医院护理工作制度

医院护理工作制度

一、病房管理制度

1.病房由护士长负责管理，全体科室工作人员积极协助

2.病房布局有序，统一陈设，室内床位和物品定位放置、摆放整齐，不得随意变动

3.保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪声，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻

4.病房内禁止吸烟，注意通风

5.定期召开护患沟通会，征求意见，不断改进科室工作

6.医务人员按要求着装，佩戴胸牌上岗

7.护士长全面负责保管科室财产、设备，分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理5患者由病房或急诊去往手术室前，病房或急诊护士要评估患者生命体征、意识状态、皮肤完整性、药物过敏史、留置管路、禁食、术区皮肤准备、手术部位标识等情况，帮助患者摘除首饰、发卡和义齿，准备带入手术室的病历、影像资料、药物等物品，与手术室护士认真进行手术患者交接并签字，特殊情况需要重点说明

8.术中管理1患者进入手术室后，认真核对患者的姓名、性别、手术方式、手术部位等2手术物品准备齐全2对危重或特殊患者，与医师配合进行特殊准备，从护理角度预见手术风险性3评估患者心理状况，告知患者麻醉和术中需配合的注意事项，安抚患者，缓解紧张情绪4清点患者由病房带入的物品，妥善保管

9.术后管理1为保证术后患者安全，手术结束送达病房后手术室人员要与病房护士认真交接和评估，并严格执行疾病术后护理常规2根据患者病情及麻醉方式，病房准备好各种急救药品和物品，急救器械和仪器处于完好备用状态3患者返回病房时必须有专人护送，依据麻醉方式的不同，全麻由麻醉医师、手术医师、手术室护士负责护送至病房，认真向责任护士交接手术情况，确保患者安全4交接及评估重点内容包括

①生命体征、疼痛、意识、瞳孔，麻醉方式及苏醒程度

②各种管道的位置、有无堵塞、扭曲、脱落及引流液的性质和量

③皮肤有无损伤、伤口有无渗血、敷料有无松脱及口腔粘膜有无损伤等

④四肢末梢循环及活动情况

⑤术中病情、特殊处理和用药情况

⑥输液或输血速度、输液局部有无肿胀、液体有无渗出5以上交接及评估内容记入交接单及评估记录单6病房护士要严格执行手术后护理常规，严密观察患者生命体征及病情变化，做好基础护理、专科护理、术后健康教育，协助患者康复功能锻炼

八、腕带标识识别制度

1.在执行各种治疗操作前应至少同时使用两种以上患者识别方法

2.入院的患者均应使用“腕带”，对无法有效沟通的患者一定使用“腕带”作为患者识别标识

3.腕带上信息必须包含科室床号、姓名、性别、年龄、住院号

4.护士在实施各项护理操作时，不能仅以床号作为识别患者的依据，必须严格执行查对制度，操作前核对“腕带”识别标识，必须查对内容住院号、姓名或性别、年龄等2种以上识别患者的方法对患者进行识别，确认无误后才能实施操作

5.患者佩戴“腕带”标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤，局部血运良好

6.腕带固定为一次性锁扣并一次性使用

7.“腕带”上的识别信息，必须经人工核对后方可使用，若有损坏及时更换，患者出院时摘除“腕带”

九、患者身份识别制度

1.在执行各种诊疗操作前应至少同时使用住院号（门诊号）、姓名或性别、年龄等2种以上识别患者的方法，不得仅以床号作为识别的依据

2.对7岁以下儿童、手术、昏迷、神志不清、无自主能力的危重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者的标识之一，转科、操作前对以上患者均要进行腕带查对，查对内容住院号、姓名或性别、年龄等

3.护士在从事各项护理操作时要严格执行“三查八对”，为患者实施操作前（如执行抽血、标本采集、口服给药、静脉注射给药、输血或血制品等治疗性操作及氧气吸入、吸痰、口腔护理、导尿、留置胃管、发放特殊饮食、灌肠等各项护理操作），先核对床头卡上所显示的患者信息，并让患者或其近亲家属陈述患者姓名，同时核对腕带标识的患者信息，与拟执行医嘱的患者信息相符，方能实施操作

4.为患者抽血时，护士必须携带标有患者住院号、姓名的条码的采血管到患者床旁查对无误后，方可采血

5.护士在执行查血型、交叉合血时必须坚持“一人一次一管”的原则，严禁多人采血，必须严格执行双人查对制度

6.为患者实施高危有创护理操作、麻醉、手术前执行者要主动与患者沟通，护患双方确认无误后，方可执行

7.对于手术患者，医生应在术前一天对手术患者的手术部位做好标记，并经患者本人认可；护士除为患者做好其他术前准备外，并对患者的手术部位进行确认手术当日，病房护士与手术室护士进行患者交接时，不但要查对患者腕带标识的各项内容，还要交接患者手术部位的标记情况，对不符合要求的，手术室护士有权拒接患者

