急性阑尾炎病例分享_0

急性阑尾炎病例共享急性阑尾炎病例共享入院记录姓名辛凤武性别男性年龄40岁民族汉族婚况已婚职业职员主诉转移性右下腹痛26小时现病史患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，26小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有稍微腹胀，无明显发热寒战，大便2次，成形于昨日中午在友情医院门诊就诊，查血常规WBC

9.19109/L,NEUT

59.4%12；急诊生化未见明显异样；腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平初步诊断为阑尾炎，建议手术19小时前腹痛渐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，于昨日下午6点就诊于我院急诊，查血常规WBC

10.04109/L,NEUT

68.9%；尿常规未见明显异样考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，详细用药不详，今晨患者难症状缓解，继观病情改变已向患者及家属交待病情及留意事项2009-3-268am薛雾松主治医师查房记录患者术后第一日，今日查房，患者神清，精神可，诉切口稍感难受，无发热，无明显腹胀，已排气未排便，余无明显不适查腹软无明显压痛，听诊肠鸣音弱，切口处清洁干燥无簇新渗出薛雾松主治医师查房看病人后示患者手术顺当，术后复原可，嘱患者半卧位，可下地活动接着抗感染治疗，输液用药同前，复查血常规激励病人多活动继观2009-3-2710am刘会良主治医师查房记录患者术后其次天，一般状况可，未诉切口明显难受，无明显不适主诉,无发热，已排气排便查体全腹软，无明显压痛，肠鸣音约3-5次/分，伤口敷料清洁干燥无簇新渗出，复查血常规基本正常患者术后予止血及抑酸治疗，病情平稳，已停用；术后监测血糖,血糖限制满足刘会良主治医师指示，患者病情稳定，无发热，无特别不适，复查血常规已基本正常，今日下午停输液抗感染及补液治疗，改为进食普食，嘱接着口服苦瓜胰岛素（自备药物）限制血糖，继观2009-3-2910am周春宇副主任医师查房记录今日查房，患者术后第四天，病情平稳，未诉切口难受，无腹痛、腹胀及恶心、呕吐，无其它不适主诉，无发热，排气、排便好，小便调查体全腹软，无压痛，肠鸣音正常，伤口敷料清洁干燥无簇新渗出切口换药见切口无红肿渗出，对合好；周春宇副主任医师指示，结合患者病情及术中状况，诊断为急性化脓性阑尾炎明确，手术治疗刚好，术后复原满足，目前病情稳定，已停输液抗感染及补液治疗，今日可赐予头抱吠辛酯片及甲硝嗖片口服抗感染，以巩固治疗；患者有糖尿病史，2009-3-28七次血糖mmol/L

6.「

10.4-4-

14.6-

5.3-

13.8-

10.5,患者血糖都是餐后偏高，嘱患者适当削减主食量，以限制血糖继观病情改变2009-2-510am余文主治医师查房记录术后第三天，患者复原状况较好，伤口已无明显难受，无不适主诉，有排气，昨日排便一次查体换药见伤口无明显水肿及渗血，对合好，腹软无明显压痛，听诊肠鸣4~5次/分余文主治医师查房后指示患者既往体健，复原状况较好，今日可改为进食普食激励患者适度下地活动，防治肠粘连余治疗不变，继观2009-2-910am周春宇副主任医师查房受稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以急性阑尾炎收入我科入院症见患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌惊慌，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行既往史否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史过敏史否认药物及食物过敏史个人史生于北京，久居北京，否认疫区接触及居留史，吸烟史20余年,平均20支/天；饮酒史8余年，平均啤酒2-3瓶/天婚育史已婚，家人及子女体健家族史否认家族遗传病史体格检查T

35.5℃P88次/分R22次/分BP130/90mmHg诞生地北京市入院时间2009年3月31日1040AM病史采集时间2009年3月31日1100AM病史陈述者患者本人发病节气春分发育正常，养分中等，神清语利，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻未见异样分泌物唇无紫绡，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大颈无反抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一样，触觉语颤正常对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部状况详见专科查体脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出专科状况腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）,未见明显肌惊慌，肝脾肋下未及，全腹未及异样包块，莫菲氏征

（一）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2-3次/分结肠充气试验

（一），腰大肌试验

（一），闭孔内肌试验

（一）协助检查（2009年3月30日东方医院）血常规WBC

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68.9%；尿常规未见明显异样初步诊断急性阑尾炎住院医师主治医师首次病程记录2009-3-312PM患者辛凤武，男性，40岁，主因转移性右下腹痛26小时于2009年3月31日1040AM由急诊以急性阑尾炎收入我科

