三甲医院中医骨科电子病历模板2

首次病程记录年月日患者20男12性05岁，以05“左1肩0疼:20痛，活动受限约小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”58之诊断收入院14现病史该患于小时前被车撞伤左肩，活动受限于职工医院就诊,线检查示左肱骨外科颈骨折未14治疗，来我院就诊伤后无呼吸困难，无意识障碍，无X发热既往史否认高血压和糖尿病病史否认肝炎，结核等传染病史否认手术，外伤及输血史预防接种史不详过敏史无查体体温脉搏:次/分呼吸次/分血压神色神志C清°楚，面80色润泽，形态18形体适中，:1扶60入/1病00室m，mH语g声语声清晰，言语流利，气息呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常,弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点无肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大颅型正常，未触及包块，无压痛眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常鼻腔无畸形，通气良好口唇无发组，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛,呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄双侧呼吸运动度均等，双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感双肺呼吸音清，双肺呼吸音清沫闻及干、湿罗音无胸膜摩擦音心前区无隆起或凹陷，未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显心尖搏动位于第肋间锁中线内侧处各瓣膜区未触及细震颤沫触及心包摩擦感心率次/分，节律规整，V心音有力，未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音心80界不大腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在沫见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛,肝脾未触及墨菲氏征阴性叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性肝区、肾区无叩击痛肠鸣音正常,5年月日2该0患12术后0第5二天0，5患者08生:2命0体征平稳，无发热自述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出切口略有渗出，略有红肿，换药清洁左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿制动中，无明显疼痛继续对症治疗住院医师年月日主任医师查房记录2住0院12医师0报5告病06史左09肱:1骨0外科颈粉碎骨折术后天该患术后第三天，患者生命体征平稳，无发热自3述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出切口略有渗出，略有红肿，换药清洁左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿制动中，无明显疼痛继续对症治疗秦素主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见.依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通,滞者为痛，故1疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀那么肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证、中医治那么活血化瘀，接骨续筋2方药香药接骨散三七红花续断鹿角霜没药15g丹参15g元胡15g补骨脂10g琥珀10g龙骨15g赤木15g山萸肉15g10g10g乳香10g大黄10g骨碎补自然铜研末入胶囊每次粒，1日0g三次口5服g15g10g、方中乳香、没药行气活血生肌，三5