8.对身份不明的患者应佩戴腕带，以X年X月X日X时间（具体到分钟）+无名氏+字母顺序命名作为紧急情况下对患者进行身份识别的标识码（例如2023年2月5日14:05无名氏A202302051405无名氏A）

十、危重患者风险评估制度

1.对患者的病情评估工作，应由执业地点在该院的注册执业护士实施对接诊的每位危重患者都应进行风险评估,评估结果记录在住院病历中，以指导患者的诊疗护理

2.对每位危重患者（含新入院、转入患者）都应全面评估，评估内容包括患者的一般状况、生命体征、意识状态、皮肤完整性、管道携带、潜在风险情况等，认真记录评估结果O

3.正确、客观评估患者心理状况，对有可能需要心理帮助的患者进行必要的登记和记录，及时进行心理护理，稳定患者情绪

4.科室定期对护理人员进行风险评估知识培训，客观准确评估危重患者

5.危重患者出科检查或转运之前要全面评估，预测转运途中风险，携带相应的急救用品，医护人员应陪同检查或转运，保证安全

6.根据患者病情进行定期和随时评估，及时调整治疗及护理方案H^

一、患者公休座谈会制度

1.病房每月召开住院患者公休座谈会一次，由护士长或科主任主持，患者及家属、医师、责任护士参加，认真听取患者意见，并记录

2.公休座谈会形式1集中召开会议，听取患者意见2不能下床的患者可采取床边征求意见

3.公休座谈会内容1听取患者对医疗工作、护理服务、饮食质量、后勤管理的意见和建议2向患者讲解住院须知、探视制度、陪护制度、安全制度等3对患者进行卫生保健、健康教育知识的宣教

4.建立住院患者公休座谈会记录本，对于患者提出的意见和建议，认真记录护士长组织有关人员对患者提出的意见或建议进行认真分析，积极整改，对于患者的个体需求协助解决；需要其他部门配合解决的问题，及时向有关部门反映，并向患者反馈处理结果

十二、尸体护理制度

1.经医师检查，确定患者死亡后方可进行尸体护理应由值班护士负责，医师和其他人员协助进行，护理时必须严肃认真

2.患者死亡后由值班医师填写死亡通知单，通知患者家属

3.安慰死者家属不要在病房大声啼哭，以免影响其他患者的情绪和自身的健康

4.严格按操作规程进行尸体护理撤除一切治疗用物,更换伤口敷料，认真擦洗尸体相关部位，梳理头发，用棉花填塞耳、鼻、口腔、阴道及肛门等孔道，注意勿使棉花外露如有假牙应安上，托起下颌使其闭口，维护死者形象尊严

5.死者搬离病房时，方可去除手腕带

6.家属不在现场时，由两名医务人员共同整理患者的遗物，交给患者的家属或单位

7.病房进行终末消毒，如系传染病患者应按传染病要求处理

十三、患者管路滑脱预防及上报制度

1.管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和PICC导管等管路的脱落

2.护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确认患者是否存在管路滑脱的风险

3.对存在管路滑脱风险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合

4.护理人员应制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班

5.加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴

6.如果患者发生管路滑脱，按相关应急预案进行处置并及时上报

7.发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核

8.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进

十四、护士职业暴露防护管理制度

1.职业暴露主要是指医务人员在院内从事规范的诊断、治疗、护理、检验等工作过程中，意外受到病原体或含有病原体的污染物的沾染、损伤或意外吸入等，造成感染或可能造成感染的情况

2.发生职业暴露后应按报告程序及时上报

3.进入隔离病房、感染性疾病病房工作时，均需要戴口罩或酌情穿隔离衣、鞋套、戴面屏等治疗护理操作后，应按要求进行手卫生体液和污染的物品时应戴手套,工作过程中手套破损应立即

4.为特殊传染患者做治疗护理之前、接触患者血液、脱掉，洗手后更换新手套

5.在发热门诊工作的护士、转运疑似或临床诊断为传染患者（SARS、禽流感等传染病）的护士应穿隔离衣裤、防护服、鞋套，戴防护镜和高效过滤口罩

6.给传染病、特殊感染的患者进行气管插管、吸痰、尸体料理时，在上述防护基础上，应使用普通面罩、防水防护服或防水围裙及防水靴等

7.在进行侵入性（有创性）护理操作时，严格执行操作规程，使用后的锐器必须直接放入锐器盒内，锐器盒应有明确的标识

8.禁止用手直接接触使用后的刀片和针头

9.安甑操作如有碎玻璃沾在手上，应用流动水冲走，禁止用力擦拭

二、病房药品管理制度

1.病区药柜中的药品根据病种配备一定数量的基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用

2.各病区配备基数药的品种、数量须报护理部及药剂科备案，账物相符，不得囤积药品

3.药柜中的注射药、内服药、外用药及毒麻药应严格分开放置，所有针剂及口服药必须存放在原装盒（瓶）内，不得将不同规格的药品同放一盒或瓶内

4.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过

0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品不得与其他药物混合存放，必须单独存放，并有醒目标识按高危药品管理制度执行

