医院消毒供应中心工作制度

医院消毒供应中心工作制度

一、消毒供应中心工作制度

1.在护理部领导下，负责全院可重复使用的诊疗器械、器具和物品回收、清洗、消毒、灭菌和供应

2.建立健全相关制度、操作流程及岗位职责，实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供完善的服务，确保病人安全

3.各工作区域人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护

4.工作人员熟悉各类诊疗器械、器具和物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各类物品完整，性能良好

5.分工明确，互相协作，共同完成各项工作任务

6.加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议，不断改进工作

十、外来器械（包括植入物）管理制度外来器械是指医疗器械厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械植入物是放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或者以上的可植入型物品

1.医院使用的所有外来器械由医务部与设备科进行资质审核，符合卫健委及国家相关管理规定进行备案后方可使用

2.所有外来医疗器械清洗、消毒、灭菌（包括植入物）由消毒供应中心实施集中管理，任何科室和个人不得擅自处理和使用外来器械

3.安排专人负责管理和处理外来器械

4.应保证足够的处置时间，首次接收择期手术器械，应于术前48小时前送达，常规接收器械应于术前日15时送达，急诊手术应及时送达

5.接收外来器械时，要求与供应商面对面清点核对器械包名称、器械数量，并由供应商提供器械的配置清单和说明书，植入物提供设备科签字的医疗器械进货查验记录单，并签写外来医疗器械消毒灭菌服务协议书

6.清洗要求清洗前应清点、核对器械，并拆至最小单位后清洗，使用专用清洗机清洗，勿混放、勿遗漏

7.包装严格按要求双人核对、检查与包装，在灭菌包最难灭菌处放置第5类化学指示卡，外来器械包外信息卡应注明使用该器械的手术患者床号、姓名、手术名称、器械名称、包装者、生物监测结果等内容

8.灭菌根据供应商提供的手术器械说明书进行灭菌参数设置，首次使用该外来器械前必须进行首次接收测试

9.发放植入物必须每批次做生物监测，合格后方可发放使用

10.使用后的外来器械必须送至消毒供应中心进行清洗消毒后与供应商当面核对，确认无误在“外来器械回收交接单”上签名后方可取走器械11,定期进行外来医疗器械及植入物处置的专项培训

