医院职工参加学术活动申报表

W院职工参加学术活动申报表参加学术活动期间科室/部门申请人工作代理人党内职务行政职务职称日期自年月日起至年月日止事项名称目的地培训口、调研口、评审口、座谈会口、授课讲学口、扶贫口、义诊口、上级部门要求其他:__________事由专委会会议研讨会口、评审口、年会口、改选会口、其他_____________（请勾选）学术会议大会主持口、大会发言口、普通参会口、其他_____________调研访问口、接受培训口、参观学习口、评审口、其他事项座谈会口、指导手术口、其他____________是否在科室预算内是口否口

1.专委会任职（中华医学会口、中国医师协会口、中华预防医学会口、中华护理学会口、中国抗癌协会口、中国康复医学会口）报销其他口，请注明_______________符合条件

2.会议论文（第一作者口、通讯作者口、大会报告人口）

3.年度内我院经费报销次数（第一次口、第二次口、第三次口）是否在部门预算内是口否口

1.我院资金口

2.课题经费口经费来源

3.主办方承担口（须填写主办单位名称）_____________

4.学术团体或基金会邀请口

5.社会资助口（须根据资助类型填写附件

2、3）1_______________________________________.差旅费（往返交通口、住宿口）元2_________________________.会议注册费口元需我院支付的费用

3.其他._元科室（部门）负责人意见财务部预算审核意见签字签字年月日年月日相关职能部门审核意见分管院领导意见签字签字年月日年月日注请将会议通知、邀请函附后一同提交申请人签字:年月。