医院护理管理制度

一、护理管理委员会工作制度

1.委员会工作职责1认真贯彻护理管理相关法律法规、规章及技术规范标准2研究制定本单位护理工作发展规划等3定期研究护理工作发展中的困难问题，并提出解决方案和提供支持保障措施4其他护理工作发展的重要事宜

2.委员会工作制度1实行主任负责制，副主任协助主任开展工作2每半年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议3工作会议与委员会会议由主任主持，主任外出时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开O4每年度向医院质量管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据5组织护理质量管理委员会各成员的培训，不断提高各成员的管理素质与能力6每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定下一年度工作计划优质护理、基础护理、专科护理、危重病人护理、护理文书、消毒隔离等，并记录查房结果2业务查房每月一次组织护理业务查房，重点查疑难病例、危重患者及开展的新业务等，由护士长进行总结，指出存在的问题并进行必要的指导，并做好查房记录3专题查房护士长根据病区护理质量薄弱环节或某一个专题进行查房4医护一体化查房护士跟随医师一同查房，共同参加四级手术或危重患者床旁交班、体查、问诊等，听取医师对护理工作的建议，熟悉患者病情，为患者提供治疗、护理、康复一体化的责任制整体服务

八、护理会诊制度L凡属复杂、疑难或跨科室及专业的护理问题、护理操作技术，均可申请护理会诊

2.会诊按照会诊的性质分为科间会诊、多学科会诊MDT、院外会诊，各类会诊的组织必须严格按照相应的程序进行1科间会诊需要其他科室指导和协助护理患者时，应进行科间会诊会诊由护士长提出并填写会诊单，通过0A系统发送至被邀请科室护士长，被邀请科室护士长或专科护士前往会诊2多学科会诊MDT是由多学科专家以共同讨论的方式进行，为患者制定科学、合理、规范的个性化护理方案的过程会诊由护士长提出并填写护理会诊申请单，通过0A系统上报护理部，由护理部协调、组织相关科室会诊3院外会诊分为外出会诊、邀请外院专家会诊及远程会诊

①外出会诊本院护理专家外出会诊，由护理部根据申请会诊医院的要求，派遣副高及以上职称人员前往会诊本院护理人员必须经护理部备案、同意后方可外出会诊，且不能私自携带仪器、设备前往

②邀请外院专家会诊本院不能护理的疑难病例，由护理部提出，填写《会诊邀请函》及《会诊申请单》经相关部门审批同意并存档，邀请外院专家来院会诊

③远程会诊应下级医院要求，上级医院可安排相关护理专家，应用电子视频对下级医院的患者进行网上会诊由护理部负责发出《会诊邀请函》邀请相关专家会诊，或应下级医院要求我院选派专家进行网上会诊地点设在信息中心远程会诊中心，由信息科负责信息系统支持工作

3.会诊管理1建立护理会诊成员专家库，原则上为副高及以上职称护士或专科护士，每个专业不超过5名2科间会诊需在48小时内完成，远程会诊、院外会诊根据约定时间完成3科间会诊由护士长主持，多学科会诊、院外会诊由护理部主任主持会诊时由护士长、责任护士陪同值班期间可由值班护士陪同查看患者和介绍病情，护士长补充参加人员对患者病情、护理问题、护理措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议4责任护士做好会诊记录，对提出的会诊意见，记录于护理记录单上，科室及时组织实施，观察护理效果参加会诊的护士达到3人以上时，按照MDT会诊记录格式进行记录

九、护理人员管理制度

1.各级护理人员要严格执行《护士条例》及《护士执业注册管理办法》，按规定进行注册工作中严格遵守医院和科室的各项规章制度，恪守职业道德，服从上级部门管理

2.独立从事临床护理工作的护士，必须通过国家护士执业资格考试，取得执业证书，并按规定进行注册，经科室考试合格后方可独立工作

3.各级护理人员必须从事护理岗位的工作，严格履行职责

4.根据临床护理岗位的技术和专业要求，对各级护理人员实行分层管理、分层使用按照护士的技术职称、工作经验和技术能力，负责不同病情、护理难度和技术要求的患者，体现能级对应