5.毒、麻、精神类药品严格按相关管理制度执行

6.定期清点，检查药品质量，防止积压变质如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，均不得使用

7.保持药柜整洁、干燥、通风、特殊药物避光保存

8.贵重药品做好登记签收，上锁保管

9.需要冷藏的药品，应放冰箱俣存

10.凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，保持一定基数，班班交接，定期检查，编号排列，定位存放，保证随时准确取用

10.配制化疗药物必须在专用房间或在专用的层流安全柜内完成配药操作后，用75%的酒精擦拭操作柜内部

11.稀释、抽取、排气及输入化疗药物时，防止药液外溢O

12.化疗所用物品使用后，放入专用污染物袋中扎紧袋口,按医疗废物处理要求进行无害化处理

13.被化疗药液沾湿的床单、衣物等，统一放入塑料垃圾袋内，与其他衣物分开放置

十五、患者转科交接制度

1.患者转科时使用《患者转科交接单》作为交接记录

2.医生下达转科医嘱后，由主班护士通知转入科室，简要告知患者情况性别、年龄、病情、有无特殊需要等，同时通知责任护士完善相关护理文书并准备转科患者病历资料

3.转入科室接到转入通知后，责任护士根据患者情况准备床单位、仪器设备等

4.转出科室护士负责护送患者转科，向患者及家属交代清楚相关注意事项，取得配合，不中断必要的治疗，密切观察患者情况，确保患者安全

5.患者转入科室后，转入科室责任护士与转出科室护士于床旁共同确认患者身份无误，并根据《患者转科交接单》的内容，逐项认真交接患者的病情、皮肤、管路、用药等，并分别在《患者转科交接单》上签字确认

6.转入科室责任护士需重新评估患者的各项生命体征以及生活自理能力、压力性损伤、跌倒/坠床等各项风险评估表，并在护理文书中记录

7.危重患者转科交接1转运时应有医护人员陪同意识不清及病危患者，除护士外，需要有医师同时护送，并准备必要的抢救用物，以保证患者的安全2在转运途中，护士应密切观察患者生命体征和病情变化，注意倾听患者主诉患者突然发生病情变化或意外情况时,应积极配合医师立即给予紧急救治、就地抢救、通知就近科室支援，必要时边抢救边转运至就近科室

十六、患者跌倒/坠床管理制度

1.加强对护理人员教育和培训，增强对患者跌倒/坠床评估及预防的意识

2.保证病区环境、设施安全1定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患2病房环境光线充足，地面平坦干燥防滑，特殊情况有防滑警示牌3卫生间安装扶手，必要时置防滑垫4病区物品固定放置，不影响行走使用的物品合理放置，便于患者拿取

3.责任护士或值班护士在患者入院时首次评估、在住院过程中动态评估其容易跌倒的高危因素，评分记录于护理记录单

4.评分的高危患者，须在病人床头悬挂“防止坠床”“防止跌倒”警示牌，将评估情况告知家属并嘱留24小时陪护，同时告知患者或家属相关注意事项，并列入交班内容，加强巡视

5.做好相关指导，采取防范措施1向患者和家属介绍病房的设置，示范呼叫器的使用方法，呼叫器放于患者易取位置，及时回应患者的呼叫教会轮椅、助行器的使用方法，卧床时将床栏拉起，离床活动时应有人陪护；穿长短合适的裤子及大小合适的鞋，鞋底应防滑2对于躁动不安、意识不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的患者应加床栏，并有家属陪伴，必要时使用保护性约束3服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不要下床活动；服用降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后的反应,预防跌倒

6.患者一旦发生跌倒/坠床等意外事件时，当班护士应立即赶赴现场，同时马上通知医生，针对病人具体情况协助医生进行紧急处理护士上报科室护士长，记录病人跌倒及抢救经过

7.护士长上报护理部，必要时上报分管院领导，同时填写《护理不良事件报告表》报告表内容包括跌倒/坠床等意外事件发生的具体时间、地点、经过、原因及事后处置情况，对患者造成的影响和采取的措施

