患者安全目标实施方案考核细则患者安全目标考核样本

患者安全目的实行方案考核细则

一、考核小组组长顾扬副组长彭润民尹正康成员顾扬彭润民尹正康杨庆堂王琪庄焕自华跃进王义蒋晓宁陈国庆

二、考核细则项目分值内容实行细则考核办法及评分原则责任科室各医院应建立健全患者辨认制度、医嘱核对制度、输血核对制度、手术核对制度、

1.检查患者辨认制度及各项核对制度与否健全，缺一项操作核对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，精确辨认患者（20扣2分；分）

2、抽查医务人员与否在操作前按照规章制度进行核对和辨认患者，一项不合格扣5分护理部

2.抽查医务人员与否在操作前按照规章制度进行核对和操作前辨辨认患者，一项不合格扣5分

①提高医务人员对150认（40分）

2、抽查医务人员与否在操作前按照规章制度进行核对和患者辨认精确性辨认患者，一项不合格扣5分严格执行三查七对分抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者辨认（20分）现场抽查医务人员与否在执行抽血，给药，输血等操制度作前使用床号和姓名核对和辨认患者，缺一项扣5分护理部介入等高各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前缺一项制度扣2分医务科护理部危诊疗活患者确认制度（20分）动手术责任者应按照上述制度规定，与患者（家属）进行积极沟通，作为精确辨检查手术责任者与否在手术（介入）术前，按照制度医务科重点加强食堂管理和饮用水卫生管理食堂设施要符合关于规定规定；工作人员食堂设施符合关于规定规定；工作人员严格配证上岗；食食堂及饮要定期进行健康体检，严格配证上岗；食堂设施、设备、餐具要定期、及时进行堂设施、设备、餐具要定期及时进行消毒；随时保持食用水管理总务科消毒；要随时保持食堂内清洁卫生堂内清洁卫生一项不合格扣2分10分完善医院《停电、停水、停气应急处置预案》，定期组织应急人员队伍演习执行《停电、停水、停气应急处置预案》，定期组织应应急演习急人员队伍演习一项不合格扣10分总务科20分前辨认认患者最后一步（20分）规定核对，作为辨认患者最后一步，一人不合格扣5分护理部（40分）各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间管理流程和交接

1.检查医院与否建立上述管理流程和交接规范，缺一项规范，详细规定患者辨认和交接办法，并建立辨认和交接记扣1分；录（10分）

2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范状况，一医务科护理项不合格扣2分；部门诊部

3、检查辨认和交接记录内容，缺一项扣2分

3.检查辨认和交接记录内容，缺一项扣2分核心流

3、检查辨认和交接记录内容，缺一项扣2分程辨认各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间管理流程和交

1.检查医院与否建立上述管理流程和交接规范，缺一（30分）接规范，详细规定患者辨认和交接办法，并建立辨认和交接记项扣1分；录（10分）

2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范状况，一医务科护理项不合格扣2分；部

3、检查辨认和交接记录内容，缺一项扣2分

3.检查辨认和交接记录内容，缺一项扣2分

3、检查辨认和交接记录内容，缺一项扣2分各医院应建立健全产房与病房之间管理流程和交接规范，详细规定患者辨认

1.检查医院与否建立上述管理流程和交接规范，缺一项和交接办法，并建立辨认和交接记录（10分）扣1分；

2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范状况，一医务科护理项不合格扣2分；部

3、检查辨认和交接记录内容，缺一项扣2分

3.检查辨认和交接记录内容，缺一项扣2分

3、检查辨认和交接记录内容，缺一项扣2分各医院应建立健全腕带标记制度与操作程序（5分）检查医院与否建立腕带标记制度与操作程序，不合格一项提高对患者辨认精扣1分护理部确性腕带标识管理（40腕带上应标明患者信息项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断检查患者腕带标记内容与否清晰，项目与否规范一项严格执行三资七对分）等）（5分）不合格扣1分护理部制度对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力重症患者使用腕带标记，作为各项诊断

1.检查医务人员为患者佩戴腕带标记状况，一人不合格操作前辨识患者一种办法（10分）扣2分；

2、检查医护人员运用腕带标记进行患者辨认执行状况，对于未使用腕带标记，而执行诊断操作查出一例扣5分

2.检查医护人员运用腕带标记进行患者辨认执行状况，护理部对于未使用腕带标记，而执行诊断操作查出一例扣5分

2、检查医护人员运用腕带标记进行患者辨认执行状况，对于未使用腕带标记，而执行诊断操作查出一例扣5分在重症监护病房、手术室、急诊急救室、新生儿及小朋友等患者使用腕带标记,作

