急性阑尾炎围手术期中医诊疗方案

急性阑尾炎围手术期中医诊疗方案急性阑尾炎（肠痈）围手术期中医诊疗方案肠痈，病名痈疽之发肠部者出《素问厥论》肠痈可包括现代医学中的急慢性阑尾炎、阑尾四周脓肿等是外科急腹症常见的一种疾病本病的发生是与阑尾解剖特点、阑尾腔梗阻和细菌感染有关临床以右下腹固定压痛，肌惊慌，反跳痛为特征

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T

001.7-94）本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因,以致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔跑，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓《外科正宗》卷三肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也由来有三男子暴急奔跑，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，气血凝滞而成者三也情志失常，教化病人适寒温，适劳逸，节房事体现由单纯的疾病护理转为以人为中心的全面护理特点

四、中医治疗难点及应对措施

（一）难点分析我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显

（二）应对措施加强中药辨证施治，提中学医辨证精确率对病情较重患者运用宽肠理气汤等加减，连用时间因人而异

五、疗效评价

1.治愈腹痛消逝，腹部体征阴性，白细胞计数正常

2.好转腹痛减轻，白细胞下降

3.无效腹痛加重，甚至出现腹膜刺激征乳核病（乳腺良性肿瘤）围手术期中医诊疗方案乳核是因情志所伤，冲任失调，瘀痰互结于乳房所致以乳房部出现状如鸡卵的硬结肿块（多为单发），表面光滑,边界清晰，推之能移，不痛，与月经周期无关为主要表现的瘤病类疾病

一、诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京高校出版社，1994年）中乳腺纤维瘤病的诊断标准1病史本病多见于青年妇女，病程数月到数年以上2临床体征乳房各象限均可发生，可单发或多发，肿块呈圆形、卵圆形或扁形，肿块边界清晰、表面光滑、质韧、活动度好、与四周组织不粘连、无触痛；乳房胀痛、肿块与心情变更和月经周期无明显关系3靶X线乳房摄片、超声检查和针吸细胞学检查有助诊断；必要时作组织病理学检查

二、术前中医治疗方案

1.肝郁气滞症状乳房胀痛、窜痛，乳房难受和肿块与月经、心情变更相关,烦躁易怒，两协胀满，肿块呈单一片状，质软，触痛明显，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦治法疏肝理气，散结止痛方药柴胡疏肝散加味柴胡9g、当归9g、白芍15g、香附10g、郁金10g、陈皮6g＞甘草5g、公英18g、益母草18g加减肝郁化火，口干口苦，心烦易怒者，加龙胆草10g、夏枯草12g,桅子15g以清肝泻热；乳房胀痛明显者，加元胡10g、\楝子10g、炙乳香，炙没药各

4.5g理气化瘀止痛；痛经，乳房刺痛者，加五灵脂

10、蒲黄10go

2.痰瘀互结症状乳房刺痛，肿块呈多样性，边界不清，质韧，乳房胀痛和肿块与月经、心情不甚相关，舌质暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，苔腻，脉弦或滑治法化痰散结，活血祛瘀方药逍遥篓贝散加桃红四物汤化裁柴胡6g,郁金10g,丹参15g,当归9g,白术10g,茯苓15g,全瓜篓15g,浙贝母10g,三棱10g,莪术12g,桃仁6g等加减肿块坚韧难消者，加山慈菇10g,生牡蛎先煎30炮山甲先煎10g,昆布12g,海藻12g以软坚散结；肿块坚硬，难受猛烈者,加乳香10g,没药10g,水蛭10g；食少纳呆者，加陈皮6,神曲15以健脾消滞开胃

三、术后中医治疗方案

（一）内治法

1.肝郁气滞症状乳房胀痛、窜痛，乳房难受和肿块与月经、心情变更相关,烦躁易怒，两协胀满，肿块呈单一片状，质软，触痛明显，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦治法疏肝理气，散结止痛方药柴胡疏肝散加味柴胡9g、当归9g、白芍15g、香附10g、郁金10g、陈皮6g、甘草5g、公英18g、益母草18g加减肝郁化火，口干口苦，心烦易怒者，加龙胆草10g、夏枯草12g,桅子15g以清肝泻热；乳房胀痛明显者，加元胡10g、）W楝子10g、炙乳香，炙没药各