8.护士长及时组织护理人员进行讨论，分析病人发生跌倒/坠床原因，制定整改措施并落实；护理部定期对跌倒/坠床护理不良事件进行汇总、讨论分析，制定防范措施

十七、压力性损伤管理制度

1.患者入院、转科后护士应在本班内完成压力性损伤风险的首次评估，并记录在护理记录单上，高危患者签署压力性损伤风险告知书

2.根据风险评估分值落实评估频次及动态评估

3.院外带入「2期压力性损伤患者，当班护士24小时内上报联络员及护士长，护士长负责进行指导和跟踪措施的落实情况O

4.院外带入3期及以上压力性损伤、疑难病例由科室向护理部/伤口造□护理小组申请会诊，制定切实可行的护理措施

5.院内发生的2期及以上压力性损伤，发现人要立即上报至病区护士长，病区护士长电话上报至护理部/伤口造口护理小组组长，并在24小时内填报皮肤异常上报表及压力性损伤相关信息收集表，护理部/伤口造□护理小组成员须二人在24小时内至病房查看病人，指导防范措施并双签名O

6.符合难免压力性损伤条件者需在压力性损伤发生之前填报《难免压力性损伤申报表》并上报护理部/伤口造口护理小组，由护理部组织专家组进行会诊，核实确认并指导科室制定切实可行的护理方案

7.科室建立压力性损伤上报登记册，记录高危患者、院内发生、院外带入压力性损伤患者的相关信息及转归情况

十八、医疗器械、设施设备的查对制度

1.医师下达医嘱，护士认真核对医嘱及患者信息，根据医嘱的内容，选择正确的医疗器械、设施设备

2.护士在使用医疗器械、设施设备前，应评估周围环境是否适宜，同时严格查对其名称、使用效期、运行正常标识等，并熟知其操作流程和注意事项，确保使用安全

十九、物品、器材、设备管理制度

1.一般物品管理制度1护士长全面负责病区物品、器械的领取、保管及使用，建立账目，分类保管，定期检查，做到账务相符2对各类物品做到定期清点及保养维护，提高使用率3凡因不负责任，违反操作规程，损坏、丢失各类物品者，根据医院赔偿制度进行处理4借出物品，必须履行登记手续，借物人签名；贵重物品须经主任、护士长同意方可借出；除抢救患者院内调配外,抢救器材一律不外借5护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字

2.被服、病人服管理制度1各病区根据病床数或病人数确定需要的被服、病人服数量，后勤人员实行下收下送制度2严格被服的交接手续，收发被服当面点清，待双方清点完毕签字后，下送人员方可离开待洗被服、病人服放于指定地点，不得在走道和清洁区清点3保持科室使用中的被服、病人服整洁、干净、无破损4病区的被服，私人不得借用

3.设备、仪器保管使用制度1设备仪器执行“四定”制度，即定数量、定位放置、定人负责、定期检查，使之处于完好备用状态2定期检查仪器设备的性能、数量、使用维护、清洁消毒等情况3使用者必须了解仪器性能，严格按操作程序进行操作

二十、患者隐私保护制度

1.护理人员在工作中要体现对患者的尊重和关爱，注意保护患者隐私

2.未经患者许可、授权，不得将患者疾病诊断、治疗方法及相关隐私信息提供给他人

3.对患者的病历、护理记录等资料应当妥善保管，不得向患者及其近亲属以外的人提供资料阅读或复制

4.男性、女性患者原则上不应收治在同一间病房内，如遇特殊情况可临时加隔帘或屏风遮挡

5.在做需暴露患者身体部位的护理操作、治疗、检查时应请无关人员离开，必要时用隔离帘或屏风遮挡患者

6.男性医护人员在为对女性患者隐私部位进行操作、治疗时，必须有女性医护人员在场

7.在进行患者隐私部位的护理操作教学时，应事先征得患者同意

8.尊重患者的宗教信仰和民族习惯，不用任何方式议论、嘲笑和歧视

9.在抢救患者时，应尽量体现对患者的隐私保护二H•■

一、出院患者随访制度为落实延伸护理服务内涵，在临床积极开展对出院患者的随访工作

1.一般出院病人，出院7天内由其责任护士或科室专病护士进行随访各科室根据专科需要，制定本专科随访对象的随访时间的规定同时为避免给家属带来负性影响，需明确随访禁忌，如对死亡、放弃治疗自动出院、有医疗纠纷等情况的出院患者不进行随访