1.检查医务人员为患者佩戴腕带标记状况，一人不合格为各项诊断操作前辨识患者一种办法（10分）扣2分；

2、检查医护人员运用腕带标记进行患者辨认执行状况，对于未使用腕带标记，而执行诊断操作查出一例扣5分

2.检查医护人员运用腕带标记进行患者辨认执行状况，护理部对于未使用腕带标记，而执行诊断操作查出一例扣5分

2、检杳医护人员运用腕带标记进行患者辨认执行状况，对于未使用腕带标记，而执行诊断操作查出一例扣5分患者佩戴腕带标记应精确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良

1.检查医务人员为患者佩戴腕带标记内容与否精确，,好（10分）人不合格扣10分;

2、检查患者腕部皮肤保护状况，一处损伤扣2分护理部

2.检查患者腕部皮肤保护状况，一处损伤扣2分

2、检查患者腕部皮肤保护状况，一处损伤扣2分医院应建立健全药物管理制度、毒、麻药物管理制度、安全用药管理制度、用药检查各项药物管理制度及管理规范与否健全，缺一项扣医务科药剂150后观测制度、药剂科用药征询与合理用药管理制度、高危药物管理规范等规章制2分科

②提高病房与门诊药物管理度（10分）用药安全性（40分）分对病房药物存储、使用、限额、定期核查有严格管理规范，并认真执行和贯

1.检查病房药物在存储，使用，限额，定期核查等方面，医务科药剂彻（8分）与否有严格管理规范，缺一项扣1分；科

2、检查医务人员对上述药物管理规范执行状况，一项不合格扣2分

2.检查医务人员对上述药物管理规范执行状况，•项不合格扣2分

2、检查医务人员对上述药物管理规范执行状况，一项不合格扣2分依法进行毒、居h麻醉类药物管理和登记，核行无误检杳毒、剧、麻醉类药物管理、登记及核查状况，一处医务科药剂（8分）不合格扣1分科高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及

0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细

1.检查高危药物与否单独存储，一处不合格扣2分；胞毒性等高危药物应单独存储，并有醒目的记（8分）

2、检查各类高危药物与否有醒目的记，一处不合格扣1分医务科药剂

2.检查各类高危药物与否有醒目的记，一处不合格科扣1分

2、检查各类高危药物与否有醒目的记，一处不合格扣1分注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目的记（6分）L检查注射药、内服药与外用药与否分开放置，一处不合格扣2分；药物管医务科药剂

2、检查上述药物与否有醒目的记，一外不合格扣1分

2.科理检查上述药物与否有醒目的记，一外不合格扣1分

2、检查上述药物与否有醒目的记，一外不合格扣1分开通HIS系统医院（重点为三级医院），在H1S系统中应嵌入合理用药管理系医院HIS系统中未设有合理用药管理系统扣5分信息科统（5分）临床医师、护士在工作中未得到使用扣5分提高病房与门诊用精确核对药安全性用药医嘱在处方给药及用药医嘱转抄和执行过程中，应认真核对（15分）检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱转抄和执行（20分）过程中核对状况，转抄错误，一次扣5分;执行错误，--处护理部扣10分各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表（5分）未放置用药配伍禁忌表，扣5分护理部安全配伍（25分）检杳医生开具处方药物配伍状况，发现一例配伍禁忌扣医务科药剂医生应依照配伍禁忌表，开具处方，保证药物配伍安全（10分）5分科护士在执行注射剂医嘱时，应依照配伍禁忌，认真核查，保证药物安全注射检查护士与否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例护理部药剂（10分）配伍禁忌扣10分科各医院应明确规定病房需要重点观测药物种类及名称，并人人知

1.检查与否对需要重点观测药物进行明确规定，无晓（10分）规定扣5分；

2、抽杳医务人员对重点观测药物种类及名称掌握状况，医务科药剂一人不掌握扣2分科

2.抽查医务人员对重点观测药物种类及名称掌握状况，重点药品一人不掌握扣2分

2、抽查医务人员对重点观测药物种类及名称掌握状况，管理（25分）各医院应建立健全重点药物观测制度和观测程序（5分）一1人不掌.没握有扣重2点分药物观测制度扣2分医务科药剂

2.没有重点药物观测程序扣2分科

2、没有重点药物观测程序扣2分医护人员可以纯熟掌握重点药物观测制度和程序，并认真执抽查医务人员对重点药物观测制度和程序掌握状况，一行人不合格扣2分医务科药剂（1科0分）药师为门诊患者用药提供合理用药办法指引，并向患者详细阐明药物存在严

