社区卫生服务中心护理不良事件报告单

社区卫生服务中心护理不良事件报告单XXX科室填表日期

一、当事人基本资料

（一）患者方面

1、姓名

2、年龄岁

3、性别口男口女

4、床号

5、住院号

6、入院日期年月日

7、临床诊断

8、病人意识状态事件前口意识清晰口嗜睡□意识模糊口昏睡□昏迷事件后口意识清晰口嗜睡□意识模糊口昏睡口昏迷

9、病人陪护情况口无陪护口家属陪护口职业陪护

10、病人的其他特殊情况

（二）护理人员方面

1、姓名

2、年龄岁

3、性别口男□女

4、工作年限年

5、身份口本院执业护士口规培学员口进修生口实习生（层次带教老师）

6、护士层级□NOON1DN2LIN3DN

47、学历口中专口大专口本科□硕士□其他

8、职称口护士口护师口主管护师□副主任护师口其他

二、事件类别

1、患者安全管理类口误吸口噎呛口扭伤口烫伤口自杀（含自杀未遂）口走失口自残口其他

2、输液输血问题□药物外渗口药物渗出口输液反应（药名口发热反应口静脉炎口循环负荷过重反应口空气栓塞口细菌污染口其他）口输血反应（血液种类口红细胞悬液口血浆口血小板口全血；血型口ADBEIABDO反应类型口发热反应口溶血反应口循环负荷过重口空气栓塞口细菌污染口其他）

3、护理规章制度落实类口标本采集错误□执行医嘱错误或遗漏口手术器械遗留体内口手术患者部位错误□用药错误（药名□静脉用药口注射用药（除静脉用药）□口服药口外用药）□其他

4、其他□投诉□其他

三、事件发生的简要经过、处理及产生的影响发生日期年月日时间时分星期发生地点:简要的经过、处理及影响

四、事件原因分析口人员口仪器设备口法律法规、流程方法口材料药品口环境设施简要分析

五、科室意见

1、事件分级口I级口11级口111级口1¥级

2、责任认定口无责任□一般责任口严重责任

3、处理意见护士长签名日期

六、护理质量与安全管理委员会意见一

1、事件分级口I级口11级口111级口1¥级

2、责任认定口无责任口一般责任□严重责任

3、是否迟报口否口是

3、整改建议审核时间签名。