5.建立并实施各级护理人员的定期考核制度，根据护理岗位工作数量、工作质量、技术难度、患者满意度为主要内容的绩效考核，并作为评先评优、职称晋升的依据与条件

6.护理人员的调配、聘任、晋升及奖惩由人力资源部与护理部共同负责

7.凡要求调离护理岗位的护理人员，需由本人提出书面申请，详细写明理由，经病区护士长同意并签字，交护理部讨论批准后报人力资源部审批

8.凡调离护理岗位者按规定从调离下月起不再享受护龄津贴、10%工资补助及其他护士待遇（相关文件规定范围内者除外）

9.新入职护士管理规定

（1）新入职护士录用后，由护理部对其进行两周的岗前集中培训，内容包括医院规章制度、医德医风、护理操作规范及责任制整体护理的要求等培训期满，由护理部进行考核，合格者分配至内科、外科、重症监护室、感染科等进行轮转培训，时间不少于6个月

（2）新入职护士试用期为12月，试用期满由病区护士长、护理部及人力资源部共同进行考核，合格者由人力资源部办理相关手续按规定落实与编制内人员同工同酬待遇

10.护理人员上班时一律佩戴胸卡，着装符合规范要求

11.对于违反劳动纪律及医院规章制度等情况的护士，医院根据情节轻重给予纪律处分或解除聘用合同

12.护理人员的行为举止必须符合医院《护士基本素养手册》的规定，做到文明施护

十、护理岗位管理制度为进一步加强护士队伍的建设，完善护理人员调配制度，充分调动护理人员积极性，促进护理队伍的稳定性与健康发展，特制订护理人员岗位管理制度

1.各科室按照“科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量”的原则合理设置岗位，明确科室护理人员岗位职责、任职条件、工作质量标准、工作流程、患者满意度调查方式等

2.根据工作性质，工作任务，责任轻重和技术难度等要素,对岗位所需护士进行分类分级，使得人员能力与岗位要求相匹配，实现护士的身份管理转变为岗位管理

3.合理配置护士，不同岗位的护士数量和能力素质应当满足工作需要，临床一线护士的配置应结合岗位的工作量,技术难度，专业要求和工作风险等要素，合理配置，动态调整，保障护理质量和患者安全

4.严格落实《护理人员绩效考核方案》，将护士护理患者和完成护理工作的数量与质量、技术难度、患者满意度等要素作为绩效考核重点，并将考核结果作为护士收入分配、奖励评定的重要条件，体现多劳多得，优绩优酬，同工同酬

5.护士的职称与其临床岗位的工作职责、能力要求相适应，护士的职称晋升应侧重临床一线护理岗位，注重临床实际工作表现和能力

6.根据护士的实际业务水平、岗位工作需要以及职业生涯发展，完善并落实《在职及继续教育护士培训计划》《新入职护士培训计划》《护士分级管理制度》，有针对性地开展培训工作，增强培训的科学性和实用性，不断提高护士队伍的专业技术水平和服务能力

十一、护理人员培训管理制度

1.护理管理岗位培训1医院举办护士长学习班，系统地学习管理理论和知识2送派各级护士长到国内知名医院进修，学习先进的管理知识与管理技能3参加国家卫健委或省级以上的管理学习班，学习管理新理论、新知识，更新管理观念4护理部定期对护士长的学习效果进行考核评价，确保培训效果

2.专科护理岗位培训1专科护士加强消毒供应、重症监护、急诊急救、血液净化、手术室、肿瘤、卒中、老年、助产、静脉治疗、伤口造口、糖尿病等领域专科护士培养，按照国家卫健委和湖南省卫健委培训大纲要求进行培训2根据专业发展需要，有计划地对专科护士采取院内培训和院外进修相结合的方法进行培养3病区负责本专业护士的业务培训及考核工作

3.护士规范化培训新入职护士通过岗前培训后，根据学历分别接受1年或2年的规范化培训1培训时间硕士1年、大学本科及大专毕业2年2培训内容包括政治思想、医德医风、职业素质基本理论、基本知识、基本技能3护理部制订护士规范化培训方案及计划，病区护士长按照方案要求，负责计划的实施与考核工作4每阶段培训结束后，由所在病区对其进行基础理论和操作技能的考核，成绩合格后方可进入下一阶段培训

4.继续护理学教育1所有护理人员均需接受继续护理学教育，并实行学分制管理按湖南省卫健委、人力资源和社会保障厅要求完成在职继续医学教育计划2护理人员在接受继续教育期间，要认真学习，按规定接受考核3护理部及科室要为护士提供学习的机会，根据具体情况采取脱产、半脱产或业余学习4鼓励护理人员通过各种途径参加继续教育，根据有关部门规定，继续教育与专业技术职称晋升挂钩5继续教育实行登记制度，取得学分后按规定时间持学分证到科教培训部登记备案6护理部每季度分层级组织全院护理人员业务学习或专题讲座7护理部每年举办一次全院护理人员外出学习汇报会议8各科室每月组织两次护理人员业务学习，学习内容根据专业需要自定，以专科理论、专科知识、专科技能为主