1.抽查门诊药房与否设有药物征询窗口，并配备药师提重不良反映及观测办法（10分）供服务，有工作口记，一项不合格扣2分；

2、抽查患者与否掌握合理用药办法及药物严重不良反映观测办法，一人不知晓扣1分医务科药剂

2.抽查患者与否掌握合理用药办法及药物严重不良反映科用药观察观测办法，一人不知晓扣1分指引（

202、抽查患者与否掌握合理用药办法及药物严重不良反映分）观测办法，一人不知晓扣1分临床药师为临床医生提供合理用药指引，进一步临床观测药物不良反查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和急救，病例映（10分）讨论，并能及时提出药物治疗指引性意见，不按规定执医务科药剂行扣2分（重点是三级、二甲医院）科医务科药剂输注药各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制一项制度不健全扣2分科物管理度（5分）（20分）护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度（5分）检查护理人员对上述制度执行状况，一项不合格扣2分护理部护理人员在输液过程中依照患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积极现场抽查输液患者输液速度与否科学、合理未按规定防止输液反映（10分）执行，一例扣2分护理部各医院应建立健全医师、护师、技师沟通制度和医患沟通制度（10一项制度不健全扣2分医务科护理分）部健全紧急急救急危重症患者时口头医嘱执行制度，严格规定除紧急急救急危重症

1.检查医务人员对急、危、重患者急救时口头医嘱执行患者外不得使用口头医嘱（10分）制度掌握状况，一人不知晓扣2分

2、进一步病房，检查医务人员在常规工作中医嘱执行状执行医嘱况发现口头医嘱一次扣2分医务科护理部时沟通管

2.进一步病房、检查医务人员在常规工作中医嘱执行状理（60分）况发现口头医嘱一次扣2分

2、进一步病房，检查医务人员在常规工作中医嘱执行状况发现口头医嘱一次扣2分

③建立与完善在特护士在急救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执检查护士在急救执行口头医嘱时，与否遵循先与医生复100殊状况卜.医务人述核对，后执行原则，一次不合格扣2分行（10分）员之间有效沟通护理部分急救车（箱）内，建立急救用药记录本，记录急救时执行口头医嘱药物名称、剂检查急救用药记录与否齐全，口头医嘱记录与否全面对的执行医嘱量、用法及各项紧急处置内容和时间，保存急救用品，事后由医护双方进行确认一处不合格扣1分护理部核查（20分）在执行有双重检查规定（特别是超常规用药）医嘱时，医护双方采用主、被动复述检查医护人员在执行双重检查规定医嘱时，与否以主、医务科护理方式，双方核查无误后执行并记录（10分）被动复述方式进行核查一次不合格扣2分部建立接获口头和电话“危急值”报告记录本，项目齐全（25分）

1.未建报告记录，扣5分口头接收

2、普通指标，缺一项记录，扣1分医科科检查科报告时沟

3、对诊断和治疗具备指引意义重要指标，缺一项记录，扣5分通管理

3.对诊断和治疗具备指引意义重要指标，缺一项记录，扣（40分）5分

3、对诊断和治疗具备指引意义重要指标，缺一项记录，扣5分接受者必要在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查成果和报告者姓名与电检查医务人员接受“危急值”报告记录和核对状况，•处医科科检查话，双方复述确认无误后，方可提供应医师使用（15分）不合格扣1分科临床实验室应依照所在医院患者就医状况，制定适合本单位“危急值”报告制没有制度扣5分医务科报告制度度（15分）护理部各医（15分）技科室“危急值”报告流程科学、合理，报告数据精确、详实检瓷“危急值”报告流程与否以便、合理、科学，报告医务科流程管理（15分）数据与否精确，一处不合格扣2分护理部各医（15分）技科室检查人员可觉得急诊科，手术室，各类重症监护病房等部门急危重症患者报告数检查检查人员与否为急危重症患者提供报告数据征询服医务科报告征询据提供全面，细致征询服务（10分）务，一处不合格扣1分护理部各医（10分）技科室100各医院应依照医院实际状况，开设涉及血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血检查临床检查室有关人员与否纯熟掌握各类化验项目

④建立临床实验室医务科小板计数、凝血的原时间、活化某些凝血活的时间等检查项目，并明确规定各项“危急值”，与否及时向临床医生提供化验预警提示危急值报告报告制检查项H护理部各医分化验“危急值”，为临床诊断提供预警提一项不合格扣2分技科室检查（30分）示.（30分）科“危急值”检查项目应制定科学、合理标本和报告交接流程（15分）检杳各医院“危急值”检杳标本和报告交接状况，没有医务科“危急交接流程扣5分，不按照流程进行交接一次扣2分护理部各医值”项技科室目对报告分析前应有严格标本质量控制原则，涉及标本采集、储存、运送、交接、检查“危急值”标本质量控制状况，没有标本质量控制医务科扣5分，不按照标本质量控制原则进行标本管理，一项质量控制解决等，并认真贯彻（15分）护理部各医扣2分（30分）技科室