4.5g理气化瘀止痛；痛经，乳房刺痛者，加五灵脂

10、蒲黄10go

2.痰瘀互结症状乳房刺痛，肿块呈多样性，边界不清，质韧，乳房胀痛和肿块与月经、心情不甚相关，舌质暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，苔腻，脉弦或滑治法化痰散结，活血祛瘀方药逍遥篓贝散加桃红四物汤化裁柴胡6g,郁金10g,丹参15g,当归9g,白术10g,茯苓15g,全瓜萎15g,浙贝母10g,三棱10g,莪术12g,桃仁6g等加减肿块坚韧难消者，加山慈菇10g,生牡蛎先煎30炮山甲先煎10g,昆布12g,海藻12g以软坚散结；肿块坚硬，难受猛烈者,加乳香10g,没药10g,水蛭10g；食少纳呆者，加陈皮6,神曲15以健脾消滞开胃

（二）中成药及其他疗法

1.月经前14天服用消癖口服液1号每次1支，每日三次消癖口服液1号为消实治标主要制剂，是在疏肝活血、消滞散结的基础上，重用消滞回乳药，如生麦芽、山楂等，可降低血中雌激素肯定值，抑制催乳素分泌，调整黄体生成素与孕酮的不足，制约或避开雌激素对乳腺组织的不良刺激

2.月经后14天服用消癖口服液2号每次1支，每日三次消癖2号为补虚治本主要制剂，有温肾助阳、调摄冲任之功效现代药理探讨表明，其中的温肾助阳药如仙茅、淫羊蕾、肉灰蓉、菟丝子等能增加下丘脑一垂体一肾上腺皮质功能，具有多水平、多靶器官的调整作用，有性激素样作用，促进性腺、性器官发育，调整激素平衡，提高机体免疫功能，并有干脆抗癌及抗突变作用，有可能延缓或阻断乳腺增生病癌变倾向偏痰湿郁结者加服消癖口服液3号，每次1支，每日三次；偏淤血内阻者加服消癖口服液4号每次1支，每日三次；乳核日久、肿块硬韧，伴有乳头溢液者加服消癖口服液5号每次1支，每日三次；偏肝郁化火者加服消癖口服液6号每次1支,每日三次注月经期间停用药

3.神灯理疗每次30分钟，每日1次，10天为1疗程

4.微波理疗每次15分钟，每日1次，10天为1疗程

5.中药贴敷治疗乳散贴（本院协定方）贴于乳根、期门等穴，每2日1次，20天为1疗程

6.手术治疗经内服外治症状与体征无缓解、短时间内肿块明显增大、行乳腺肿物切除活检

7.其他治疗心理治疗、饮食治疗、运动疗法和经前和谐的性生活

四、疗效标准综合疗效评定参照2002年中华全国中医学会外科学会乳腺病专业委员会制定的乳腺增生病疗效评价标准⑴计算治疗前后积分改善率改善率式（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分］100%⑵疗效判定标准治愈:改善率90%显效改善率70%-90%o有效改善率30%-69%o无效改善率V30%o

2.西医诊断标准参照第7版外科学教材人民卫生出版社1转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点2胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等3全身症状乏力、发热达38度左右、心率增快发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸4腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌惊慌右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点右骼前上棘与脐连线的中外1/3交点右下腹包块，提示阑尾脓肿形成5病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛6试验室检查白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱罪近7B超、CT影象学检查可以发觉肿大的阑尾或脓肿

（二）证候诊断

①瘀滞证证候转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧

②湿热证证候腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数

③热毒证证候腹痛猛烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽;舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数

二、治疗方案

（一）一般治疗适应症

（1）急性单纯性阑尾炎；

（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化；

（3）阑尾炎性包块或脓肿；

（4）伴存其他严峻器质性疾病有手术禁忌者主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；运用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝嘎等；运用解痉剂如654-2o

（二）中医辨证治疗

（1）内治

①瘀滞证治法行气活血方药大黄牡丹汤加减大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝方解方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血,助君药以通淤滞，俱为臣药冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；是为佐药

②湿热证治法通腑泻热，利湿解毒方药大黄牡丹汤合红藤煎剂加减大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、红藤、银花、紫花地丁、连翘、乳香、没药、元胡、甘草、败酱草、蒲公英方解方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血,助君药以通淤滞，俱为臣药冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；是为佐药红藤煎剂清热解毒，活血化瘀

③热毒证治法通腑排脓，养阴清热方药大黄牡丹汤合透脓散加减大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、黄黄、穿山甲、川茸、当归、皂角刺方解大黄牡丹汤方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血,助君药以通淤滞，俱为臣药冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；是为佐药透脓散方中黄黄生用能益气托毒为君，当归、川苜活血和营为臣，山甲软坚散结为佐，皂角刺消散穿透，直达病所，软坚溃脓为使合用以奏托毒溃脓之功

