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文本内容:
设置医疗机构可行性分析报告申办单位:XX企业或XXX（个人）（章）申办人（负责人）XXX（章）居住地址宝安区XX街道XX路XX号电话XXXXXXXX邮编XXXX申报日期20XX年XX月XX日1
一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称XX企业或XXX（个人）电话XXXXXXX地址XX街道XX路XX号邮编XXXXXX单位性质私营联系人XXX法人代表XXX身份证号XXXXXXXXXXXXX单位规模X类社康机构，面积XX平方等经营范围医疗与护理、医学教学、医学研究、卫技人员培训、继续教育、保健等注册资金XXX万（元）执照或政府批文备注说明
1.此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；
2、“单位性质”填国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；
3.“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号（验证后交复印件）2
二、医疗机构负责人情况姓名XXX性别女出生年月XXXX年XX月专业临床医学技术职称主治医师学历本科学位学土毕业院校XX大学毕业时间XXXX年XX月医师资格级别执业医师类别全科、内科医师资格证书编码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX户口所在地XX省XX县身份证号XXXXXXXXXXXXX居住地址XX市宝安区XX街道XX路简历XXXX年XX月-XXXX年XX月XX学院医学院XX专业毕业XXXX年XX月-XXXX年XX月XX大学临床医学本科毕业，并获学士学位XXXX年XX月-XXXX年XX月在XX省XX县XX医院从事临床内科工作XXXX年XX月至今在XX市宝安区XX医院XX社康中心从事全科诊疗工作提交证件（验原件后交复印件）
1.身份证；
2、毕业证；
3、技术职称证；
4.中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书
5.非在职证明（如待业证、退休证）；6
三、拟设医疗机构简况__________________________________________________________________名称:XX宝安XX（街道名）XX社区健康服务中心电话:XXXXXXX地址:XX市宝安区XX街道XX路邮编:XXXXXX所有制形式
（1）国营
（2）集体
（3）J私营
（4）私人联合
（5）外资
（6）中外合资
（7）其他
（3）主管单位名称或申请人姓名XX企业或XXX（个人）服务对象社区居民、劳务工服务方式:门诊急诊口住院家庭病床口巡诊口其它诊疗时间24小时病床数牙椅数:0占地面积:XXXm2建筑面积:XXXm2建筑面积中业务用房面积:XXXm2资金总计:XXX万元；固定资产:XXX万元；流动资金:XXX万元科室设置预防保健科/全科医疗科/内科/外科/妇产科;妇科专业;计划生育专业/妇女保健科/儿科/儿童保健科/康复医学科/医学检验科/医学影像科;超声诊断专业;心电诊断专业/中医科备注说明
1.“所有制形式”在此（）中填选择的号码;
2.“服务方式”在口中划J；
3、“科室设置”医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写（见后页）4
四、医疗机构诊疗科目申请表请在口中划q m~~诊疗科目w~~诊疗科目
01.预防保健科
30.医学检验科
02.全科医疗科口
31.病理科
03.内科
32.医学影像科（B超、X光）
04.外科
50.中医科
05.妇产科口
50.
01.内科专业
06.妇女保健科□SO.OZ外科专业
07.儿科口
50.
03.妇产科专业
08.小儿外科口
50.04儿科专业
09.儿童保健科口
50.
05.皮肤科专业□
10.眼科□
50.
06.眼科专业□
11.耳鼻咽喉科口
50.07耳鼻咽喉科□
12.口腔科上/口腔科专业□
13.皮肤科口
50.09肿瘤科专业□
14.医疗美容科口
50.10骨伤科专业□
15.精神科口50・11肛肠科专业□
16.传染科C
50.12老年病科专业□
17.结核病科口
50.