⑤防止手术患者建立健全患者手术前确认制度与程序，使用腕带作为患者辨认标无术前确认制度扣5分，无术前确认程序扣3分150制度保障志（20分）护理部、（20分）部位及术式错误分交接记录建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要文献资料及物品检查手术室护士与病房护士交接状况，无交接核查表护理部（30分）（如病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交接扣2分；手术所需文献资料及物品无登记扣2分；不按（30分）照制度进行交接，一次扣5分手术部位制定术前手术医生在患者手术部位标记制度与规范（40分）无手术部位标示制度扣5分；无手术部位标记规范扣10术前标记医务科分（40分）手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标记，并与患者共同确认及核检查手术医生术前对患者手术部位体表标记状况，无标对（20分）记扣5分，没有与患者共同确认及核对，一例扣10分医务科手术部位手术室护士在接病人时与病房护士及患者，三方核对，再次确认手术部位体未按规定执行,一例扣10分术前标记护理部表标记（20分）（60分）手术医生，麻醉师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次未按规定执行，一例扣10分医务科护理确认手术部位及体表标记（20分）部制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实行规范，并认真执

1.手卫生管理制度及规范，缺一项扣5分行（10分）

2、检查医护人员对手卫生管理依从性，知晓率未达100%,扣10分

2.检查医护人员对手卫生管理依从性，知晓率未达院感100%,扣10分手部卫生

2、检杳医护人员对手卫生管理依从性，知晓率未达100%,管理（30扣10分50

⑥严格遵循手部卫分）手卫生设备和设施配备齐全、有效、便捷、经济（10分）检查手卫生设备和设施与否齐备，一项不合格扣2分（洗生与手术后废弃物手、干手、手套）院感管理规范分医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染控制规定进行使用和解检查医护人员与否对的运用洗手流程，进行手卫生管理一人次不合格扣5分院感决（10分）院感科手术中使用无菌医疗器械应严格按照医院感染控制规定进行使用和解检查手术中无菌医疗器械使用状况，一处不合格扣5分手术后废决（10分）弃物管理（20分）

1.检查上述管理制度与否健全，缺一项扣2分建立有效跌倒与压疮防范管理制度、防范办法及认定和报告制度，并认真执制度保障

2、检查上述管理制度贯彻状况，发生一例扣5分行（20分）医务科护理（20分）

2.检查上述管理制度贯彻状况，发生一例扣5分部总务科

2、检查上述管理制度贯彻状况，发生一例扣5分

⑦防范与减少患者50设立行之有效防止患者跌倒和压疮发生安全保障设施，如床档，走廊，厕所手扶栏检查医院防止患者跌倒和压疮发生防范设备与否齐备，护理部总务科跌倒与压疮事件发及地面防滑及气垫床等设施（10分）没有防范设施扣2分加强护理生分（20分）加强巡视，做好基本护理工作（10分）检查护理人员基本护理工作质量，一处不合格扣1分护理部人员保障按照开放床位与病房在岗护士

10.4配比，配备病房护士（10分）检查病房护士配备与否符合原则（查排班本与开放床位人事科数）缺编一人扣2分（10分）医院建立医务人员积极报告不良事件运营制度与机制（10分）奖惩机制不健全，扣2分各部门医院建立非惩罚性不良事件报告记录（10分）无记录扣1分各部门优化管L组织不健全，扣5分医院成立院长负责，各部门参加不良事件整治小组，将安全信息与医院实际状况理机制相结合，从医院管理体系、运营机制、规章制度上进行有针对性地持续改进，医

2、无整治办法，扣5分50（40分）

⑧勉励积极报告医院每年至少有二次系统改进办法和记录（20分）

3、无持续改进记录，扣5分各部门疗不良事件

3.无持续改进记录，扣5分分

3、无持续改进记录，扣5分

1.没有教诲培训方案，扣5分加强职业教诲，倡导早防止、早报告、早解决、低损失不良事件解决原则，勉励教诲与宣员工积极报告威胁患者安全因素并积极整治（10分）

2、对于不良事件瞒、隐、漏报者，扣5分各部门

2.对于不良事件瞒、隐、漏报者，扣5分传（10分）

2、对于不良事件瞒、隐、漏报者，扣5分切实加强对医院保安管理，贯彻门卫管理制度，密切关注流动人员状况贯彻保坚守岗位，服装整洁，礼貌服务，遵守考勤制度，熟悉门卫及巡卫值班巡逻制度，加强对医院重点要害部位和事件多发地段值班巡逻，避免事故关于设备操作、使用，准时巡逻，发现问题及时与总务逻管理20总务科发生科、派出所联系一项不合格扣5分分加强后勤保障，完100分定期检查各部位消防设施和器材，保持医院各个消防通道畅通建立健全各项消防安全制度和保障消防安全操作规程，善灾害事故应急消防安全重点部位设立明显防火标志，应当保障疏散通消防管理道、安全出口畅通，对易燃易爆危险物品实行严格消防总务科50分安全管理，消防安全重点应当每日防火巡逻一项不合格扣10分。