2.随访内容围绕患者出院后治疗性护理，如伤口、管路、特殊饮食、用药依从性、功能锻炼及对护理工作的满意度等专科情况

3.鼓励采取多种形式的随访，如电话、信件、邮件、微信等

4.患者出院时，主动告知患者科室联系电话，方便患者咨询

5.为减少失访，应正确留取患者联系方式，并做好宣传工作

6.制定体现专科特色的出院患者随访记录单（本），规范记录遇到可疑病情或特殊病情及时向科主任、护士长汇报O

7.护士长加强随访管理，科室随访率不低于90%每月对随访情况进行总结、分析、评价，对存在的问题提出整改措施，进行持续改进

三、患者用药与治疗反应观察规定

1.护士必须严格遵照医嘱给药，认真执行“三查八对”制度，注意药物配伍禁忌

2.熟悉常用药品的性能、用法、用量和不良反应，给药前了解患者病情和用药目的，询问过敏史或根据医嘱进行过敏试验

3.发放口服药时要做到看服到口，认真听取和观察患者用药后反应常规注射用药应在配置2小时内输入，特殊药物依据说明配置及使用，抗生素及化疗药物等应现配现用

4.定时巡视病房，注意观察患者有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，患者一旦出现不适症状，应立即通知医师，遵医嘱采取有效措施，并根据要求做好护理记录和交接班

5.做好患者的用药指导，使其了解药品的性能和副作用，指导正确用药告知患者在用药过程中如出现不适，及时与医护人员联系，及时处理

6.对易发生过敏的药品和特殊人群（婴幼儿、老年人、儿童、孕产妇、心肾功能不全者），应密切观察如有过敏、中毒反应应立即停药，立即报告医师给予处理，必要时封存实物，协助检验

7.应用输液泵、微量泵和特殊药品如甘露醇、钙剂、吠塞米、毛花甘C、化疗药物时，加强巡视，密切观察患者反应，发现问题及时处理，必要时逐层上报

8.护士长及时督查，发现问题及时处理

二十二、保护性约束管理制度

1.本制度所指保护性约束为使用约束具对患者身体和四肢进行约束

2.对患者实施保护性约束时，履行告知程序，向患者和（或）家属讲清保护性约束的必要性，取得患者和家属的理解与配合由医师开立医嘱“保护性约束”，签署知情同意书，护士执行并记录，以保障患者的医疗安全

3.保护性约束使用指征

（1）造妄、昏迷、躁动等意识不清的危重症患者

（2）特殊治疗期间的临时限制

（3）不配合治疗的患者

（4）精神障碍患者

（5）病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全

4.根据约束部位选择恰当的约束具宽绷带可约束手腕及踝部，限制患者手、上肢和脚的活动；肩部约束带可固定肩部，限制患者坐起；膝部约束带可固定膝部，限制患者下肢活动

5.使用保护性约束注意事项

（1）认真对患者进行评估，使用约束具后做好护理记录

（2）为患者实施约束时，尊重患者，并保护患者隐私

（3）使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全14）定时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤

（5）实时评估患者约束的必要性，尽早解除约束附件各种防护设施、辅助用具的使用方法

1.床栏的使用1下列患者需常规使用床栏

①任何原因造成的视觉障碍

②任何意识改变的患者

③入院诊断“药物过量或药物中毒”的患者

④术后麻醉未醒阶段根据护士评估决定

⑤儿科患者

⑥活动不便的老年患者

⑦其他跌倒评分为高危的患者2护士须向患者或家属讲明使用床栏的目的及必要性3在护理记录单上记录床栏的使用情况4如果患者或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时，须患者或家属签字5护士应教会患者或家属床栏的使用方法

2.四肢约束带的使用1下列情况下须使用四肢约束带

①保证必要的治疗通路的通畅

②减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床

③在特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺2向患者或家属解释使用约束带的目的3床边护士须评估是否使用四肢约束带，如果不需使用时，及时解除4在护理记录单上记录使用约束带的类型、部位、时间及终止时间5定期检查约束部位的血液循环情况，并及时记录6患者出院时除非必需，应解除约束带，以免对患者造成伤害

3.床的高度及调节1除治疗需要外，患者的床在任何时候都须放在最低水平2工作人员在操作时可抬高床铺，但结束后须放低3除转运状态下，床的轮子必须保持上锁状态4患者变换床头或床尾高度时，应缓慢调节把手至所需高度

4.轮椅的使用1轮椅转运患者去检查/或转病房时必须有工作人员陪同2轮椅不应前倾，以防患者摔倒，必要时使用躯体固定带3进出电梯时应以后退方式将轮椅拉入出电梯4下坡时应以后退方式拉轮椅至坡下，再转动方向推行患者5过障碍物时，应脚踩轮椅后踏板，使前轮翘起，缓慢通过

5.平车的使用1平车转运患者检查或转病房时，必须有工作人员陪同2平车转运患者必须有床栏保护3进出电梯、上下坡的方式同轮椅的使用4推行平车注意患者头部位于高处，以保证头部血液供应

二十三、患者病情评估制度

1.对患者进行护理评估工作必须由本院注册护士实施

2.患者病情评估具体内容参见各专科疾病护理常规

3.根据患者病情变化，护理人员应采取定期评估和随机评估相结合的形式

4.患者评估的结果根据相关规定如实记录，依据患者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化的护理计划，为患者的诊疗和护理活动提供依据

5.充分评估后，护士应加强与患者及家属的沟通，告知其护理重点，并提供有效帮助

6.疑难、危重患者的评估，应及时请专科护士或护士长协助，必要时可申请护理会诊

7.护理部及科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，不断提升护理质量

二十、患者健康教育制度IU!

