血透室护理不良事件原因分析及防范对策

透室护理不良事件原因分析及防范对策IItilI血透室护理不良事件原因分析及防范对策【摘要】目的总结分析导致血液透室发生不良事件的原因以及具体的问题，并提出针对性的防范策略方法回顾性分析年月年月我院血透室出现的全部不良事件的临床资料，主要从操作人员健康20113-2012宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、技术不过关、3无菌观念薄弱、风险意识及自我保护意识差等方面进行原因剖析结果导致不良事件原因从高到低排行为责任感缺失、查对制度缺陷、风险意识及自我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失结论从管理上加强血液透室的不良事件防范,完善科室制度，提高工作人员的专业技能与素质，能够有效降低血透室护理不良事件的发生率，减少护患纠纷【关键词】血透室护理；不良事件；预防措施.前言护理的不良事件主要指，在护理时发生的计划之外的、始料未及以及1极力避免的事件，也称作护理事故医院血透室的护理过程复杂、环节多、仪器操作要求高等，所以其风险比较高最近几年，随着透析技术应用推广，应用透析进行治疗的范围也逐渐扩大，血液透析室各项标准规程颁布，有助于更加规范血透治疗的过程但是今年全国范围内，报道出许多血透室不良事件，大部分是由于治疗过程中的护理缺陷导致，因此要加强血透室护理工作的管理，进一步改革血透室的护理措施，提升血液透室的整体护理质量，保障病人的生命健康本组对年月~年月我院血透室出现的全部不良事件进行综原因分析，并提出针对性的防范策略2011320123具体报道如下.一般资料和方法一般资料2选择年月年月我院血透室出现的全部不良事件

2.1例的临床资料进行深入分析护理事故的分级主要由护理以及全体护理人20113~2012322员实行讨论分级，一般分为、、级以及级以上通常级、级事故由科室自行解0决L；2级

3、级及3以上均要进行登记，主要记录不良事件的发生过程和结果，然后上报护理部进行解决0123方法对例次的不良事件根据内容和级别进行分类，并且初步探明原因，

2.2主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水42平低、病情观察不够仔细、无菌观念薄弱、风险意识及自我保护意识差等方面进行原因剖析.结果导致不良事件原因从高到低排行为责任感缺失、查对制度缺陷、风3险意识及自我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失.讨论导致血透室护理不良事件的原因4责任心缺失责任心缺失作为第一原因，主要表现在透析操

4.1作过程中，部分护理人员不够专心、思想开小差，甚至边说话边操作，在

4.

1.1废液袋未接管的情况下开始操作，空气渗入透析仪器的管道中，导致回血无法完成；透析前，没有检查肝素泵注射器是否连接牢固，致使血液从肝素泵端空隙处渗出；进行透析时，没有及时清洗管道，导致血液进入透析器时凝血不成功，需要重新再抽，致使病患不满而引发护患纠纷；穿刺过程中，穿刺针没有进行妥善的固定，使得透析时，穿刺针滑脱发生出血情况穿刺后穿刺针不妥善固定，导致透析中穿刺针滑脱出血查对制度存在缺陷护理查对制度不够严格也是导致血透室不良事件的主要因素主要表现在（）用药查对不严，有时候只叫床号

4.

1.2不叫名字；给药时只看包装不看药的具体名称，或者粗略看；所给药品剂1量查对不严；药品用法以及浓度查对不严等，都会导致用药出错而造成不良事件（）标本与姓名查对不严透析前忽视血样标本和姓名再次查对，发现出错重抽标本，造成病患血液浪费或者错误治疗（）上机操2作时没有进行严格的设备查对，有时候肝素泵夹子未开放、监测皮管未准3备妥当或者脱水量错误设置等，这些查对缺漏会使得病患在透析过程中，发生肌肉痉挛、静脉肿胀等问题（）结束透析操作时未能严格按照医嘱进行查对，导致忘记注射药物或者用药错误，或者忽略对机器的查对，4导致机器出现故障操作水平低主要指在穿刺透析操作过程中，操作人员不熟悉穿刺操作，穿刺内瘦不顺利，导致病人出现血肿上机时，未能及时发现

4.

1.3引血流量不足问题，当静脉压监测显示为零时，透析器以及管道已经出现凝血情况了病情观察不够仔细主要表现为没有按时测量患者的生命体征；透析过程中，合并糖尿病患者出现强烈低血糖反应而未能及时发现并

4.

1.4处理；因为动静脉的血流量不足而引起前臂压止血带,护理人员未按照医嘱定期松解止血带；对深静脉置管的病人，没有严密监视导管的流量是否充足，导致机器频繁报警，最终引发治疗效果差或者管路凝血等问题执行医嘱不严主要表现在盲目执行不明确的医嘱，忽视口

4.

1.5头医嘱，或者错抄、漏抄医嘱；执行医嘱的时间不够精准未到时间或者超过时间给药，或者根据自己的主观经验胡乱给药；抢救过程中，没有及时执行医嘱没有严格遵守护理制度以及护理操作规程主要表现在没有按时巡查病房，观察病人病情时不够仔细，护理过程实施不到位

4.

1.6血透室不良事件预防措施对血透室实施不良事件的预防措施主要有以下方面（）加强血透

4.2室护理人员的整体素质，加强其责任意识的培养，必要时，制定相关的奖1惩措施，防止因为护理人员责任心缺失造成的不良事件；（）严格执行、遵守三查七对的护理制度；（）严格遵守护理的分级制度,各就其位实2施护理服务，不得擅离职守，造成昏迷病人、精神不稳定病人或者具有自4杀倾向的病人发生意外（）对各种急救药品及器械进行定时检查，及时发现不足药物和器械，并补充齐全此外，还要定期检查药品是否过期5或者器械是否能正常运行，保证抢救过程中能够正常运用（）加强各6种类药物的管理，不同类的药物分类存放，并且做好标签，时间标记，远期先用，确保无过期药物流入临床护理中而毒性较强的药品要专柜上锁，（防止误用）护理过程中，各项措施要实施到位，按时巡视，及时帮助瘫痪病人翻身、清洁，冷敷、热敷过程中，注意出现烫伤或者冻伤，尽7量降低护理风险（）病房要严格执行消毒制度、隔离制度，尽量避免因为护理错失造成院内感染传染（）严格执行护理不良事件报告制度8出现不良事件，要正确评定等级，然后上报上级领导，防止出现包庇或者9故意隐瞒等问题及时制定处理不良事件的方案，防止类似问题再次出现（）提供人员学习相关护理法律法规的机会，深入了解血透室护理过程中潜在的法律风险，同时明确自己及患者的权利，出现纠纷时有法可循、10有据可依（）促使护理人员建立良好的心态，合理作息，学会调节不良情绪，提高心理承受各种压力的能力11小结综上所述，要降低血透室不良事件的发生，提高血液净化治疗的效果，43需要从管理上加强防范，对潜在的风险因素进行正确评估，完善科室制度，提高工作人员的专业技能与素质，才能有效降低血透室护理不良事件的发生率，减少护患纠纷【参考文献】［］刘沐琴.血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策［几中国营养与保健（）1［］吴传芳;席明霞.血液透析室护理风险管理的实践与效果［几中外.2012,1209:16-

17.医学研2（）［］钟先阳;童俊容血液透析室规范化管理［几解放军医院管理杂^,2011,1215:123-

124.志（）3［］邓凤英;杨雪艳血透室常见护理风险因素分析及风险管理对策［几,2011,1230:32-

33.当代护士（专科版）,（）4（注可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）2011,0415:1091-

1092.。