医院手术室工作制度

医院手术室工作制度

一、手术室值班、交接班制度

1.护士必须实行24小时连续的轮班制，按护土长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间及更改班次

2.值班人员必须坚守岗位、严格遵守各项规章制度，履行各级人员职责

3.凡急诊手术，值班人员应根据病情尽快做好一切术前准备，保证手术及时有效地进行

4.原则上洗手护士不交接班，巡回护士交接班时做好台上台下的交接，严格交接所有敷料和器械的数量急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉片等清点不清时不交接班接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负

（四）快速冰冻切片标本送检

1.术前预计送冰冻标本时，主管医生应在术前填好病检单,注明冰冻

2.标本切除后应即刻送检，不应用固定液固定

3.送冰冻标本前，洗手护土、巡回护士应与主刀医生核对送检标本的来源、数量，无误后方可送检

4.术中冰冻标本病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），以避免误听或误传严禁仅采用口头或电话报告的方式

八、手术室感染预防与控制制度

1.严格执行卫健委下发的《医院手术部（室）管理规范（试行）》

2.科室成立以科室主任为组长，护士长为副组长的感染预防及控制小组，负责科室感染预防及控制的质量管理工作O

3.进入手术室的工作人员应严格执行工作人员出入流程，需按要求更衣、换鞋戴帽子、口罩等手术室工作人员外出，必须更鞋、更衣或穿外出衣

4.进入手术室的非手术人员（检查人员、医学工程师等）应穿隔离衣，完全遮盖个人着装，更换手术室专用鞋并规范佩戴口罩、帽子

5.手术人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》手术时禁止随意走动，严格控制参观人数

6.制定《无菌物品存放与管理制度》并严格执行在使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌效果及效期

7.一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用

8.感染性疾病患者，严格遵守消毒隔离管理制度标本按要求处理，手术间严格终末消毒

9.配有符合国家职业安全规范标准的操作工具和个人防护装备，按规范执行标准预防措施并加强对职业暴露安全防护的管理与教育，增强医务人员职业防护意识

10.严格落实患者术前皮肤清洁及备皮、术前术中抗生素的规范使用，并追踪统计一类切口术后愈合情况发现感染流行趋势时，及时报告感染控制科，积极查找原因，提出整改措施并落实

11.定期对科室人员进行感染预防与控制相关知识的培训与考核

12.按照医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度的要求,做好空气质量、物表、手表、使用中消毒液、无菌物品灭菌效果等的监测

13.制定《手术室日常清洁与消毒隔离制度》，并严格执行

14.督促检查医务人员严格落实相关制度，如消毒隔离制度、手卫生制度、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度、医疗废物管理制度等的落实情况

九、手术室信息安全管理制度

1.概述本制度适用于手术室内所有信息系统设备和操作，旨在保护手术室的信息安全

2.责任

（1）手术室负责本制度的制定、实施、监督和评估

（2）手术室所有工作人员应遵守本制度，确保信息安全

3.信息安全管理措施

（1）信息系统设备管理所有信息系统设备必须经过安全性评估，定期进行安全检查和维护，防止病毒侵袭和非法入侵O

（2）权限管理严格控制系统内各用户的权限，确保用户访问和操作数据的合法性和安全性

（3）信息安全培训对手术室所有工作人员进行信息安全培训，增强信息安全意识和防范能力

十、手术室职业安全防护制度

（一）基本防护原则

1.手术室护士应根据疾病的不同传播方式采取相应的防护措施，避免防护过度与防护不到位

2.加强对职业暴露安全防护的管理与教育，增强医务人员职业防护意识

3.注意加强营养，保证充足睡眠时间，避免紧张，及时补充营养做好颈椎病、腰背痛及噪声防护

4.根据标准预防原则做好术中职业暴露的预防

（二）防护措施与职业暴露管理

1.感染性防护

（1）基本防护1）接触患者体液、血液、排泄物、分泌物、不完整的皮肤与黏膜或被其污染的物品时，应戴手套接触污染物品后应及时摘除手套，洗手或手卫生消毒2）根据疾病传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）,选择适宜的防护措施（如飞沫传播医务人员佩戴医用外科口罩;空气传播医务人员佩戴医用防护口罩；患者病情允许情况下佩戴医用外科口罩）

（2）手术烟雾防护1）减少烟雾的产生使用电外科、动力系统等设备时,调节所需的工作模式、功率，以最小输出功率达到最大的功效，并及时清理电刀笔、动力系统刀头上的焦痂2）有效阻止烟雾吸入及时吸除手术烟雾