十二、护理教学管理制度

1.护理部成立护理教学管理体系，制定师资培训计划,选拔有理论水平及教学能力的师资，提高教学水平

2.根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定护理带教具体实施方案各科室带教老师负责制定各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定

3.各科室应定期开展具有专科特点的小讲课、教学查房等教学活动

4.定期组织教学质量评估，反馈并整改授课中存在的问题

5.定期召开教学工作座谈会，征求护生、进修护土、授课与带教老师的意见，总结经验，及时反馈

二、护理部工作制度

1.全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，完成护理工作任务

2.根据医院工作重点，制定全院护理工作计划，经分管院领导审批后组织实施

3.根据医院功能、任务及规模，明确临床护理岗位设置,科学合理配备全院各护理单元护理人员及紧急情况下的护理人力资源调配

4.建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等

5.建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析评价、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进

6.落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖惩，对各级护理管理人员进行培养

7.定期组织护理部各种会议，如护理部部务会、护士长例会等，及时传达各种精神和要求

8.关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性

9.负责护理文件档案管理，严格遵守保密制度

十三、护理人员业务考核制度

1.凡在护理岗位工作的护士，均需接受护理部的考核，对护理部组织的各种考试无故不参加者，视考试成绩为“0”,结果记入个人技术档案

2.接受规范化培训的护士按培训方案要求，重点为基础护理理论及技术操作，由护理部统一组织考试专科护理理论及技术操作由科室组织考试，每年一次

3.高年资护士的考核，重点为专科理论知识及专科护理技术操作，由科室组织考试，每年一次

4.主管护师以上人员以考核为主，重点为专科知识、专科技术能力、质量项目改进、论文写作水平及教学科研能力等每年撰写不少于一篇的护理论文、经验总结、文献综述、读书报告等

5.护理部每年对各级护理人员考核结果进行分析、评价并作为今后制定培训计划的重要参考依据

6.护理人员业务考核结果记入个人技术档案，并作为晋升晋级专业技术职务的条件

十四、实习护生管理制度

1.实习护生要严格遵守所在院校和我院的各项规章制度，严格执行各项技术操作流程和规范，服从医院和科室的工作安排，虚心求教、接受指导，以优良的作风和严谨务实的态度服务于广大患者

2.根据实习大纲，由护理部与各科室分别指定专人负责主持实习护生的实习安排、组织带教、考核、出科鉴定等工作，护理部与科室监督检查实习计划落实情况

3.各科室根据实习大纲制定实习计划，护士长必须重视临床教学工作，指导带教老师及科室护理人员共同实施临床实习计划

4.护理部定期召开教学会议，检查各科室实习带教情况,及时解决实习中存在的问题

5.对实习的科室和期限均须按计划进行，实习护生不得随意转科，不得随意缩短或延长实习时间

6.带教老师对临床实习护生应严格要求实习护生在带教老师的指导下完成各项护理操作，确保带教质量和护理安全

7.实习护生实习结束时，应认真做好出科考核和实习鉴定工作，并由护理部发放调查问卷，了解实习护生对临床带教工作的评价、意见和建议，以不断改进护理教学工作

十五、护理人力资源应急调配制度为有效应对医疗突发事件，保证患者安全，根据《湖南师范大学附属湘东医院突发公共卫生事件应急预案》，制定本制度第一条建立我院护理人力资源台账，护理部对全院人员档案、排班、床位使用率进行动态管理选拔在临床从事护理工作1年及以上、护师及以上职称，并取得第一目击者培训合格证的护士为护理人力资源库成员第二条护理部定期组织对护理人力资源库成员进行院内院外的业务培训，提高成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力第三条人力资源应急调配原则

（一）常态下护理人力紧缺时，护士长在结合科室业务量、工作量及劳动强度的情况下，首先启动科内一级护理人力资源调配，经一级人力调配后科室人力资源仍然紧张的，向护理部副主任申请片区二级调配护理部副主任评估护士长的人员调配申请合理性，在本片区内进行护理人力资源的二级调配，相应片区内调配仍不能解决时，由护理部主任在全院护理人力资源库中进行三级调配每次调配均做好记录