（2）外治无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹还可采纳通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150200ml,直肠内缓慢滴人（滴入管插入肛门内15cm以〜上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔,加速汲取，以达到通腑泻热排毒的目的

（三）手术治疗急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术适应征

（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；

（2）阑尾穿孔并发充满性腹膜炎及休克；

（3）婴幼儿急性阑尾炎；

（4）妊娠合并较重的阑尾炎；

（5）慢性阑尾炎反复发作；

（6）阑尾蛔虫症

（四）术后药治疗

1、术后以通腑泄热，利湿解毒为法方用承气汤加减如下大黄10g当归10g枳实10g厚朴10g丹皮10g丹参10g木香10g白术10g茯苓10g莱瓶子10g败酱草10g未排气者可以煎水300ml灌肠运用方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀;当归、丹参活血养血，以通淤滞；白术、茯苓、莱瓶子健脾除湿，枳实、厚朴、木香、莱瓶子通肠行气；败酱草清理解毒；全方合用共奏通腑泻热，利湿解毒，行气活血之功，术后运用促进早日排气排便术后待有肛门排气后，即可每日一剂，煎水600ml分三次内服，连用3至5日

2、穿孔或者粘连者，应当防止术后粘连和肠梗阻，应以活血化瘀、理气止痛为法方用少腹逐瘀汤加减如下小茴香10g干姜5g延胡索5g没药10g当归10g川号10g官桂5g赤芍10g蒲黄10g五灵脂10g枳壳10g红花10g桃仁10g术后待有肛门排气后，即可每日一剂，煎水600ml分分早、中、晚饭后30分钟饭后口服，连用3至5日

3、穴位治疗艾灸内关合谷足三里可以促进肠道蠕动，促进排气和削减肠道粘连

三、护理常规

1.术前护理1介绍与疾病有关的学问,讲解手术的必要性，稳定患者心情2加强病情视察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,留意腹部体征，禁用止痛剂3避开加强内压力，禁饮、禁食，赐予抗炎补液，禁用泻药及灌肠

2.术后护理1了解麻醉和手术方式以及术中状况亲密监测生命体征及腹部体征变更2全麻术后醒悟或硬膜外麻醉平卧6小时后，改为半坐卧位激励患者早期下床活动，预防术后肠粘连3术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎待肠蠕动复原、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食4视察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘦等并发症发生若有异样，刚好通知医师处理

3.辨证施护1气滞血瘀型病人因气滞血瘀而导致阑尾梗阻本型患者的特点:早期腹痛见绕脐走痛（上腹及脐周难受），后期腹痛有定处（麦氏点压痛），无明显的发热因而，此型护理问题以解决舒适的变更（阑尾梗阻所致腹痛）为侧重点护理措施上可用针刺一般取穴足三里、阑尾穴、阿是穴等，以行气活血，通络止痛用金黄膏或芒硝15g调于

0.9%NS中后敷于阑尾区，以促进炎症的汲取卧位处理上以让病人少下床为宜

（2）瘀滞化热型病人发病12天后，阑尾梗阻发展为〜卡他性炎性期本型患者的特点为腹痛局限于后下腹，难受加重，发热，血象增高，排便异样因而，此型的护理问题以解决潜在的液体量不足（体温上升,大便异样所致），舒适的变更为侧重点，护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部，清蒿酒或酒精擦浴针刺合谷、曲池以退热汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等依据医嘱协作静脉输液阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷体位处理，应以半坐位，尽量削减下床活动，以利于炎症被局限

（3）热毒炽盛型病人因热盛肉腐、化腐成脓而表现为体温上升、汗出、心慌、便秘，甚至有虚脱的可能此期的护理问题则是解决心搏出量不足（早期休克所致），体液明显不足（发热、呕吐、血压下降、休克所致），感知异样（休克所致），排便异样（便秘、盆腔脓肿所致），活动无耐力（感染、盆腔脓肿、麻痹性肠梗阻所致）为侧重点护理措施上要做好手术的打算严密视察生命体征的变更及腹部体征发觉突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现，要刚好报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食，协作赐予胃肠减压和静脉输液，记录和视察胃液性质和量体位以肯定卧床休息，半卧位，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻发觉阑尾四周脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应刚好处理饮食调护古人日病得其养饮食除了热毒炽盛型外均应给病人一些清热解毒的流汁、软食，复原期用健脾益气之品，忌食辛辣油腻厚味，高热的病人多给高热量和富于养分易消化的饮食

（4）健康教化复原期病人应避开饮食不节、劳损过度及。