急性心肌梗死合并心源性休克治疗策略的选择

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一、概论心源性休克是指由于心脏本身病变导致心输出量显著削减，四周循环衰竭，广泛的组织缺血、缺氧和重要生命器官功能受损而产生的一系列临床征候心源性休克发病主要是心排出量急骤下降所致临床上，急性心肌梗死AMI是其最常见的缘由文献报道，心肌梗死合并心源性休克的发生率约15%~25%同时，心源性休克是急性心肌梗死最严峻的并发症，也是目前急性心梗患者死亡的主要缘由，在心肌梗死急性期，其死亡率高达80%90%〜就罪犯血管而言，患者前降支近段闭塞，易合并左心衰竭和心源性休克；从梗死范围来讲，发生心源性休克时的梗死面积往往超过40%o近二三十年来，由于血液动力学以及代谢方面监护的开展,大大增加了对心源性休克的病理生理机制的相识一些新治疗技术的发展，如协助循环装置及心脏外科手术等，虽取得了肯定的效果，但患者病死率未见明显下降，世界各心脏中心病死率最低者仍超过50%,大规模临床视察GUSTO-1数据显示近20年来由于溶栓治疗的广泛开展和心肌梗死的急诊冠脉血无论患者是否接受过血管重建术，施行冠脉造影对于选择有效的治疗方案从而改善患者预后具有重要价值SMASH本探讨在治疗心源性休克的临床视察中也采纳了随机比照原则对心源性休克患者接受血管重建术和药物治疗比较其疗效，结果表明总体死亡率无显著性差异，但接受血管重建术组半年死亡率较低基于上述结果，探讨者认为急性心梗合并心源性休克应当尽早行血管重建术，但是在临床上，急性心梗后心源性休克往往出现较晚，而在确诊心源性休克后延迟行血管重建术将会使其好处明显降低，而且本探讨由于入选患者困难提前终止，从而使样本量较小，其结论可信性受到质疑探讨还显示重症心源性休克经主动扩容及应用血管活性药物治疗，血压仍无复原的患者具有更高的死亡率三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话,研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用二是服务不深化不主动工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务三是工作执行力不强日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟四是工作创新力不高有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作五是深化基层调查探讨不够工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，发觉深层次问题少比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么在基层帮扶工作上，有时只注意出谋划策，抓落实、抓详细的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够六是主观能动性发挥不够自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要注意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任

（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、管重建的实施，心源性休克的发生率有所降低随着人们对心肌梗死的主动治疗，心源性休克的治疗模式也由放弃、供应支持措施发展到主动运用有创介入治疗，从而降低了心源性休克的死亡率

二、心源性休克的发病机制心源性休克可以在心肌梗死发病起先即发生，但大多数是渐渐发生，在急性心肌梗死出现后的数小时至3天内均可发生，且其危急性与过去是否曾发生过心肌梗死、高血压、充血性心力衰竭以及高龄，有着亲密的关系其中梗死面积大小和既往陈旧性心肌梗死病史是影响预后的重要因素

1、心肌部分坏死致心输出量降低缺血性损伤或细胞死亡所造成的大块心肌病变是导致急性心肌梗死心肌收缩力减退和引起休克的确定性因素Alonso等的视察性探讨证明，可收缩心肌总量显著减低是心肌梗死并发心源性休克的根本缘由，并由此导致一系列病理生理变更首先导致动脉压减低，从而使冠状动脉血流量减低，进一步加重心肌缺血，并扩大心肌梗死的范围，形成恶性循环急性心肌梗死合并心源性休克时，心室充盈压增高，由于充盈压上升，使心内膜下的心肌灌注进一步削减如原有冠状动脉狭窄，灌注量进一步减低，心肌缺血更为严峻，坏死区域接着扩大，心排血量更为降低，心室充盈压接着上升，影响心肌灌注，构成恶性循环

2、心肌收缩运动不协调梗死部位的心肌本身不能很好地收缩，在心梗发生早期，梗死的心肌尚保持肯定的顺应性，在正常心肌收缩时，该部位被动地拉长，且向外膨出这种不协调的心室收缩现象，严峻影响心脏做功假如左心室有大片心肌梗死，剩余心肌即使最大限度地伸长也不能维持心输出量，每搏心输出量便明显降低心率增加也不能使每分心输出量适应全身循环的须要

