国家环境友好企业申请表

附件4:国家环境和谐公司申请表公司名称母公司地址申报时间公司法人情况姓名部分公司目前的环境成就及对于未来表现的承诺C（每个申请公司都要证明其目前的环境成就并就未来的改善作出承诺）至少两个重要污染物来改善环境表现:

1.第一个重要污染物重要污染物目前的水平绝对值（数量/单位）单位产品产生量（数量/单位）未来（三年后）的绝对值（数量/单位）水平单位产品产生量（数量/单位）取得上述成就的方法第二个重要污染物重要污染物目前的水平绝对值（数量/单位）单位产品产生量（数量/单位）未来（三年后）的绝对值（数量/单位）水平单位产品产生量（数量/单位）取得上述成就的方法注重要污染物是指对本地环境有重大影响的重要污染物.对公司未来将取得环境业绩的补充说明（可另附纸说明）2部分公众参与情况D（本部分重要反映公司在协调公众关系和鼓励公众参与方面作出的成绩与承诺）公司如何获得社会的关注？将如何努力提高公司的公众形象？将如何努力提高公司的公众形象？公司如何对群众焦点问题作出反映？假如公司有对周边居民产生影响的环境行为，是否会预先告知群众？假如是，通过什么手段来告知？假如是，通过什么手段来告知？假如是，通过什么手段来告知？公司是否因环境问题而被举报或上访？假如是，请列出事由及次数假如是，请列出事由及次数公司目前是否处在环境纠纷中？假如是，请指出是何起纠纷假如是，请指出是何起纠纷公司通过何种方式将自身环境表现公布于众（网站、报纸、电视节目等）请列出熟悉公司情况的本地人士及其联系方式（至少列出位）:5姓名性别出生年月职业所在社区联系方式（电话/email）省级环保部门审查情况省级环保部门核查情况及意见单位名称（章）年月日

三、行业协会审核意见行业协会及意见单位名称（章）年月日职务电话传真电子邮件、公司情况介绍部分（本部分A重要针对公司类型、所涉及的环境影响等基本信息）公司名称公司地址法人姓名联系电话传真邮编公司类型所属行业重要产品职工人数国民经济行业分类代码部分:B与公司业务有关的环境法规（如有需要可另附纸）

二、公司环境及管理指标情况部分公A司排污状国家公司总量控制指实际排放浓度排放总量（吨/年）标准值标值（吨/年）况污染物名称部分公司环境保护工作进展B（本部分重要针对公司环境污染控制、清洁生产、环境管理的表现）

一、遵守法规记录

1.公司连续遵守法公司是否在三年内做是假如公司曾有违规规状况到了连续遵守法规行为，则该违规行否为的时间

2.三年内有无严重有如

3.三年内有无反复环有如有，给环境污染事故有，何境信访事件出每次信时发生访事件的无无时间

二、污染控制与清洁生产4,单位产品水耗属何种水平国际先进水平国内先进水平国内一般水平

5.单位产品综合能属何种水平国际先进水平耗国内先进水平国内一般水平

6.单位工业产值污属何种水平国际先进水平染物排放量国内先进水平国内一般水平

7.废物综合运用率属何种水平国际先进水平国内先进水平国内一般水平

8.工业固体废物解

9.危险废物安全处置决处置率率

10.环保设施完好率

11.环保设施运转率

12.重要排污口是否

13.监控设施正常运安装污染物在线监控转率设施

14.是否通过清洁生是通过时间正在审核之中，预计完毕时间产审核否证书号

三、环境管理

15.新、改、扩建项目

16.新、改、扩建项目“环境影响评价”制“三同时”制度执行度执行率率17,是否进行了排污

18.是否有排污许可申报登记证

19.是否按规定交纳公司年交排污费金额排污费

20.公司有无专门的有机构名称环境管理机构无

21.公司有无专门的有

22.有无完整的环境有环境管理制度保护档案无无

23.是否通过是通过时间正在审计之中，预计完毕时间ISO14000认证否证书号绿化率

24.厂区绿化与美化

25.周边居民对公司很满意环保工作的满意情况基本满意不满意

26.公司员工对公司很满意环保工作的满意情况基本满意不满意

四、产品指标

27.公司重要产品是否通有过环境标志认证无如有，请列出产品名称及通过时间有关说明（可另附纸）。