1.各专业根据疾病特点，为患者提供健康教育主要包括门诊患者健康教育、住院患者健康教育、出院患者健康教育全过程

2.在进行健康教育前，需要对患者健康教育需求进行评估,内容如下1患者及其家属对疾病相关知识的了解程度及需求2患者及其家属的文化程度和获取知识的能力3患者及其家属的康复目标4实施教育的障碍包括宗教信仰、视听读讲的能力、生活环境、情绪心态、心理成熟度及经济状态

3.健康教育方式1个体指导内容包括个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识；疾病康复及预防等相关知识应结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导2集体讲解门诊患者可利用患者候诊时间，住院患者根据作息时间采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视、视频等形式进行3文字宣传以黑板报、宣传栏、短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行

4.门诊教育内容1门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣教，指导患者自觉采纳有益于健康的行为和方式

（2）指导门诊患者了解正确的就医程序

5.住院教育内容

（1）疾病的发展过程及预后

（2）疾病的临床表现及需要通知医护人员的症状和体征

（3）需要了解的检查治疗目的、方法和配合要求

（4）合理饮食及脏器功能康复锻炼的方法

（5）药物相关知识

（6）有关疼痛程度的表达

6.出院教育内容

（1）疾病康复的方法

（2）营养与功能恢复教育

（3）治疗依从性及坚持性对疾病康复的影响

（4）药物使用方法及副作用

（5）安全有效使用医疗设备，如起搏器等

（6）疾病恶化监测的方法

（7）需要向医师报告的症状和体征

（8）慢性疼痛的管理

（9）心理康复指导

（10）复诊的意义、时间及方法

7.各病区建立健康教育手册或健康教育处方，置于方便取用处，供患者随时取用，为患者提供与疾病相关的健康教育资料健康教育的语言应通俗易懂，避免使用专业术语

8.住院患者健康教育记录于《护理记录单》上，出院患者健康教育记录于随访记录本

二十五、护理告知制度

1.患者有权了解有关治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗护士应和患者及其家属保持良好的沟通，增进护患信任

2.护士在实施护理操作前，应向患者及家属进行说明，使其了解治疗过程、潜在的危险、副作用和预期的后果等，以取得相应的配合

3.进行复杂的侵入性护理操作（PICC等）前，应告知患者或家属该操作的目的、操作过程、潜在危险等，患者或家属理解并签署书面同意书后，护士方可进行操作

4.护士应使用患者或其家属能够理解的语言和方式说明相关诊疗信息，对患者反馈的意见予以确认，必要时作好记录

5.对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、安全警示、防跌倒警示、不得外宿、保管好自己的贵重物品等

6.应用保护性约束时，必须严格掌握指征，告知患者或家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，患者或家属理解并签署书面同意书，认真做好护理记录

7.因病情危重致患者不宜翻身或家属坚决拒绝搬动患者时，应告知患者及家属其后果，并请家属签字，护士认真做好护理记录

8.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解

9.及时解答患者及家属提出的各种质疑或询问，如本人无法解答者，可向护士长或科主任请教

二十六、住院患者心理疏导制度

1.心理疏导的对象围手术期患者、特殊疾病患者、有心理危机不能应对或无法应对当前危机的患者等

2.对存在下列因素之一的患者应作为心理疏导的高危个体予以特别关注1老年人2慢性病患者如糖尿病、高血压病、肿瘤疾病等3疾病急性期患者4家庭变故或家庭人际关系改变的患者，包括婚姻关系障碍、沮丧反应、破产或重大经济损失、怀孕、产后等5围手术期的患者

3.干预目的1使患者了解目前的状态和疾病相关知识，缓解紧张、焦虑情绪2让患者树立信心，看到治愈的希望，以积极的态度完成各种治疗3促进交流与沟通、鼓励当事者充分表达自己的思想和情感、增强其自信心和做正确的自我评价、提供适当建议、促使问题解决4提供适当医疗帮助、处理昏厥、情感休克或激惹状态5防止过激行为，如自杀、自伤或攻击行为等