13.针炙科专业□
18.地方病科口
50.14推拿科专业□
19.肿瘤科
50.15康复医学专业□
20.急诊医学科口
50.16急诊科专业□
21.康复医学科
50.17预防保健科专业□
22.运动医学科口
50.18其它□
23.职业病科口
51.民族医学科□
24.临终关怀科口
52.中西医结合科□
25.特种医学与军事医学科□
26.麻醉科5
五、人员情况总表职工总数其XX生技术人员数:XX行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士XX医师执业医师执业助理医师资格XX药剂人主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士员检验人主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士员护理人主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员员XX XX放射人主任技师副主任技师主管技师技师技士员工程人高级工程师工程师助理工程师技术员员研究人研究员副研究员助理研究员实习研究员员教学人教授副教授讲师助教员财会人高级会计师会计师助理会计师会计员员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员
六、聘用人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别女本科全科主治医师执业医师XXX36男本科全科主治医师执业医师XXX33XXX女38大专护理主管护师XXX女34大专护理护士XXX女22大专护理护士7
七、聘用人员情况表姓名XXX性别女年龄36从事专业临床医学技术职称主治医师学历本科学位学士毕业院校XX大学毕业时间XXXX年XX月医师资格级别执业医师证书编码XXXXXXXXXXXXXXXXXX户口所在地XX省XXX县身份证号XXXXXXXXXXXX现在住址XX市宝安区电话XXXXXXXXXXX简历XXXX年XX月-XXXX年XX月XX学院医学院XX专业毕业XXXX年XX月-XXXX年XX月XX大学临床医学本科毕业，并获学士学位XXXX年XX月-XXXX年XX月在XX省XX县XX医院从事临床内科工作XXXX年XX月至今在XX市宝安区XX医院XX社康中心从事全科诊疗工作提交证件（验原件后交复印件）
1.身份证；
2、毕业证；
3、技术职称证;
4.中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书;
5.非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）8
八、仪器设备情况名称数量名称数量大型仪1伽玛刀XX10r-照相机XX器设备2核磁共振成像仪MRI XX11体外循环机XX3全身CT XX12腹腔镜手术用XX4头部CT XX13碎石机XX5钻-60治疗机XX14彩色多普勒成像仪XX6加速器XX15自动生化分析仪10万元以XX上7500mAX光机XX16血液透析机XX8800mA X光机XX17环氧乙烷消毒设备XX91000mA以上X光机XX药柜、转台、密集架、调剂台、静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品……普通设备注普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页9
九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析依据《医疗机构管理条例》及其《实施细则》等要求选址，选址所在区域分布有XX医疗机构，群众需求何种医疗需要喝恁润属彩瘗歌杨虎赖赁物腌说明门诊部以下规模只填选址依据10
十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率选址所在区域的人群构成，健康状况如何，有何多发病说明门诊部以下规模不填11
十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响该选址周围存在XXX医疗机构，各提供何种服务，是否互相影响，是否形成互补的多元化选择？说明门诊部以下规模不填12
十二、污水污物处理方案生活垃圾及医疗垃圾的分类收集、储存、暂存、处理情况；医疗废水的处理情况13
十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况通讯、供电、上下水道的使用情况；消防设施配备情况，是否符合消防部门的要求；消毒隔离设施配备情况14
十四、资信证明（附原件）设置单位（人）XX企业或XXX（个人）地址宝安区XX街道XX路资金总额:XXX万元其中固定资金:XXX万元；流动资金:XXX万元其中固定资金XXX万元；流动资金XXX万元固定资金来源构成和自筹XXX万数额流动资金来源和数额自筹XXX万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任负责人签字年月日（章）负责人签字年月日（章）财政部门或其认定部审查意见门意见负责人签字年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明15
十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算资金来源:XX（企业或个人）投入XXX万投资方式:XXX投资总额:XXX万元注册资金:XXX万元投资预算:XXX万元16
十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）17
十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）18
十八、卫生行政部门受理意见经办人签字意见年月日签字主管科年月曰室意见局领导签字意见年月日19。
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