3、心肌抑制因子Glenn等证明在心源性休克以及其他休克过程中，血循环中存在一种心肌抑制因子MDFoMDF为一多肽类，可使心肌收缩力明显减弱，从而加重休克的进展

4、心律失常缺血心脏适应较大范围心率变更的实力明显减弱急性心肌梗死发生快速心律失常时使心肌耗氧量增加，进一步加重心肌缺氧，可引起严峻的心输出量降低发生慢性心律失常时，由于心脏贮备已经不足，心跳减慢本身即可成为心输出量减低的缘由，或使已经降低的心输出量进一步削减

5、其它恶心、呕吐、大量失水导致血容量不足，异位心律等可能成为促进休克发生发展的因素三.治疗策略的选择

1、早期诊断心源性休克的病死率颇高，大约半数患者死于休克发生后10h之内因此，临床应尽可能早期识别心源性休克，在形成不行逆的代谢性变更和器官损害或微循环障碍之前起先病因治疗至关重要，目的是使心排血量达到保证四周器官有效灌注的水平心源性休克的特征

①严峻的基础心脏病表现；

②体循环衰竭表现持续性低血压、少尿、意识障碍、末梢紫绢等；亦可同时合并急性肺水肿的表现；

③血流淌力学指标变更动脉压（ABP）80mmHg；中心静脉压（CVP）正常或偏高；心输出量（CO）极度低下；

④其他常见呼吸深快；心率〉100次/分（并发H度或完全房室传导阻滞者例外）；尿量30ml/h o临床上肺瘀血和低血压同时存在时可初步推断心源性休克的存在

2、维持生命体征心源性休克的对症治疗要求达到以下指标动脉平均压维持在7080nllnHg；心率90100次/min；左心室充盈〜〜压20nlmHg,心脏做功降低最好的指标是心搏出量提高，动脉血氧分压（Pa02）和血压、尿量可以作为病情转归的判定指标

①输液点滴液体速度则可依据尿量、静脉压、血压、肺部体征或肺毛细血管楔压、心排血量而定肺毛细血管楔压应限制在20^24mmHg,静脉压的上升限于1520cmH20〜左右，并结合临床肺水肿体征适当驾驭输液量和速度

②通气及订正酸中毒首先保持上呼吸道通畅，当意识不清时，因舌根简洁下坠，去掉枕头，使前颈部伸展，经鼻导管供氧58L/min〜意识不清或动脉血二氧化碳分压（PaC02）上升时，应做气管内插管，行协助呼吸当患者PaC0246mmHg,pH

7.35以下时，需采纳人工呼吸机通气另一方面，由于休克引起PaC02降低和呼吸肌过度活动，也可以用呼吸机加以抑制对于肺水肿患者，采纳呼吸机正压呼吸，有减轻和防止肺水肿的作用AMI合并低血压可能由于低血容量引起患者呕吐、出汗、应用硝酸甘油扩血管治疗，均可引起前负荷减低而发生低血压，但无呼吸困难和器官低灌注表现，这时可谨慎扩容治疗对广泛大面积心梗或高龄患者应避开过度扩容诱发左心衰竭下壁AMI合并右室心梗时常见低血压，扩容治疗是关键，若补液P2L后心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺

3、血管活性药物在心源性休克中的治疗在心源性休克的治疗中虽然多巴胺和多巴酚丁胺通常能够改善患者的血流淌力学，但均可增加心肌耗氧，加重心肌缺血，不能显著提高患者的住院生存率同样，血管扩张剂能增加心输出量并降低左心室充盈压然而，由于休克时冠状动脉充盈压已经显著降低，血管扩张剂会导致心肌灌注进一步恶化，形成恶性循环因此治疗的关键是合理运用血管活性药物，依据肺毛细血管楔压、中心静脉压调整补液量及硝普钠、多巴胺剂量，以保证最低心脏耗氧量及比较志向的冠状动脉血流灌注血管扩张剂与主动脉内气囊反搏术和正性肌力药联合应用，能够增加心输出量，维持甚至增加冠状动脉灌注压严密监测血流淌力学的同时大胆运用硝普钠和小剂量多巴胺，这种联合用药治疗的机制在于硝普钠可使小动脉及小静脉匀称性扩张，能降低左心室舒张末压；多巴胺能增加心脏指数，使四周循环阻力下降，左室内压上升最大速率增高，肾血流量及肾小球滤过率增加两者联合应用具有良好的协同作用，既可降低左心室舒张末压又可增加心输出量这一作用对改善梗死心肌的泵功能非常有利，同时也可改善泵衰竭时的微循环障碍，冠脉循环随着四周循环灌注的改善而得以改善，这些有利因素相互作用的结果是泵功能障碍逆转但大剂量硝普钠用于抢救心源性休克目前仍有争议，须要更多的循证医学依据加以验证