（二）凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理等突发事件，应立即启动紧急状态下护理人力资源调配预案全院护理人力资源库由护理人力资源应急调配领导小组统一指挥并负责协调各方面的工作各科室应服从医院和护理人力资源应急调配小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝

（三）报告程序

1.正常上班时间护士长f护理部副主任一护理部主任一分管院长

2.晚夜班、节假日时间护士一护士长一护理部副主任一护理部主任一分管院长

3.特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向临近其他科室人员请求紧急援助

（四）建立护理人力资源库成员联络表，护理人力资源库成员必须保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，护理部直接与各科护士联系，安排可调配人员，迅速有效上岗

（五）出现传染性疾病疫情暴发或爆炸、地震等灾难性公共卫生事件时，由紧急状态下护理人力资源应急调配领导小组根据上级及医院的统一部署，从护理人力资源库中调配人员，优先调配有突发事件相关专业知识和技能的护理人员O

十六、病例讨论制度

1.在护理工作中，如遇有特殊病例、危重抢救病例、疑难病例均应进行讨论会诊，集思广益，提高护理质量，保证患者安全

2.护理疑难病例讨论范围包括病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展的手术、压力性损伤高危或压力性损伤患者、诊断不明确、护理效果不佳或有潜在安全隐患（跌倒、坠床、走失、自杀等）的患者以及死亡病例等

3.护士长主持本科室护理病例讨论或查房，每月至少一次,需多专业讨论的病例上报护理部，由护理部组织协调

4.护理部主任或副主任主持全院护理查房或病例讨论每季度一次

5.对疑难复杂病例护士长应积极组织全科的护理人员进行讨论，由责任护士汇报病例、介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施等，并提出需讨论和解决的问题,参加人员根据患者病情以整体护理为依据，对实施情况进行分析、评价和总结，针对问题发表观点提出改进措施

6.需要多科室协作的疑难病例，应由科室护士长提出会诊讨论申请，由护理部组织相关科室护士长或高年资护士或相应专科护士到相应科室参与会诊讨论，讨论时由主管科室的责任护士介绍病情及护理过程，提出需要讨论和协助解决的难题，与会诊者查看患者，分析病例、提出问题解决的方法

7.在护理疑难病例讨论过程中，可邀请主治医生参与讨论

8.讨论情况经整理后，记录于护理记录单上并落实相关措施

十七、重点环节应急管理制度

1.护理重点环节是指在临床护理工作中最重要、最容易发生护理安全隐患的环节，如治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等环节，是医院及科室护理安全与质量管理的重点内容

2.科室应设立突发事件应急处理工作小组，科室负责人（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在重点环节的应急情况进行管理

3.科室在关键环节管理中，严格执行相关规章制度，规范抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室实行统一领导、指挥、责任追究

4.科室应急工作小组由科室相关人员组成，进行责任分工,在各自职责范围内做好应急处理相关工作

5.护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主的方针，反应及时、措施果断、加强合作的原则

6.科室建立重点环节日常监测，做好各个班次的护理交接班工作

7.科室定期对护士抢救能力进行培训及演练，定期组织学习应急预案及上报流程，做到人人知晓

8.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报

9.科室突发事件应急处理领导小组接到报告后立即组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案

10.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动

11.根据事件关键环节管理中出现的问题，科室应急工作小组应及时组织相关人员进行分析、讨论，对工作中发现的问题及时改进

十八、优质护理服务管理制度“优质护理服务”内涵是以患者为中心，全面落实责任制整体护理，满足患者基本生活需要，保证患者的安全，提高护理服务质量；深化护理专业内涵，给予患者身体、心理、社会、精神全面护理，提升护理服务水平；给予患者精细化专科护理，开展延续护理服务

1.强化医院组织领导，成立由院长为组长的优质护理服务领导小组，各部门负责人为成员的优质护理服务工作小组，全面落实优质护理服务工作

2.各部门负责人为推进优质护理服务工作的第一责任人，制定并落实工作计划与实施方案，有目标、重点任务、相关政策和保障措施

3.不断提升护理人员专业技能，加强理论知识和操作技能的培训，更新理念、创新思维，积极推进新业务、新技术的开展，提高护理效能，确保护理安全

4.各科室根据专业特点，为患者提供图文并茂、多种形式的健康教育内容，加强心理护理和细节服务，用优质的护理质量来提升患者与社会的满意度

5.以问题为导向，以患者满意为目标，不断改进护理工作,健全护理工作制度和操作规范，修订质量评价标准，完善质量控制体系，加强重点人群、重点环节的质量控制，持续提升护理质量，使护理工作制度化、规范化、标准化

