医院新增医疗耗材申请表

医院新增医疗耗材申请表（总页2-CAL-FENGHAT.-YTCAT-Company One1本页仅作为文档封面，使用-CAL-人民医院XXX新增医疗耗材（普通、高值）申请表申请科室申请时间年月日规格参考产品名称型号价格1使用科室

2、推荐厂家

3、详细描述

1、产品替代理由（科研、新材料/新技术、价格优势、收费原因、其他）；

2、详细用途；

3、其他具体说明申请理由科室核心医疗组（三人）签字□否口是（如是可独立收费项目，需详细填写以下物价依据，是否独立收费否则不予审批）医用耗材对应【手术/治疗/检查等】物价收费项目收费情况对应物价项目收费标准物价收费编码口可单独收费财务科口不可单独收费，纳入科室成审核意本见签名（此项由财务科填写）经财务科审核为非单独收费项目，科室是否申请采购口否口是申请科室签名材料期限口一次性材料，口每件可使用人次，口长期使用采购方式和数量口一次性采购口常年采购口其他一次性采购数量:常年采购预计年用量:医用耗材管理委员会专家意见:签名主管院长审批:签名:院长审批:签名:。