4、主动脉内气囊反搏术IABP是在主动脉内插入气囊，使其与心电或压力同步膨胀及收缩气囊在舒张期膨胀，上升舒张压及冠状动脉灌注压、增加血流，特殊是增加心内膜下心肌的血供；收缩期气囊收缩，通过降低收缩压减轻左心室后负荷，继而降低肺动脉嵌压、左心室舒张末压，削减心肌的氧耗通过上述机制，IABP可增加心肌缺血区的氧供，削减心肌缺血部位的氧耗，减轻心肌缺血和无氧代谢，防止梗塞范围的扩大，特殊是改善心肌缺血部位的功能，从而订正急性心梗时因严峻的心脏泵机能障碍造成的，心脏输出量下降与末梢循环障碍引起的心源性休克总之，运用IABP者，存活率要比单纯药物治疗者高所以，只要患者没有明显禁忌证如主动脉瓣关闭不全，降主动脉至盆腔动脉闭塞性病变，严峻血小板减低等，且有可能接受手术治疗者，应采纳IABP治疗

5、血管重建术在心源性休克治疗中的地位AMI并发心源性休克最有效的治疗措施是早期治疗，实现早期冠脉再灌注，方法包括溶栓、急诊PCI和CABG,可逆转心源性休克早期行PCI或CABG,可使心源性休克死亡率下降35%o一项回顾性探讨报道，接受血管成形术胜利的心源性休克患者，与那些未接受血管成形术或只接受药物治疗的患者相比，一年存活率明显增高SHOCK探讨和SMASH探讨提示:对心源性休克患者实施早期急诊PCI是抢救胜利的基础使堵塞或狭窄的血管再通，可保证顿抑心肌的存活及复原其收缩功能因此对于发病较早发病就诊＜6h和具有进行性心肌缺血的患者刚好行PCI非常重要但治疗前必需对病情及患者的整体状况进行评价心源性休克晚期，存在心肌大面积梗死，往往属于不行逆损伤，血管重建术不能达到治疗目的，反而增加术中的死亡风险SHOCK探讨还表明血管成形术对于年龄小于75岁的患者更为有效，因为高龄患者心肌梗死发生前约30%的心肌已有损伤及纤维化，心肌梗死发生时心肌耐受缺血的实力进一步减低，可救治的心肌削减临床应依据患者详细状况和一般状况，如年龄、精神状态、伴发疾病等，确定是否接受有创性主动治疗打算做冠状动脉再通术的患者应快速接受主动脉内气囊反搏术和冠状动脉造影依据冠状动脉解剖状况，再确定患者适合做PCI抑或CABG o目前国外报道紧急心脏移植已胜利应用于治疗急性心肌梗死合并心源性休克的患者

四、心源性休克的循证医学证据GUSTO-I是一项有关急性心肌梗死溶栓治疗的全球性探讨，探讨共入选T了,021例急性心肌梗死患者,其中

7.2%2,972合并心源性休克，其30天总死亡率为55%O这些合并心源性休克患者接受CABG治疗者30天死亡率为29%,接受PCI治疗者30天死亡率为22%O在校正其他相关因素后，对1年死亡率的单因素比较显示行PCI与未接受PCI的心梗患者人群的危急率分别是

0.71vs.

0.94,P

0.005,显示了PCI治疗的中期好处；而行冠状动脉搭桥术CABG与未接受CABG的心梗患者人群的危急率比为

1.08,P=

0.445,无统计学意义，因此，急诊CABG治疗在心梗合并心源性休克目前尚无定论SHOCK本探讨第一次在治疗心源性休克的临床效果视察中运用随机比照原则，旨在探讨对于心源性休克患者主动行介入性治疗措施的可行性探讨人员把心源性休克患者随机分组，分别接受PCI/CABG或药物治疗，结果显示两组患者30天死亡率无显著性差异

46.7%vs.

56.0%,P=

0.11o由于遵循了随机化原则，这一结果被认为在心肌梗死患者群中可信度较高而既往的无比照视察性探讨认为心梗合并心源性休克患者行PCI/CABG较保守治疗预后好对急性心肌梗死引起的心源性休克的统计数据显示。