（3）锐器伤防护1）使用后的针头应单手操作及时复帽，或使用器械辅助拆除使用玻璃安甑制剂时，必要时可使用砂轮等辅助用品2）禁止用手直接接触使用后的针头、缝针、刀片等锐器不应对缝针进行矫形，应使用适宜器械（如持针器或镜子及弯盘）拿或接取3）手术台上的锐器应定位放置，规范传递，用后立即归位采用无触式传递方法传递锐器，术毕将锐器及时放入符合标准的锐器回收器收集存放4）局部伤口紧急处理原则

①戴手套者应迅速脱去手套，立即在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部,尽可能挤出损伤处的血液

②再用大量的流动水及皂液清洗伤口，最后用

0.5%碘伏或者75%酒精消毒，必要时包扎伤口

③发生锐器伤后应立即向医院相关部门报告，并按照医院锐器伤应急处置流程处理

④收集职业暴露相关信息，包括暴露源免疫状况,综合评定是否需要定期检测、随访以及预防用药

2.化学性防护

（1）麻醉气体防护1）麻醉机管路连接紧密确保密闭性能完好2）建立完好的排放系统，使用密闭性良好的麻醉机

（2）标本固定液防护1）标本固定液应采用密闭容器存放，防止挥发2）标本应放入密闭防渗漏的标本容器或标本袋内将标本固定液注入标本容器时，做好个人防护如固定液溅到皮肤或眼睛，应立即彻底冲洗若固定液溢到桌面或地面，需及时擦拭

（3）抗肿瘤药物防护1_给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩.静脉给器3米用全密闭式输注系统，术中应用化疗药物冲洗时，手术切口周围防渗透保护2）如果化疗药物外溅，应立即标明污染范围，避免他人接触如果药液溢到桌面或地面上，应立即先吸附药液后再擦拭若为粉剂则先轻轻擦抹，并用肥皂水擦洗污染表面后,再用75%乙醇擦拭3）抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理

①操作者应穿戴个人防护用品；

②应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗；

③如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗；

④记录外溢药物名称、时间，溢出量、处理过程以及受污染的人员

3.放射性防护

（1）使用放射设备的手术应在有放射防护的手术间进行，手术间门上应有放射警示标识

（2）医护人员应正确佩戴防护工具铅屏风、铅衣、铅帽、铅面罩、铅围裙等，铅衣使用后需按要求清洁并悬挂放置，定期检测.确保在有效期内使用3）应遵循放射线防护四要素个人防护、屏蔽防护、距离防护、时间防护4）距离防护手术中在不违反无菌原则的前提下应尽量远离射线发射球管，并躲避在铅屏风之后5）注重对射线的检测，必须保证受照射的剂量不超过国家规定的限值操作人员要正确佩戴剂量计，记录接触放射线的累积量，保护操作人员的健康H■•

一、手术室与临床科室沟通制度

1.与手术患者及患者家属的沟通1手术室护士在手术前一天到病房了解手术患者的病情、一般情况、生活习惯等，向患者介绍手术相关知识及术前、术中需要注意的相关内容2听取患者的意见，耐心解答患者及家属提出的问题3对心理负担过重的手术患者，要进行心理疏导,解除患者心理负担集术后患者对手术间温度、体位舒适度、术野暴露情4术后12天手术室护士到病房随访患者，收〜况、护士操作等方面的意见，便于改进工作，并给以术后康复指导了解在手术过程中手术室护士的服务质量满意度，对患者提出的意见及时向护士长汇报，对存在的问题提出整改意见及措施

2.与科室手术医生、护士长的沟通1手术室护士长定期与科室手术医生沟通，了解手术医生对手术室的服务满意度及手术室护士在配合手术方面的意见和建议，对存在的问题进行分析、制定整改措施并落实2手术室护士长定期与手术科室护士长沟通，交流意见和建议，协调工作中存在的问题，对存在的问题有整改措施

二、手术室急危患者抢救制度L急危重患者的范围包括但不限于出现以下情形病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向

2.急危重症患者救治原则是生命第一，必须优先处理危及生命安全的疾病，有多名患者需要急救时要优先抢救伤情严重患者

3.急诊手术间内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，且随时处于备用状态各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）抢救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士熟悉药品排列次序并熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和工作抢救操作技术

