医美整形美容医院顾客门诊病历

NO.门诊病历姓名性别年龄W电话美容项目__________________咨询人员__________________日期___________________编号___________________美容医院一般检验报告粘贴粘贴血液、大便、小便、生化检验及未规定贴入特殊检查粘贴纸的报告姓名病室____________________床号门诊号住院号—注意事项

1、告单依次贴在粘贴线上

2、粘贴必需整齐、清洁咨询记录年月日编号姓名性别年龄身份证号码住址省市（县）邮政编码文化程度职业单位职务工作电话家庭电话移动电话咨询内容______________________________________________________________________________________健康状况发育正常口异常口营养良好口中等口不良口肥胖口消瘦口精神紧张口镇定口不稳定口配合检查能口否口现疾患感冒口腹泻口出血倾向口皮肤感染口其他____________________________________________________________________既往史高血压口冠心病口结核病口脑血管病口心肌炎口甲亢口糖尿病口慢性肾炎口慢性肝脏疾病口疤痕增生口慢性支气管炎口哮喘口脊柱畸形口其他______________________________婚育史未婚口已婚口生育胎月经史初潮岁行经期天月经周期天末次月经月日停经口手术史____________________________________________________________________________烟酒史无口有______________________________________________________________________家族史家族成员是否有以下疾病结核口肝炎口糖尿病口血友病口性病口其他______________________________________________________________________________近期用药史阿司匹林口镇静药口抗生素口抗凝药口避孕药口胰岛素口激素口其他__________________________________________________________过敏史____________________________________________________________________________禁食情况__________________________________________________________________________拟施手术___________________________________―手术医师__________________________拟施麻醉___________________________________―麻醉医师__________________________原创力文档手术申请书、同意书签字（已口未口）max.bookl

18.com以上情况属实『「咨询记录人预览与源文档一致下载高清无水印体格检查及准备记录姓名性别年龄身高cm、体重__________________国、体温℃、脉搏次/分钟、呼吸次/分钟血压mmHR胸围腰围、臀围、上臂固、大腿因cm cm cmcmcm其他______________________________________________________________________________________________阳性结果_______________________________________________________________实验室检查正常口已寄存物品_____________________________________________________________贵重物品无已取下口未取下口义齿无大小便无已排口未口备皮已口术前用药时分护士站记录人_____________________年月日术前准备及麻醉画线已口拍照已口麻醉方式____________________________________________植入体名称,规格地_____________________________受术者确认口备注____________________________________________________________________________________________手术记录人_______________________病程记录病历号姓名:性别年龄职业主诉____________________________________________________________________________________________现病史__________________________________________________________________________________________既往史冠心病口高血压口脑血管病口心肌炎口甲亢口糖尿病口慢性肾炎口慢性肝病口疤痕增生口慢性气管炎口哮喘口结核病口其他____________________________________________________________________________________个人史未婚口已婚口生育胎烟酒史无口有行经期天月经初潮岁上次月经月日月经周期天过敏史__________________________________________________________________________________________家族史家庭成员有以下疾病无口肝炎口糖尿病口高血压口脑血管病口结核口其他___________________________________________________________________________________体检及专科情况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg眼部双眼对称性（基本对称口不对称口）大小（基本一致口不一致口）水平（同一水平线口不在同一水平线口）眼眶（窄口正常口宽口）眉眼距离（长口适中口短口）眼型（杏仁眼口圆眼口三角眼口其它口）睑裂长短（长口适中口短口）结合膜有无充血、滤泡（有口无口）眼球凸度（严重凸出口正常口凹陷口）斜视（有口无口）角膜显示率（完全口大部分口小于口）内外毗角度（锐口适中口钝口）外眦水平（向上口水平口下垂口）；60%上脸凹陷（有口无口）厚度（臃肿口适中口薄口）松弛（无口轻口重口）皱纹（无口少口多口交叉口水平口）睫毛（长口短口稀疏口浓密口）睫毛状态（微翘口水平口下垂口倒睫口）上睑提肌功能（正常口弱口无口）内眦赘皮分型（倒向口正向口复合型口）分度（轻口中口重口）下脸眼袋类型（脂肪疝出口皮肤松弛口复合型口）脸袋与颊骨位置关系（膨出金常口凹陷四样脂肪疝出部位（内口中口外口）程度（轻口中口重口）眼轮匝肌肥厚（有口先口分下脸皱纹（静「态皱纹口动态皱纹口）程度（轻口中口重口）下脸皱纹（静态皱纹口动态皱纹程度（轻而hp m预览与源文档一致下载高清无水印中口重口）下险缘与角膜关系（掩盖口相切口分离口）鼻部鼻背形态（突出口凹陷口平直口）鼻面长度比例（过小口正常口过大口）鼻面宽度比例（过小口正常口过大口）鼻正中线（居中口偏斜口）鼻梁低凹部位（鼻根口鼻背口鼻尖口）鼻尖形态（圆钝口正常口下垂口）鼻孔形态（大口小口圆口扁口）鼻小柱高（正常口短口）鼻孔外露口鼻翼较宽口皱纹部位（额口颍口面颊口颈口睑口下睑口眉间口鼻根口鼻唇沟口口周口下颌口）发际与眉之间距离（＞7cm口（7cm口）形态（细纹丝口深纹口皮松口）性质（静态口动态口）眉眼对称性（基本对称口不对称口）口角对称性（基本对称不对称口）面部轮廓对称性（基本对称口不对称口）面颊部皮下脂肪堆积程度（轻口中口重口）颈阔肌弹性（正常口差口）乳房胸廓形态（正常口扁平口鸡胸口）乳房体积（基本正常口巨大口过小口）发育程度（良口一般口差口）对称性（基本对称口不对称口）乳头（突起口内陷口）（正常口肥大口过小口）乳头与乳房相对位置（居中口不偏口偏上口偏外口偏内口）乳晕大小（适中口大口小口）乳晕颜色（浅口深口）乳房外形正面观式（碗形口锥形口半球形口）侧面观（挺立口下垂口悬垂口）乳头位置（居中口偏下口偏上口偏外口偏内口）乳房轮硬度（柔软口适中口稍硬口坚硬口）弹性（良口中口差口）肿物（有口无口）乳沟（深口浅口无口）腹壁及四肢腹壁形态（膨隆口凹陷口扁平口悬垂口）异常形态部位（全腹口上腹口下腹口腰口）妊娠纹（有口无口）脐位置（正常口偏上口偏下口偏左口偏右口）脐类型（凸口平口凹强口凹口）局部脂肪堆积部位（上腹口下腹口脐周口骼腰口大腿外侧口大腿内侧口臀外侧口臀上口腰背部口上臂口）备注___________________________________________________________________________________________术前诊断_______________________________________________________________________________________处理意见_______________________________________________________________________________________医师签名手术记录病历号姓名性别年龄手术日期年月日时分术前诊断______________________________________________________________________术中诊断______________________________________________________________________手术名称______________________________________________________________________手术者助手护士麻醉方法麻醉医师手术经过______________________________________________________________________手术记录手术者签名:病程记录原创力文档礴与源协一致下载高清册印临时医嘱单姓名性别年龄病历号执行护士医师签执行时日期时间医嘱内容名间签名。