6.各级护理管理人员经常深入临床，倾听患者、家属和一线护土护理工作的意见和建议，认真研究，加强整改，不断优化工作流程

7.深入推进护士岗位管理，提升护理人员归属感和价值感完善护理人员绩效考核体系，建立体现专业特点、岗位风险和劳动强度的薪酬分配制度，实现多劳多得、优劳优酬，充分调动护理人员的工作积极性

十九、临床路径与单病种护理质量管理制度

1.病种质量管理是以病种为管理单元，全过程进行质量管理各临床科室应积极进行临床路径及单病种护理质量管理的探索、持续改进，不断提高临床护理质量

2.科室根据专业特色，制定临床路径与单病种护理质量控制流程

3.科室制订临床路径表单，并进行质量监控

4.科室对护理人员进行临床路径及单病种相关内容培训、考核并有记录

5.护士根据疾病特点及患者病情适时实施健康指导

6.护士填写《护理临床路径记录单》并在病历中保存

7.护士长对单病种临床路径的护理质量进行监控，针对发现的问题进行分析，持续改进

三、护理工作会议制度

1.护理部务会由护理部主任主持，护理部副主任及护理部干事参加，每月1-2次传达有关会议精神及上级指示，讨论、分析、总结和部署护理部的各项工作

2.全院护士大会由护理部组织，每年1次，院领导出席，各科派护士代表参加，总结年度护理工作，对护理工作表现突出的个人或科室进行表彰，提出新一年度的工作计划

3.护理质量反馈会由护理部组织，每月1次，科室护士长参加，主要是对护理质量工作中存在的问题进行反馈，并分析原因、总结经验、提出整改措施，做到护理质量持续改进

4.护士长会议由护理部主任主持，全院护理管理者参加，每月1次会议主要内容小结、讨论、分析和讲评月护理工作计划与总结;传达相关会议精神及其他职能部门相关护理工作的反馈与工作布置，护理管理知识培训等每季度或重大工作安排与总结时邀请主管领导参加

5.护理单元护士会由护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科主任等参加，每月1次，小结、讨论、分析和讲评护理工作,传达相关会议精神，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等

二十、护理投诉管理制度护理投诉凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身或技术原因而引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式向护士长、护理部反映，或其他部门转送至护理部的意见，均为护理投诉

1.实行首诉负责，热情接待来访的投诉者，认真倾听投诉者的意见，并做好记录

2.接到电话投诉，要认真聆听，并做好相应的解释，同时要将投诉内容进行记录信函投诉，要把原信函保留，调查清楚后及时回复

3.护理部接到投诉后，及时反馈科室护士长科内应认真核实事情经过，分析原因，总结经验，接受教训，提出整改措施，并认真记录

4.科室接到投诉后，应与患者和家属进行有效沟通，并做好记录，同时上报护理部科室与患者及家属沟通后，如对处理结果不满意并需要赔偿，需立即上报护理部及投诉接待室

5.护理部每月对全院护理投诉进行分析，认真查找原因制订整改措施，并在全院护士长会上通报讲评依照奖惩制度对科室进行处罚，纳入护士长绩效考核

二十一、护理人员技术档案管理制度

1.护理人员技术档案由护理部指定专人管理，负责收集资料、整理、登记和档案保管工作，档案用专柜存放并上锁或使用电子档案

2.档案内容包括护土的一般资料（姓名、年龄、婚否、性别、家庭住址和电话号码、学历、职称、职务、毕业学校、毕业时间、执业注册、论文发表、科研、晋升时间等）、护士年度行为评价资料、继续教育情况及一些特殊情况记录

3.技术档案登记完善、准确、不得随意涂改、伪造或遗失,保管者调动工作时应及时移交，有记录

4.每年年底补充整理档案，发现问题及时解决

5.技术档案不得外借，以确保档案保密性

二十二、护理人员绩效考核方案为了进一步激励广大护理人员的工作积极性，按照上级卫生行政主管部门的工作要求，护士的绩效考核方案应考虑护理工作量、护理质量、护理难度及患者的满意度等各个方面，体现多劳多得、优绩优酬，在学习借鉴上级医院绩效分配的经验基础上，结合我院实际情况，制定护理人员绩效考核分配方案，各科室根据自己科室特点参照执行

1.个人绩效考核总分{【基础分+岗位分数】X职称或层级系数（占70%）}+工作量+工作质量+满意度得分

（1）满勤分每人30分

（2）岗位与风险度分类主班护士

1.0,责任护士

1.05晚班

1.5,夜班

2.5o

（3）职称或层级系数初级

1.