4.参加抢救的人员必须明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行有关规章制度与操作规程一般抢救由相关值班医师、护士负责，重大抢救科主任、护士长必须到场，及时组织抢救，同时报告医务部、护理部

5.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度、口头医嘱执行制度和器械清点制度等

6.抢救结束后详细记录抢救过程与患者转归情况，做好手术间及仪器设备的终末料理与消毒，及时补充抢救车内物品及药品，确保仪器物品处于备用状态

三、手术患者转运交接制度

1.接送患者前检查转运车性能是否完好，避免转运途中发生意外搬运时动作宜轻巧、规范，防止患者坠床危重、烦躁等病情不稳定的患者应由手术医生护送入

2.患者正确放置于转运车上，架好两侧护栏，患者肢体不可露出车外，妥善固定各种引流管，以免途中患者坠床、碰伤及管道脱落转运途中注意匀速推车，严密观察病情、输液及引流管是否通畅等情况

3.严格执行有效查对，巡回护士、病房护士共同确认患者身份信息，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，衣裤清洁（穿患者服），嘱排便后，携带病历、影像资料等，随车推入手术室患者贵重物品，如首饰、手表等不得带入手术室

4.认真核对手术名称和手术部位标识必须标识手术部位的患者，若手术部位无标记则不得接入手术室

5.患者进入手术室后，送到指定手术间，安全转移至手术床并注意观察患者病情变化，严防患者坠床

6.手术室护士应热情接待患者，给予安慰和鼓励，减轻其恐惧心理

7.手术后的患者应由麻醉医师、巡回护士和手术医师共同送回病房护送途中注意患者病情变化，保持输液通畅到病房后交接双方共同将患者安全转至病床，安置好各管道,严防坠床和管道滑脱床边做好相应交接事项，有记录、有签名交接内容包括

①麻醉方式、实施手术名称、患者术中情况及麻醉后注意事项

②静脉通路、各种流管的放置及伤口包扎情况

③输液、输血及用药情况

④病历、X片或CT片等物品

⑤皮肤情况手术物品清点制度一物品清点时机及原则

1.手术物品清点时机1第一次清点，即手术开始前第二次清点，即关闭体腔前第三次清点，即关闭体腔后第四次清点，即缝合皮肤后O2增加清点次数时机如术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌、子宫、心包、后腹膜等

2.不同类型手术需清点的物品1体腔或深部组织手术应包括手术台上所有物品如手术器械、缝针、手术敷料及杂项物品等2浅表组织手术应包括但不仅限于手术敷料、缝针、刀片、针头等杂项物品3经尿道、阴道、鼻腔等内镜手术应包括但不仅限于敷料、缝针，并检查器械的完整性

3.手术物品清点原则1双人逐项清点原则清点物品时洗手护士与巡回护士应遵循一定的规律，共同按顺序逐项清点没有洗手护士时由巡回护士与手术医生负责清点2同步唱点原则洗手护土与巡回护士应同时清晰说出清点物品的名称、数目及完整性3逐项即刻记录原则每清点一项物品，巡回护士应即刻将物品的名称和数目准确记录于物品清点记录单上4原位清点原则第一次清点及术中追加需清点的无菌物品时，洗手护士应与巡回护士即刻清点，无误后方可使用二手术物品清点注意事项

1.手术前1巡回护士需检查手术间环境，不得遗留上一台手术患者的任何物品2洗手护士应提前1530min洗手，保证有充足的时间进行〜物品的检查和清点在手术的全过程中，应始终知晓各项物品的数目、位置及使用情况3清点时，洗手护士与巡回护士须双人查对手术物品的数目及完整性巡回护士进行记录并复述，洗手护士确认

2.手术中1应减少交接环节，手术进行期间若患者病情不稳定、抢救或手术处于紧急时刻物品交接不清时，不得交接班2严禁用器械或敷料等物品作他用，术中送冰冻切片、病理标本时，严禁用纱布等包裹标本3手术物品未经巡回护士允许，任何人不应拿进或拿出手术间4医生不应自行拿台上用物，暂不用的物品应及时交还洗手护士，不得乱丢或堆在手术区5洗手护士应及时收回暂时不用的器械；监督术者及时将钢丝、克氏针等残端、剪出的引流管碎片等物品归还，丢弃时应与巡回护士确认6台上人员发现物品从手术区域掉落或被污染，应立刻告知巡回护士妥善处理7关闭体腔前，手术医生应配合洗手护士进行清点，确认清点无误后方可关闭体腔

