医院麻醉药品和精神药品门诊专用病历本

病历编号:医院盖章:**师范大学附属**医院麻醉药品和精神药品门诊专用病历本患者姓名:建档日期:注销日期:备注对长期使用麻醉药品、精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者，以及中、重度慢性疼痛患者等需长期使用麻精药品的患者，须留存以下资料

1.专用门诊病历；

2.二级以上医院开具的诊断证明复印件（开具麻醉药品和第一类精神药品），二级及以上医院开具的诊断证明复印件（开具第二类精神药品）；

3.患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明复印件；

4.知情同意书；

5.患者无法前来就诊的情况下，为患者代办人员的身份证明复印件；患者常住地村（居）开具的证明；委托书病历首页

一、患者信息姓名性别出生年月身份证号婚姻民族职业诊断诊断时间药物过敏史史使药用麻品精家庭住址工作单位联系电话

二、代办人信息姓名性别出生年月身份证号与患者关系民族职业家庭住址工作单位联系电话病历记录就诊日期科室:疾病情况用药情况:医师签名:委托书委托人（患者本人）性别年龄有效身份证件号码户籍地/常住地住址本人于年月日，因病门诊镇痛治疗，按照相关规定在贵单位建立并使用有效的《麻醉药品专用病历》由于疾病原因，行动不便，本人郑重委托由性别年龄有效身份证件号码与患者关系住址作为我的代办人，代为在门诊领取所需麻精药品代办人全权代表本人，所产生的后果，由本人承担患者签名年月日代办人签名年月日注委托人因病情无法填写时，可由代办人代替填写；所有签名处均需本人撼手印确认。