0、中级

1.

1、副高级

1.

2、正高

1.3（对于新调入的工作人员的系数，前3个月比同类人员低0」系数），此系数只对岗位分类而言

（4）工作量科室根据分管病人数、实施基础护理量及其他可以量化的工作来进行考核

（5）工作质量根据护理部及科室护理质量有关要求进行考核评分

（6）病人满意度凡问卷调查被提名为最满意或最不满意的护士，科室均要给予一定的奖惩，每提名一次奖励30元,提名为不满意护士提名一次扣绩效50元，病人投诉一次参照医院投诉管理办法处理

（7）科室将绩效考核结果与评优、晋升、薪酬分配等相结合，促进工作改进，达到充分调动护理人员积极性的目的

2.护理部每月根据《护士长、科室综合目标管理月考核标准》进行护士长、科室护理管理质量绩效考核

二十三、护理人员资质管理制度第一条护土是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》，依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员严格执行《护士条例》，依法执业第二条凡在本院工作的护士，必须通过国家卫健委统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》，未经护士执业注册者不得从事护士工作第三条对取得资格未注册人员及时办理注册；对已经注册人员协助其及时变更注册或延续注册；对新进院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，经科室考核确定能胜任工作者方能单独上岗第四条凡未取得护士执业资格证或未经护士执业变更注册者，护士长均不得安排其独立从事护理工作第五条来我院进修护士，进修之前必须将护士执业证书复印件交护理部登记备案，未经护士执业注册者不予接受第六条实习护生在本院注册护士的指导下进行临床实习,不能单独从事临床护理工作第七条护士在执业中应当正确执行医嘱，及时观察病人的身心状态，对病人进行科学管理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施第八条护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务第九条护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范第十条护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外第十一条遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗急救和预防保健工作第十二条护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯第十三条护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的,由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业,并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册第十四条本制度由护理部负责解释，自发布之日起，既往与本制度不一致的，以本制度为准护理人员资质审核程序

1.护理部定期审核全院护士执业资质，按照要求及时组织护士首次注册和延续注册

2.护理部负责审核进修护士的执业资质的审核

3.护理部负责转入护士的变更注册，在有效变更注册前不得单独值班；实习护士、未取得《中华人民共和国护土执业证书》并有效注册的新护士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工作

4.有护士执业证书的人员，可申请回归护理岗位

（1）流程个人申请一科主任签字一经护理部评估可胜任护理工作一主管院领导审批一报人力资源部并报主管院领导审批一上会讨论一人力资源部发调令一护理部重新安排岗位2经同意回归护理岗位者，且护士执业证书在有效期内，可直接按上述流程回归护理岗位3经同意回归护理岗位者，但护士执业证有效期届满未延续注册、或离岗迁出已办理注销注册的，根据《湖南省护士执业注册管理规定》，重新申请护士执业注册

二十四、护理新技术、新项目、新用具准入管理制度

1.护理新技术、新项目、新用具是指凡在国内外医学领域具有发展趋势，在本单位从未开展过的护理新技术、新项目及未使用过的护理用具等

2.建立护理新技术、新项目、新用具准入管理办法和申报、准入流程，未经批准不得开展

3.申报的护理新技术、新项目、新用具应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德，严格遵守知情同意原则

4.申报内容应根据实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性、效益性，有利于提高本单位护理质量，促进患者康复，减轻护士劳动强度等

5.由开展项目科室提出申请并填写申报审批表经医院学术委员会、伦理委员会审批后方可开展

6.申请人对项目负有直接责任，应对相关人员进行培训，考核合格后方可开展新护理用具、新型材料等申请时必须提交相关的规范证明材料并留复印件存档备查

7.护理新项目启动实施后，项目申请人应定期将实施情况向护理部汇报

6.病区护患沟通会由护士长或指定专人主持，定期开展，收集患者对护理服务的意见与建议，反馈意见结果，解决患者提出的各类问题，并进行医院相关规章制度及保健知识宣教工作护理质量管理制度