一、病例特点

1.患者为中年男性，急性起病

2.患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，26小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有稍微腹胀，无明显发热寒战，大便2次，成形于昨日中午在友情医院门诊就诊，查血常规WBC

9.19109/L,NEUT

59.4%12；急诊生化未见明显异样;腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平初步诊断为阑尾炎，建议手术19小时前腹痛渐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，于昨日下午6点就诊于我院急诊，查血常规WBC

10.04109/L,NEUT

68.9%；尿常规未见明显异样考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，详细用药不详，今晨患者难受稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以急性阑尾炎收入我科入院症见患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌惊慌，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行

3.既往史否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史

4.体格检查体温

35.5℃,脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/90mmHg发育正常，养分中等，神清语利，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻未见异样分泌物唇无紫组，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大颈无反抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一样，触觉语颤正常对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部状况详见专科查体脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出专科状况腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）,未见明显肌惊慌，肝脾肋下未及，全腹未及异样包块，莫菲氏征

（一）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2-3次/分结肠充气试验

（一），腰大肌试验

（一），闭孔内肌试验

（一）

二、西医诊断依据

1.患者为中年男性，急性起病

2.转移性右下腹痛26小时

3.体检腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及脐周压痛（+）,反跳痛（+）,未见明显肌惊慌，肝脾肋下未及，全腹未及异样包块,莫菲氏征

（一）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2-3次/分结肠充气试验

（一），腰大肌试验

（一），闭孔内肌试验

（一）

4.协助检查（2009年3月30日东方医院）血常规WBC

10.04109/L,NEUT

68.9%；尿常规未见明显异样

三、西医鉴别诊断

1、急性胃肠炎一般有不洁饮食史，伴有腹泻，腹痛，可有恶心、呕吐，发热，但此患者无明显不洁饮食史，无腹泻，可不考虑此诊断，可复查血、便常规以助诊

2、右侧泌尿系结石难受多位于右下腹或右外侧下腹，考虑此诊断，但结石常有反复发作病史，多呈阵发性绞痛，程度猛烈，可向阴部或大腿根部放射，尿检可见大量红细胞，腹平片或B超可有阳性结石发觉，此诊断可能性不大，可复查尿常规、泌尿系B超，必要时行泌尿系统造影检查以助诊

四、初步诊断急性阑尾炎

五、诊疗安排

1.完善各项入院检查

2.赐予抗炎、补液等治疗

3.即刻行阑尾切除术住院医师:主治医师病程记录2009_3_311OOPM术前小结患者辛凤武，男性，40岁，主因转移性右下腹痛26小时于2009年3月31日1040AM由急诊以急性阑尾炎收入我科患者为中年男性；转移性右下腹痛26小时体检腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及脐周压痛（+）,反跳痛（+）、未见明显肌惊慌，肝脾肋下未及，全腹未及异样包块,莫菲氏征

（一）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2-3次/分结肠充气试验

（一），腰大肌试验

（一），闭孔内肌试验

（一）协助检查（2009年3月30日东方医院）血常规WBC

10.04109/L,NEUT

68.9%；尿常规未见明显异样（2009年3月31日东方医院）血型AB型，Rh阳性；HBsAg阴性；凝血功能无明显异样结合病史、体检、协助检查，初步诊断急性阑尾炎刘会良主治医师看病人后示患者依据病史、查体及试验室检查考虑诊断明确，即刻在手术室连硬外麻醉下行阑尾切除术已向患者及家属交待病情及留意事项，术中、术后可能发生状况,患者同意手术并已在手术同意单上签字术后首次病程记录2009-3-314OOPM患者辛凤武，男性，40岁，主因转移性右下腹痛26小时于2009年3月31日1040AM由急诊以急性阑尾炎收入我科初步诊断急性阑尾炎入院后完善各项术前检查，于今日210pm在手术室连硬外麻醉行阑尾切除术探查见腹腔内有少量黄色脓性渗液，阑尾为盲肠后位，长约14cm,粗约

1.1cm,充血肿胀明显，其头部及体部浆膜下有化脓表现,遂分段钳夹结扎阑尾系膜至盲肠根部，顺行切除阑尾用一号丝线行荷包包埋残端，细致止血探查腹腔内无活动性出血，清点器械敷料无误，冲洗伤口，逐层关腹，术程顺当，术中出血不多术后病人安返病房，标本送病理，术后诊断急性化脓性阑尾炎术后常规以头抱哌酮舒巴坦、奥硝哇联合抗感染，氨甲环酸止血,补液治疗术后半小时患者诉胃部空痛不适，赐予钾氧氯普胺10mg肌注,。