建设项目安全设施“三同时”检查表

检查单位检查时间年月日建设单位名称项目名称项目地址工程类别工程造价万元设计工期个月建设性质□新建口改建口扩建政府监管部门资质等级施工单位安全生产许可证号监理单位资质等级设计单位资质等级评价单位资质等级检查时建设项目的实施阶段□基建期口试生产期未有取得规划许可和未通过安全设立审查，

1.擅自进行安全设施设计、施工的建设项目..口是□否未通过安全设施设计审查，擅自进行施工的建设项目□是口否

2.未按照通过的安全设施设计施工的建设项目□是口否

3.施工资质不符合法定要求的建设项目□是口否

4.建设项目安全设施按照规定需要实行监理的，没有实施监理或者

5.“三同时”秩序执行监理资质不符合法定要求的建设项目□是口否情况改变安全设施设计，未经审查或备案而擅自进行施工的建设项目□是口否

6.未进行试生产（使用）方案备案而进行试生产（使用）的建设项目□是口否

7.基建期和试生产期已过，未进行安全设施竣工验

8.收而进行生产（使用）或以建代采的建设项目□是口否竣工验收通过后，未取得安全生产许可证进行生产的建设项目□是口否

9.相关单位建设施工监理备注□口是是是否建立了安全生产组织机构

1.否□口否检查基建期的是是建设

2.是否建立了安全生产责任制□否口是口否□否建设项目时，填□□项写施工单位和是目口是口否口是监理单位，检查的安全生产规章制度是否建立健全□否

3.管□否□试生产期或竣理工验收期的建主要安全设施、特种设备是否做到了定口是口否

4.口是及设项目时，填写制期检验合格□否度建设单位是落

5.是否按规定配备作业人员劳动防护用品口是口是口否□否实情□否□况主要负责人、安全管理人员是否按规定□是口否

6.口是□是上岗□否□否口是□是特种作业人员是否做到持证上岗

7.□否□否是

8.对其他从业人员是否按规定开展安全培口是□否训□否口是口否□□是□是是否制定安全生产应急预案并定期演练口是口否

9.□否□否是口是口否口是否是否定期组织隐患排查并建立台账□

10.基建期、试生产□否□期或竣工验收期是□是是否进行安全技术交底□否时均应填写

11.口否口是口否□重大以上事故起数死亡人数生产较大事故安死亡人数全起数事一般事故故死亡人数情起数况已批复的事故结案报告处理人数（个）存在突出问题执法措施与建议检查人（签字）:被检查单位负责人（签字）:填报单位（盖章）填报日期年月日建设单位法人代表开工日期项目名称竣工（投产）日期项目负责人联系电话项目批准（审批、核准、备案）单位项目批准文件名称和文件号资质证书项目设计单位编号资质证书项目施工单位编号项目生产能力安全设施项目总投资预算预算资质证书安全预评价单位编号预评价报告备案机关备案文号资质证书安全专篇编制单位编号安全专篇备案机关备案文号资质证书安全验收评价单位编号验收评价报告备案机关备案文号建设项目安全设施“三同时”专项检查表安全设施竣工安全预评价初设安全专篇验收项目项目试项目总安全设审否审否验否序项目建行行行开工用行日投资（万施专项号成日期查整改情查整改情复收整改情案案日期期元）投资备备批，况况，况是是是进进速填表单位:}1。