医院感染病例报告卡

医院感染病例报告卡报告科室报告人:入院诊断:病人姓名:

1、

2、病历号:性别1年龄床号:入院日期:年月日感染日期:易感因素:糖尿病口抗生素口泌尿道插管口动静脉插感染诊断管口肝硬化口慢性病口

1、放疗口化疗口

2、肥胖口免疫抑制感染部位剂口人工装置口肿瘤口感染预后治愈口好转口未愈口死引流管口营养不良亡口□感染预后治愈口好转口未愈口死WBC计数V

1.5X109/L口亡口其它口病原学检查是否标本名称手术口手术名称病原体:手术日期年月

1、日

2、切口类型I□II□mn切口类型I口II□inn抗菌药物应用情况药物名称:剂量:给药方式用药频数:应用时间备注。