1.医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、护士长、专科组长组成的护理质量管理委员会，制定全院护理质量管理目标及护理质量标准，并按要求组织实施

2.护理质量管理实行护理部、病区二级管理

（1）病区护理质量控制组（I级）由3人以上的质控员组成，病区护士长参加并负责按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对护理不良事件进行分析、讨论，制定改进措施检查须有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表并形成护理质量月报表

（2）护理质量管理委员会（II级）按质控项目组成，护理部主任参加并负责每月按护理质量控制项目，有计划、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行检查评价，填写检查登记表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正

3.设置专职护理文书质量检查人员，由主管护师以上人员承担，负责全院护理文书书写质量的检查每月对出院患者的护理文书进行检查评价，按照护理质控计划定期抽查病区在架护理文书书写环节质量，形成护理质量月报表上报护理部

4.对护理不良事件进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

5.各级质控组每月按时上报检查结果，每月20日之前上报护理部护理部负责对全院检查结果进行综合评价，形成护理质量报表，并在护士长例会上进行反馈评价

6.每月召开一次护理质量工作例会，对全院护理质量进行分析评价，并向分管院长汇报重大护理不良事件及时逐级汇报，每年进行护理质量总结并向全院护理人员通报结果

五、护理质量督查制度

1.护理部在年初制定年度护理质量督查计划，包括院级层面、科室层面、个人层面

2.按照护理管理委员会的要求，护理部及各三级护理质量与安全管理委员会对全院护理质量与安全工作进行质量督查护理部每月对所管辖科室进行专项督查，科室每月进行一次自查，护士对自己的工作进行质量控制，具体督查内容按照年度计划进行

3.护理质量督查按护理部统一安排按时完成督查，督查者遵循实求是、求真务实的原则，严格按照质量评价标准进行评价

4.按照评价标准逐项督查，信息化表格的备注栏可注明存在的问题，督查表填写不能空项，扣分条目应写明扣分原因，需具体到人和事

5.三级护理质量与安全管理委员会在督查后，讨论分析，将督查情况在全院护士长会上进行点评，并制定改进措施并反馈

6.护理督查完成后，护理质量督查小结及原始资料在一周内交护理部干事；将各科室存在问题填写《护理质量督查反馈表》经0A发送至相应科室护士长，护士长务必在一周内进行原因分析，填写并落实整改措施；督查结束7-10天内护理部进行整改效果督查

7.护理部干事按时收集、整理、归档质量督查资料（包括每月护理不良事件的统计分析）和完成护理质量通报

六、护理工作报告制度为了保证医院护理工作各方面的信息迅速传递，使护理部能及时掌握情况，加强组织管理，让各类护理问题得到快速解决凡有下列情况之一时，须及时向护理部、相关职能部门或主管领导报告

1.收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时

2.收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题及特殊病人时O

3.发生医疗护理纠纷、护理不良事件、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题

4.贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等

5.申购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规、护理工作流程等

6.因公出差，院外进修、学习，病休、产假或个人休假超过法定劳动时间等

7.科室出现非常规来院进修、参观的人员等

8.发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题等

9.发现火灾、丢失物品、病人走失等

10.报告流程当班护士报护士长与相关职能部门，护士长报片区分管护理部副主任、护理部副主任报护理部主任、护理部主任报主管领导，紧急情况下护士长可报告护理部主任

11.报告方式电话、信息、书面报告、网络报告等

七、护理查房制度

1.护理查房分为护理部主任查房、病区护士长查房，其内容包括行政查房、业务查房、专题查房

2.护理部主任查房1行政查房护理部主任深入临床，定期或不定期组织护理查房，重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况以优质护理、基础护理、专科护理、危重症护理、护理文书、消毒隔离等为主要查房内容，解决临床护理中存在的问题，并记录查房结果2业务查房每月进行专科护理业务大查房一次，重点对疑难危重患者进行查房，事先通知病区护士长查房内容查房时由责任护士简要报告病史、诊断、护理问题、治疗、护理措施及需要解决的问题查房完毕进行讨论，根据讨论结果修订护理计划和措施，并做好记录3专题查房根据护理质量薄弱环节或某一个专题进行查房，通过讨论分析，统一认识，达到提高护理质量的目的

3.病区护士长查房1日常查房护士长每日落实“一日五查”，随时巡视病房，查各班护士职责履行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况重点查。