻狭窄，心肌严峻灌流不足导致心功能不全或心原性休克有关，而并非是多巴胺减不下来，此时只有先解决冠脉灌流后减多巴胺才能奏效，后来的结果证明了这种想法当然，多巴胺依靠，血压下降也会加重右冠灌注不足、心功能不全，收缩力下降又加重了低血压，二者互为因果，形成恶性循环

3.肝素诱导血小板削减［3］多为短暂性，大多数发生在肝素治疗后1至3天内，血小板可低于50109/L左右缘由可能与肝素对血小板的诱导聚集作用有关，肝素可以导致血小板发生短暂性的聚集和血小板黏附性上升，血小板在血管内被阻留，从而发生短暂性血小板削减症，另是肝素可激活免疫系统，产生大量免疫球蛋白与血小板结合过多地消耗了血小板本例符合这一表现，治疗对于肝素诱导性血小板削减症患者，假如血小板数目低于50109/L,应停用肝素，削减抗血小板药，改用其它抗凝药，适当赐予皮质激素治疗，一般血小板数目可以自行复原,大多不须要输血小板，本例治疗过程及以往的阅历这样处理是有效平安的

4.缺血/再灌注损伤［4］有人做过试验，给太结扎了冠状动脉一段时间后再复原血流，心肌不是立刻复原功能而是出现更加严峻的临床表现，如严峻的心失常（室颤室速传导阻滞早搏等），当心肌缺血再灌注时，心肌细胞可发生一系列病理生理变更，如细胞内钙超载、氧自由基作用、细胞膜通道损伤、微血管内皮肿胀等一般急诊PCI时术者总想尽快开通罪犯血管，复原血流，缩小梗塞面积，其实不然，动物试验证明，过快地开通罪犯血管会发生更加严峻的并发症，如本例出现的交感风暴、迷走神经返射等那么是否开通罪犯血管越慢越好呢，也不是，有人视察发觉溶栓病人发生并发症少，而急诊PCI则多，因为溶栓是逐步开通罪犯血管的，而PCI则是快速开通罪犯血管的说明再灌注需缓慢进行，让心肌细胞由缺血到再灌注有个预适应［5］预处理的缓冲过程，即PCI时可让闭塞的冠脉逐步开通，先给少量血流，然后渐渐全部开通，可以通过介入导丝或细球囊实现之一步骤，一般须要1020min,我们的实践体会的确可削减再灌注损伤导致的并发症〜动物试验和急诊PCI都证明预适应可以减轻再灌注损伤引起的并发症，我们在后来的类似病例实践中体会颇深参考文献［1］方文贤，宋崇顺，周立孝.多巴胺依靠的机制.医用中药药理学.北京人民卫生出版社，

1998.307-

537.［2］王晓玲，余红.参附注射液拮抗多巴胺依靠32例视察.好用医技杂志，2005第7期［3］吴志军，陈方平.肝素诱导的血小板削减症.中国医师杂音，2003第12期［4］孙涛，苏全生.自由基与心肌缺血/再灌注损伤［J］.好用医院临床杂志，2006,3494-

96.［5］侯丽芳,盘强文.缺血预处理在再灌注心律失常中的应用及探讨进展[J].医学综述.201013作者:沐贤友安艳丛李建华朱晓阳邮编072150电话保定市满城县中山东路888号保定第七医院心内科三严三实开展以来，我细致学习了习近平总书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了细致的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用二是服务不深化不主动工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务三是工作执行力不强日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟四是工作创新力不高有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作五是深化基层调查探讨不够工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，发觉深层次问题少比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么在基层帮扶工作上，有时只注意出谋划策，抓落实、抓详细的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够六是主观能动性发挥不够自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、。