医疗美容手术知情同意书版整形机构适用

医疗美容手术知情同意书姓名性别年龄手机号病案号根据《医疗美容服务管理办法》等法规的相关规定，医师对就医者实施治疗前，需向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意请您认真阅读以下事内容，以便您正确理解其中的含义现依法告知如下

一、根据患者的求美诉求及医学专业评估，已明确告知就医者需要在麻醉方式下进行

二、手术禁忌症目前正处于月经期、哺乳期、妊娠期的；,患有精神异常、心理障碍疾病；.患有心、肺、肝、肾等器官功能不全；.患有血液病及出血倾向；,糖尿病血糖指标严重升高；.身体存在感染病灶或手术部位感染等情况；

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23.就医者对治疗效果要求不切合实际的；.其他影响治疗效果且易造成并发症甚至危及生命的情况；,由于456手术项目和个人情况的不同，还需注意以下情况不能手术789

三、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗风险及并发症包括但不限于以下内容出血伤口及创面出血、血肿，可能需要再次手术进行止血、清除血肿等,伤口延迟愈合术后因脂肪液化、个体差异缝合线排斥，造成手术切口延迟愈合或不愈合的可能，导致L组织增生

2.感染、坏死由于术后护理不当可能出现术区感染、坏死的风险.瘢痕增生术后会留下手术切口和手术部位瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种3因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测4手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失

5..任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过

6.敏性休克，甚至危及生命7神经血管损伤，术后皮肤感觉功能障碍其他并发症及风险

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三、就医者或其监护人声明我已了解美容手术是一种具有风险的治疗性外科手术，接受手术是本人的自愿行为本人向医方如实告知就医者个人情况及既往病史，严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特

1.别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果

2.本人对治疗前后的拍照表示理解，（同意）/（不同意）院方进行术前术后照片的拍摄和保存，（同意）/3（.不同意）院方将照片用于学术交流，技术研讨等若本人拒绝拍摄医方拍摄术前术后照片，在发生医疗纠纷时，将自行承担无法主张术前、术后情况的不利后果我的医生已经告知我将要进行的操作方式，此次操作及操作后可能出现的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题

4.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行

5.我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足本人的审美要求我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理

6.我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时

7.间长短不一样

8.我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、高血压、心脑血管病、肾脏病、糖尿病、瘢痕体质等疾病、药物过敏、处于月经期、妊娠期等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师

9.我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能是两侧完全对称或一致我授权议事对操作切除组织进行处置

10.本人已经仔细阅读了知情同意书的全部内容，对于治疗的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等内

11.容已经有了明确认识对于治疗方案、治疗效果、可能出现的并发症和风险，医师已完全解释清楚，本人表示

12.理解经慎重考虑，同意接收治疗并愿意承担相关医疗风险患者签名:签名日期:如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:签名日期年月日患者授权亲属签名与患者关系医师签字:签名日期:。