4.心理疏导的原则1迅速确定要干预的问题、强调以目前的问题为主、并立即采取相应措施2必须有其家人或朋友参与心理疏导3增强自信、不要让当事者产生依赖心理4把心理压力作为心理问题处理，而不要作为疾病进行处理

5.疏导方法1语言是心理疏导疗法的基本工具与患者交谈时，注意语气、语调、态度和表情，要文雅、和善根据患者不同的病情阶段以准确、鲜明、生动、灵活、亲切、适当、合理的语言分析疾病产生的根源和形成过程、本质和特点2授以患者战胜心理疾病的方法，激励患者自我领悟、自我认识和自我矫正，促进患者自身心理病理的转化，减轻、缓解、消除症状，并帮助认清心理疾病的产生规律3在患者选择疾病治疗方法的基础上，根据每个心理疏导对象的生活背景、文化程度、所处环境遗传素质、个性特点的不同，进行个体心理分析，实施有针对性、个体化的干预措施4鼓励患者参加治疗方案的制定，或让患者对方案提出意见，同时鼓励患者进行适当的活动，使其摆脱心理依赖，尽早达到心理、身体上的康复

二十七、膳食管理制度

1.患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师下达医嘱后,护士按规定做好饮食标识，同时告知患者或家属患者所需饮食种类

2.凡禁食患者应在饮食卡及床头牌上设有醒目标识，告知患者及家属禁食的原因和时限

3.向患者说明饮食治疗的目的因病情需要禁忌或限制食物的患者，应给予强调必要时其家属送来的食物须经医护人员核实后方可食用

4.告知注意饭菜保暖，运输途中要加盖防污染

5.开餐前停止一般治疗，禁止打扫室内卫生，保持室内清洁、整齐、空气新鲜

6.告知餐具每餐用后及时清洗，保持干燥传染病患者餐具单独处理

7.评估患者自行进食能力，危重患者及不能自行进食者，应予以协助或喂食，观察进食后的反应，防误吸与窒息,餐毕做好口腔护理，必要时做好记录

8.观察患者饮食情况，鼓励进食，增加营养输血反应报告、处理制度

1.输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应一般包括1发热反应2过敏反应3溶血反应4输血后移植物抗宿主病5大量输血后的并发症循环负荷过重、出血倾向等6细菌污染引起的输血反应7输血传播的疾病

2.输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理处理方法如下1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路2立即通知值班医师和输血科血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录3采取有效措施保护患者肾脏等器官，减少伤害4再次核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录，立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂待检5完整地保存未输完的血液和全部输血器材，待查

3.临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室人员应详细记录输血反应报告单后送输血科，并及时调查处

二十八、深静脉血栓预防管理制度一适应范围年龄大于14岁的住院患者均实施本制度，均需进行静脉血栓栓塞症VTE风险评估二工作内容

1.评估时机1入院、转入、手术后患者214岁当班完成首次评估2患者病情变化时动态评估3高危风险患者每周复评一次4深静脉血栓形成患者不再使用Caprini评分表进行VTE风险筛查评估

2.预防措施1基础预防进行健康宣教、指导活动、保护静脉、术中保暖等是预防静脉血栓栓塞症的最基本方法2物理预防遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底加压泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞3药物预防遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理

3.发生血栓处理发生血栓的患者，需记录在护理记录单上护士落实宣教、指导相关护理措施预防肺栓塞的发生必要时邀请护理部组织会诊

4.随访管理深静脉血栓患者出院后，及时进行电话回访，依据回访结果进行针对性健康指导

二十九、特殊危重患者上报制度

1.责任护士每日评估当天所有病危患者，针对病情特殊、疑难重症病例、存在医疗纠纷隐患或情绪不稳定有自杀倾向的患者等特殊病危患者进行上报

2.特殊危重患者由当班责任护士填写特殊危重病人上报与跟踪记录表，上报护士长审核至护理部

3.护理部对科室上报的特殊危重患者原则上在24小时内逐一完成床前护理查房（特殊情况不能当天完成查房的，在72小时内完成），现场指导后在特殊危重患者上报与跟踪记录表上填写指导意见并签名，责任护士将指导意见简要记入护理记录单

4.护理部不定期到科室跟踪检查护理措施落实情况、进行效果评价并做好记录

5.存在多学科护理疑难问题的特殊患者，由护理部组织院级层面的疑难病历讨论或护理会诊，提出改善措施，并做好相关记录

6.最后，责任护士在特殊危重病人上报与跟踪记录表中填写患者转归情况特殊危重病人上报与跟踪记录表科室床号姓名住院号:

1.简要病情

2.护理措施及护理难点护士长签名报告时间年月日

3.护理部负责人现场指导意见护理部负责人签名指导时间年月日

4.护理措落实情况督查人签名督查时间年月日督查记录督查人签名督查时间年月日

5.患者转归口好转口出院口死亡理输血科（血库）每月统计上报医务部，并向负责供血的血站反馈

4.医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平

五、探陪人员管理制度

1.为营造良好的治疗休养环境，减轻患者负担，医院通过落实基础护理工作，尽量减少陪人患者是否需要留陪人由主管医师根据患者病情决定，同时尊重患者及其家人的意愿，一名患者留一个陪人重症监护室（含专科监护病房）、新生儿科（室）一律不留陪人

2.由科室护士长统一发放陪护证，固定陪护人员1名，限一人一陪，陪护人员凭陪护证进入医院，待患者办理出院手续时，陪护证归还科室护士（由医院统一销毁）

3.在查房及治疗检查期间，督促陪人暂时离开病房，如需了解患者情况，查房结束后可向医护人员询问

4.陪人必须遵守医院规章制度，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不私自将患者带出院外；不在病房内讨论有碍患者健康和治疗的事宜；不坐卧在患者床上

5.保持病室清洁、安静陪人不得在病室内吸烟，不随地吐痰、丢纸屑和往窗外泼水丢物，爱护公物，节约用电

6.在医护人员指导下，陪人协助做好患者的思想工作、倾听患者的感受，不得干涉医疗工作，不得私自请院外医师会诊

7.探视者须在规定时间内探视，学龄前儿童不宜带入病区，每次探视不得超过2人

8.危重患者如病情不宜探视，应向患者及亲友做好解释宣教工作传染病患者一般不予探视和陪伴

9.陪人违反院规或影响医院治安，经劝说教育无效者,与有关部门联系处理

10.探视者、陪人损坏、丢失医院物品的，应照价赔偿

六、患者出院、入院管理制度

1.入院管理1患者在门诊就诊，医师开具入院证后，由医师或护士将入院手续办理流程、科室具体位置及相关事宜告知患者或家属住院科室如果不能及时将患者收住院，须经医师评估患者可以候床后，护士将患者信息和联系方式登记在候床登记本上，向患者说明原因2住院患者须持入院证在住院处办理患者信息录入和登记，确定住院号3急诊、危重患者入院时，应由医护人员转运送至住院科室科室护士接诊后立即通知主管或值班医师，及时测量生命体征，由专人协助家属办理住院手续4残障和无近亲属陪伴等行动不便的患者入院时，应有医护人员陪同并用平车或轮椅送至科室5科室护士对入院患者应热情接待，妥善安排床位，协助患者进行初步卫生处理，通知主管医师诊治6责任护士详细向患者介绍病区环境、住院规则、安全管理措施等7责任护士对新入院患者进行护理评估，填写入院护理评估单对于有过敏史的患者，护士应在体温单、患者一览表、床头卡上予以标识

2.出院管理1患者出院需经主管医师同意，并下达医嘱2主班护士接到出院医嘱后，整理病历，通知患者或家属到医保科及住院收费处办理结账等手续3责任护士及主管医师向患者进行出院指导，告知患者目前的病情，出院后用药的剂量、作用及副作用，饮食、活动、复诊时间、预约挂号、联系电话及其他注意事项4患者出院时，护士长要主动征求患者对医疗、护理等方面的意见及建议5患者离开病房前，护理人员检查房间，清点床单位物品，帮助患者拿取携带的物品，送至电梯或科室门口6患者离开病房后，及时进行床单位的终末消毒处理

七、围手术期管理制度

1.术前管理1凡需要手术治疗的患者，护理人员必须对患者进行术前评估，并记录评估内容

①患者一般情况，包括现病史、心理、社会支持及经济状况

②患者病情、生命体征、意识状态、营养状态、皮肤完整性及其预防用药情况等

③患者对手术及术后的理解、治疗依从性

④对异常心理状况、新入院、老人、儿童、孕妇、病情危重及有跌倒、坠床、压力性损伤、非计划性拔管等危险因素的患者，责任护士要进行特殊、重点评估，并记录2护理人员遵医嘱按时完成术前的各项准备和必要的告知

①术前检查的安排与相关注意事项

②术前的肠道准备、皮肤准备及手术部位标识

③床上排便练习、各种脏器功能康复的锻炼方法

④术后疼痛表达与缓解方法3在准确评估的基础上协助主管医师制定手术方案，识别并控制各种危险因素，实施应急预案，制定患者身份和手术部位识别措施，完善护理记录4主动告知患者评估结果，并制定相应的护理计划和措施，对于有跌倒/坠床、压力性损伤等高危因素的患者给予合适的保护措施。