（8）每台手术结束后应将清点物品清理出手术间，更换垃圾袋

（9）术前怀疑或术中发现患者体内有手术遗留异物，取出的物品应由主刀医生、洗手护士和巡回护士共同清点，详细记录,按医院规定上报

（三）手术敷料清点

1.手术切口内应使用带显影标记的敷料

2.清点纱布、纱条、纱垫时应展开，并检查完整性及显影标记

3.手术中所使用的敷料应保留其原始规格，不得切割或作其他任何改型特殊情况必须剪开时，应及时准确记录O

4.体腔或深部组织手术中使用有带子的敷料时，带子应暴露在切口外面

5.当切口内需要填充治疗性敷料并带离手术室时，主刀医生、洗手护士、巡回护士应共同确认置入敷料的名称和数目，并记录在病历中

（四）清点意外情况的处理

1.物品数目及完整性清点有误时，立即告知手术医生共同寻找缺失的部分或物品，必要时根据物品的性质采取相应辅助手段查找，确保不遗留于患者体内

2.若找到缺失的部分和物品时，洗手护士与巡回护士应确认其完整性，并放于指定位置，妥善保存，以备清点时核查

3.如采取各种手段仍未找到，应立即报告主刀医生及护士长，X线辅助确认物品不在患者体内，需主刀医生、巡回护士和洗手护士签字、存档，并向上级领导汇报

五、手术中用药查对制度

1.手术室护士必须认真执行查对制度，给药时要严格执行“三查八对一注意”

2.患者带入手术室的药品应有交接记录

3.手术中给药多为口头医嘱，护士必须在听到医嘱后大声复述一遍确认无误后方可给药

4.在术前和术中给予抗生素时，必须有3天内皮试结果或者患者术前1天使用该药的记录，方可使用

5.在协助麻醉师给予麻醉等药物时，遵医嘱执行，同时密切观察生命体征等病情变化

6.在静脉输液瓶内加入药品时，必须在醒目位置注明药物名称、剂量、并签名

六、手术中输血查对制度

（一）取血前查对制度手术室取血护士接到取血通知后必须认真核对手术间号、姓名、住院号、床号、血型、血液成分与规格等，并携带交叉合血单及时到血库取血

（二）取血时查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、住院号、床号、编号、血型、血液成分与规格等是否与交叉配血单一致，确保无误；核对供血者与受血者的交叉相容试验结果无凝集无溶血；检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质

（三）输血过程查对制度

1.输血前查对两名医护人员核对血袋上的姓名、住院号、床号、编号、血型、血液成分与规格等是否与交叉配血单一致;核对供血者与受血者的交叉相容试验结果无凝集无溶血；检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质；核对输血执行单与血袋、交叉配血单相关信息是否一致以上均确认无误后方可执行

2.输血时查对须再次核对床号、住院号、姓名，查看手腕带是否与交叉配血单、输血执行单一致；核查血型，确认与病历中血型报告单、交叉配血单血型是否一致，无误后方可输血

3.输血后查对完成输血操作后，再次核对血袋、交叉配血单、输血执行单、血型报告单上相关信息，确认无误双签名

4.交叉配血单粘贴在病历中，血袋交病房冷藏保存24小时

七、手术标本管理制度

（一）标本采集L手术中取下的标本，不论组织大小不得随意丢弃

2.必须对标本进行即刻核对，即刻记录和及时处理原则

3.手术台上存放标本时，洗手护士应妥善保管，防止标本干燥、丢失、污染无菌台巡回护士应根据标本的大小和数量选择合适的容器盛装

（二）标本处理

1.主管医生填写《病理检查申请单》上各项内容与病历一致

2.巡回护士负责核对病理单上各项内容与病历是否一致,并遵循及时处理原则

3.若需固定标本，应使用10%中性甲醛缓冲液，固定液的量不少于病理标本体积的10倍，并确保标本全部置于固定液之中，双人核对无误后，暂存于带锁标本柜内并做好登记O

4.特殊情况下，如标本巨大，建议及时送新鲜标本，以防止标本自溶、腐败干涸

（三）标本交接

1.设置标本登记交接本，记录患者姓名、住院号、手术日期、送检日期、送检标本的名称和数量，以及交接双方人员签字

2.标本送检时，将标本放在密闭、不渗透的容器内，与病检单一同送检

3.标本送检人员应与病理科接收人员进行核对，双方签字确认。