各级医疗机构医院脑梗死临床路径2019年版

各级医疗机构医院脑梗死临床路径（2019年版）

一、脑梗死临床路径标准住院流程（-）适用对象第一诊断为脑梗死（ICDT0:163）o

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍

2.头颅CT证实颅内无出血改变

（三）选择治疗方案

3.整体治疗

（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；

（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；

（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；

（4）控制血压；

（5）降低颅内压存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；

（6）控制体温在正常水平，38C以上应给予物理和药物降温；

（7）防治应激性溃疡；

（8）早期康复治疗

4.特殊治疗

（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；

（2）抗凝治疗；

（3）抗血小板治疗；

（4）降纤治疗；

（5）神经保护治疗；

（6）中药治疗

（四）临床路径标准住院日为8-14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径

（六）住院后检查的项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；

（3）头颅CT、胸片、心电图

2.根据具体情况可选择的检查项目心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI

（七）选择用药

1.脱水药物甘露醇、吠塞米等

2.降压药物收缩压大于180nmiHg或舒张压大于llOmmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等

3.抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发［2004）285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物

4.溶栓治疗尿激酶等

5.抗凝治疗低分子肝素、肝素等

6.抗血小板治疗可选用阿司匹林、氯口比格雷等

7.缓泻药

8.防治应激性溃疡雷尼替丁、法莫替丁等

9.纠正水、电解质紊乱药物

10.中药治疗

（八）监测神经功能和生命体征

1.生命体征监测

2.监测神经系统定位体征

（九）出院标准

1.患者病情稳定

2.没有需要住院治疗的并发症

（十）变异及原因分析

1.脑梗死病情危重者需转入1CU,转入相应路径

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加3•住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加4•既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加（H^一）参考费用标准4000-5000元

二、脑梗死临床路径表单适用对象第一诊断为脑梗死（ICDT0:I63）患者姓名性别―年龄—住院号住院日期_年_月—日出院日期—年—月—日标准住院日8-14天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）住院第2天住院第3天□询问病史及体格检查□主治医师查房，书写上级□主任医师查房，书写上级□完善病历医师查房记录医师查房记录主□医患沟通，交待病情□评价神经功能状态□评价神经功能状态要□检测并管理血压（必要时降压）□评估辅助检查结果□继续防治并发症诊□控制体温，可予物理和药物降温□继续防治并发症□必要时会诊疗□防治感染、应激性溃疡等并发症□必要时多科会诊□康复治疗工□合理选择治疗方案及应用各类□记录会诊意见作药物□开始康复治疗长期医嘱长期医嘱长期医嘱□神经内科疾病护理常规□复查头CT□一级护理□依据病情需要下达□低盐低脂饮食□神经内科疾病护理常规□神经内科疾病护理常规□监测生命体征□一级护理□一级护理□基础疾病用药□低盐低脂饮食□低盐低脂饮食重口依据病情下达占临时医嘱□监测生命体征□监测生命体征医口血常规、尿常规□基础疾病用药□基础疾病用药嘱口肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、□依据病情下达□依据病情下达凝血功能临时医嘱临时医嘱□头颅CT、胸片、心电图□复查异常化验□复查异常化验□根据病情选择血脂、头颅MRI□依据病情需要下达□根据病情下达病危通知□入院宣教及护理评估□入院宣教及护理评估主要口入院宣教及护理评估护理□观察病情变化□观察病情变化口正确执行医嘱工作口观察病情变化病情口无口有，原因变异

1.口无口有，原因口无口有，原因记录

2.

1.

1.护士

2.签名医师签名时间住院第4-6天住院第773天住院第874天（出院）疗的方案□各级医生查房□通知患者及家属明日出院□再次向患者及家属介绍患主□评估辅助检查结果□向患者交代出院后注意事者出院后注意事项，出院后要项，预约复诊日期治疗和家庭保健□评价神经功能状态诊□如果患者不能出院，在病程□患者办理出院手续，出院□继续防治并发症疗记录中说明原因和继续治工□必要时相关科室会诊长□神经内科疾病护理常规临时医嘱作□康复治疗期□一二级护理□异常检查复查〜医嘱长期医嘱□明日出院□神经内科疾病护理常规□低盐低脂饮食出院医嘱□基础疾病用药□二〜三级护理□通知出院□依据病情下达□低盐低脂饮食□依据病情给予出院带药及临时医嘱建议口基础疾病用药□异常检查复查□出院带药□依据病情下达□复查血常规、尿常规、电解质、血糖□必要时复查头颅CT或MRI□根据病情需要下达正确执行医嘱□正确执行医嘱□出院带药服用指导主要观察病情变化□特殊护理指导□观察病情变化护理□告知复诊时间和地点工作□嘱其定期门诊复查口病情口无口有，原因:变异无口有，原因口无口有，原因:

1.

1.

1.

2.记录

2.

2.护士签名医师签名。