十一、消毒供应中心继续教育与培训制度

1.科室设立教学组长，负责协助护士长完成在岗培训和继续教育工作

2.分层、分级对全科人员进行培训，制定各层级人员培训计划，按计划实施继续教育，培训后进行培训效果的考核

3.根据专科特点，每月安排2次业务学习

4.科室人员要积极参加医院及护理部举办的全院性业务学习及各类护理学术活动

5.科室人员每年要参加国内、省、市专科培训及学术交流

6.鼓励在职员工参加继续教育学习（包括学历学位学习），以提高员工整体素质7,妥善保存各层级人员的培训及考核资料

十二、消毒供应中心沟通协调制度

1.加强与临床科室的沟通和协调，提高服务质量和服务意识

2.尽量满足各临床科室所需无菌物品数量、质量的要求，不断改进服务质量

3.定时下科室征求意见和发放问卷调查表，对各临床科室提出的意见、建议及时讨论分析，整改、持续改进并有记录

4.有规划地申报物资采购计划，急需物品与物资设备管理部门及时取得联系，妥善解决

5.做好仪器、设备的维修和保养记录，随时与设备维修部门保持联系

十三、消毒供应中心安全管理制度

1.工作人员必须掌握防火、防触电知识，能正确使用灭火器材各班下班前必须关闭水、电、气和设备开关

2.凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气、液体，必须做好职业防护

3.各区工作人员操作灭菌器、清洗机等机电设备时均应严格遵守操作规程，做好日常维护保养，定期检修，严防事故的发生

4.压力蒸汽灭菌器必须设专人负责，持证上岗，每年检测灭菌器温度、压力、时间等参数

5.低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，严格规范操作，严防气体泄漏

6.器械清洗质量合格，发放无菌物品在有效期内，保证合格率100%、消毒供应中心职业安全防护制度

1.工作人员能掌握自我防护和标准预防知识，有效隔离污染源，预防锐器伤

2.不同区域的工作人员根据其工作性质采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品

3.防止化学清洗剂和消毒剂对皮肤、黏膜的损伤清洗、干燥操作时应防止水和气溶胶的喷溅污染

4.压力蒸汽灭菌器防止爆炸及操作人员灼伤

5.低温灭菌器按照国家行业标准要求安装气体检测仪，保护操作人员，防止有毒气体的泄漏

6.取放重物时，应防止肌肉损伤等意外情况发生

7.人人都要掌握职业暴露后危险性评估及应急处理,能及时采取有效措施将伤害降到最低

8.科室配备急救小药箱

二、消毒供应中心分区管理制度

1.严格执行消毒供应中心消毒隔离制度

2.严格执行各区工作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误

3.工作人员进入各区按要求戴口罩、帽子、换鞋，注意手卫生

4.各区域物品定位放置，避免交叉

5.工作结束后，整理用物，做好各项登记和安全检查

三、消毒供应中心查对制度

1.清点器械物品查对查对用物名称、数量、预处理情况及器械物品完好程度，如有疑问及时与相关科室沟通

2.清洗消毒时查对查对清洗剂名称、有效浓度及配制方法、浸泡消毒时间、注意事项

3.包装时查对双人核对器械和敷料的名称、规格、数量、性能、包外标签信息是否正确

4.灭菌前查对器械和敷料装载方法是否正确、灭菌器各参数、程序选择是否符合规范要求

5.灭菌后查对消毒员与主班护士共同查对灭菌器温度、压力、时间；化学监测包指示物是否变色、植入器械每次灭菌时是否进行生物监测

6.发放无菌物品查对查对包名称、数量、灭菌效期、有无湿包、破损包、化学指示标签变色情况等

7.查对无菌间备用的各种诊疗包是否在有效期内及温湿度是否符合要求

8.定时查对物品基数，及时补充，保证供应

1.各区工作人员着装整齐，按要求换鞋入内，遵循手卫生制度，严格遵守各区操作规程根据岗位的不同需要，做好个人防护，必要时戴手套和口罩

2.工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区，无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放，无菌物品应存放在无菌物品柜或架上

3.进出各区的缓冲间有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，下收下送车备有快速手消毒剂，并正确使用

4.分别设置污染、清洁及消毒、无菌物品出入窗口及通道，不得交叉

5.每日进行空气消毒，并记录

6.质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档

7.回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和工作人员，医疗废物规范处置

8.回收用物遵循标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理被杭毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理

1.在护士长领导下，成立由护士长、质控员、区域组长、N

3、N4级护士组成的质量管理小组，职责明确，责任到人

2.建立健全各项质量管理和追溯制度，制定各项质量控制标准及追溯记录

3.加强质量管理，专人负责对各环节、各流程工作质量进行检查

4.对清洗、消毒、灭菌设备的每次运行参数及日常监测进行记录

5.灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者、灭菌日期、失效日期、灭菌批次等内容

6.临床使用科室对无菌包质量有反馈时做好记录

7.灭菌质量监测资料保留期应三3年；清洗消毒监测资料，6个月

8.定期分析和讲评质量检查结果，发现问题及时分析原因，提出整改措施，以促进质量持续改进

1.物理监测、化学监测不合格的无菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求

2.生物监测不合格时，应尽快召回自上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，由消毒供应中心回收处理O

3.若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回自上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品

4.检查灭菌过程各个环节，分析不合格原因，查找失败可能的原因，采取相应改进措施

5.对使用了生物监测不合格的灭菌物品的患者建立档案，以便跟踪观察

6.对该事件处理情况进行书面报告，并上报护理部和医院感染管理部门，汇报排查问题和改进措施

七、消毒供应中心监测管理制度

1.科室设专人负责质量监测工作

2.定期对各类耗材、清洗剂、消毒剂、包装材料进行质量检查并对无菌包进行灭菌效果的监测

3.清洗消毒监测1清洗消毒器应每批次监测物理参数，并有记录2对清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并做好记录3每年应检测清洗消毒器的主要性能参数4每日对软水电导率进行监测，并记录5每次对使用中的消毒液浓度进行监测并记录

4.灭菌效果监测1预真空压力蒸汽灭菌器每日空锅做B-D试验，合格后方可进行灭菌2灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理、化学和生物监测连续3次，监测合格后方可使用3压力蒸汽灭菌器每周进行生物监测1次；过氧化氢低温等离子灭菌器每天进行1次生物监测灭菌植入物应每锅进行生物监测采用新的包装材料和方法灭菌前应进行生物监测

5.定期对高压蒸汽灭菌器压力表和安全阀进行检测校验每年用温度压力检测仪监测温度、压力和时间等参数

6.遵循厂家说明书对设施设备定期进行维护保养，日常清洁和检查，并做好记录

7.质控员定期对无菌物品和空气质量进行微生物学检测

八、消毒供应中心物资与设备管理制度

1.可重复使用物品由消毒供应中心统一领取，集中处理，根据临床物品周转情况确定储存数量，减少积压，避免额外耗损

2.使用的清洗消毒、包装、灭菌监测材料应经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在物资设备部门存档备案

3.清洗消毒、包装、灭菌监测材料应由专人负责，出入库有记录

4.所有的仪器设备必须登记入账，定期清点，做到账物相符，根据科室情况做好仪器设备的申请购买工作

5.新进仪器设备经专业人员进行培训，合格后方可独立操作

6.操作过程中发现设备运转异常时，立即查找原因，排除故障，需要维修者，联系厂家维保人员进行处理

7.压力蒸汽灭菌器每年检测1次时间、压力、温度，安全阀每年校验1次，压力表每半年校验1次，清洗消毒机每年检测1次主要性能参数

8.大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器，清洗消毒器等应建立设备维修保养登记手册，以备查证

九、消毒供应中心器材管理制度

1.消毒供应中心服从医院感染管理委员会对于器械、耗材的购进、使用监督管理使用的器械和耗材经医院物资设备部门批准，并对产品进行相关资质审核，存档备案

2.领用的器械与耗材严格按照使用说明书进行保管和存放，环境干燥、温湿度适宜

3.按照生产厂家说明书掌握消毒、灭菌器械的使用范围及使用方法，发现问题及时向相关部门报备

4.有专人管理，负责器械申领和报废工作，根据器械周转需要进行补充发放合理库存，定期盘点，做到账务相符O

5.初次使用的贵重器械由厂家专业人员进行培训，建立操作规程或图示，正确拆卸、维护保养和组装，以延长器械使用寿命，降低医院器械的购置成本。