七、红花、丹参活血祛瘀止痛，元胡活血行气止痛，3续断、骨碎补补益肝肾接骨续筋，大黄清热泻火，逐瘀通经琥珀、龙骨镇静安神；鹿角霜、补骨脂收敛固涩诸药共用，活血化瘀，接骨续筋参加自然铜、山萸肉补益肝肾、强筋骨；.预防感染及各类骨科并发症3主任医师:年月日2患0者12一般0状5况良0好8，无0发8:2热0自述术区略有疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出切口略有渗出，略有红肿，换药清洁左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿制动抬高放置中，无明显疼痛依症舌脉，证属血瘀气滞证中医治那么活血化瘀，接骨续筋方药香药接骨散三七红花续断鹿角霜没药15g丹参15g元胡15g补骨脂10g琥珀10g龙骨15g赤木15g山萸肉15g10g乳10香g大10黄g1骨0g碎补自然铜研末入胶囊每次粒10，g日三次5g口服15g10g继续抗炎对症治疗5住院医师年月日责任主治医师查房记录患者2一0般12状况0良5好，11无发热08:20自述术区无明显疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出切口无渗出，略有红肿，换药清洁左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿制动中，无明显疼痛继续抗炎对症治疗，预防各类并发症主治医师年月日患者2生0命12体征0平5稳，1自4述术0区8:2无0明显疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出切口无渗出,线孔周围略红，换药清洁左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿制动中，无明显疼痛饮食正常，睡眠正常，二便正常，继续对症治疗住院医师年月日主任医师查房记录患者2一0般12状况0良5好，17无发热08:20左肩无疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出切口略有渗出，线孔周围略红，切口愈合良好，今日拆线，换药清洁左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿制动中，无明显疼痛，可以适当活动拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗，继续对症治疗主任医师:年月日患者2生0命12体征0平5稳，2左0肩无08疼:2痛0，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛，左小腿活动中继续对症治疗住院医师:年月日责任主治医师查房记录患者2一0般12状况0良5好，23无发热08:20左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛，左小腿活动中患者无感染停黄芳西林钠，详见医嘱，给予骨瓜提取物注射液毫升日一次静滴促进骨折愈合，继续对症治疗10主治医师:年月日患者2生0命12体征0平5稳，2饮5食正0常8:2，0睡眠正常，二便正常，左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛，左小腿活动中继续对症治疗住院医师:年月日主任医师查房记录患者2一0般12状况0良5好，28无发热08:20饮食正常，睡眠正常，二便正常左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中继续拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗预防并发症主任医师:年月日患者2一0般12状况0良5好，3无0发热08:2饮0食正常，睡眠正常，二便正常继续对症治疗住院医师年月日责任主治医师查房记录患者2生0命12体征0平6稳02左肩0无8疼:20痛、肿胀，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动正常继续拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗，配合促进骨折愈合药物静滴，病情变化对症治疗主治医师:年月日患者一般状况良好，无发热左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼2012060608:00痛、肿胀，左小腿活动正常饮食、睡眠正常，二便正常停骨瓜详见医嘱，继续对症治疗住院医师年月日主任医师查房记录2012060808:20患者生命体征平稳左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中拟香药接骨散对症治疗中医治那么活血化瘀，接骨续筋方药香药接骨散三七红花续断鹿角霜没药15g丹参15g元胡15g补骨脂10g琥珀10g龙骨15g赤木15g山萸肉15g10g乳10香g大10黄g1骨0g碎补自然铜研末入胶囊每次粒10，g日三次5g口服15g10g继续对症治疗5主任医师年月日2012061108:20患者生命体征平稳，饮食、睡眠正常，二便正常左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中拟香药接骨散对症治疗继续对症治疗住院医师年月日责任主治医师查房记录2012061408:20患者一般状况良好，无发热饮食、睡眠正常，二便正常左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗病情变化对症治疗，预防并发症主治医师年月日患者2生0命12体征0平6稳1左7肩肩0肘8:2固0定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中饮食、睡眠正常，二便正常继续对症治疗住院医师年月日患者2一0般12状况0良6好，2无0发热08:3左0肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好进展腕关节功能锻炼中，左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中饮食、睡眠正常，二便正常继续对症治疗住院医师年月日主任医师查房记录患者2生0命12体征0平6稳23左肩肩08肘:4固0定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中嘱继续腕关节功能锻炼，预防各类并发症，拟香药接骨散对症治疗继续对症治疗主任医师年月日患者2生0命12体征0平6稳，2饮6食、08睡:3眠0正常，二便正常左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好腕关节功能锻炼中，左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中拟香药接骨散对症治疗继续对症治疗住院医师年月日患者2一0般12状况0良6好，2无9发热08:2腕0关节功能锻炼中，左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中饮食、睡眠正常，二便正常继续对症治疗住院医师年月日责任主治医师查房记录2012070208:30患者生命体征平稳左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中嘱继续肩、腕关节功能锻炼，预防各类并发症，拟香药接骨散对症治疗继续对症治疗主治医师:年月日患者2生0命12体征0平7稳，05饮食、08睡:1眠0正常，二便正常左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好功能锻炼中左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中继续对症治疗住院医师年月日患者2一0般12状况0良7好，0无8发热08:2功0能锻炼中左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中饮食、睡眠正常，二便正常继续对症治疗住院医师年月日患者2一0般12状况0良7好，0无9发热10:0左0肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中，末梢血运及知觉良好功能锻炼中饮食、睡眠正常,二便正常患者要求出院经上级医师查看后同意出院，嘱其患者继续功能锻炼，防止外伤再次骨折可能，每月来院复查根据检查结果断定下一步治疗方案，出院后可能出现不良后果，患者及家属知情、认可预约明日出院住院医师次/分未闻及血管杂音脊柱呈生理性弯曲,无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀，双下肢无可凹陷性水肿躯体及肢体知觉正常专科检查望诊左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在左小腿肿胀触诊左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕槎动脉搏动清左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清叩诊左肘纵向叩击痛阳性左足跟纵向叩击痛阳性量诊左肩活动受限辅助检查左肩示左肱骨外科颈粉碎骨折中医辨病辩证依D据R患者男性,58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约14小时为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动受限左小腿上段疼痛舌质暗，苔白，脉弦四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀那么肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证中医鉴别诊断伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别西医诊断依据・病史急性车撞伤病史小时

1.病症左肩疼痛，肿胀1，4活动受限左小腿上段疼痛

2.体征左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性左小腿上段外侧压痛阳性

3、辅助检查左肩示左肱骨外科颈粉碎骨折4左小D腿R正侧位示左腓骨骨折西医鉴别诊断左肩肿胀较重，D筋R膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉搏动清毛细血管充盈时间vl秒，被动牵扯痛阴性可与筋膜间室综合征鉴别中医诊断

1、左肱骨外科颈粉碎骨折.左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断:L左肱骨外科颈粉碎骨折2,左腓骨骨折诊疗方案2骨科二级护理

1..完善相关入院检查，明确诊断

2.中医治那么活血化淤，消肿止痛3方药三七活血散三七红花续断乳香15g15g20g10g研末入胶囊每次粒,日三次口服没药元胡大黄5,左肩三角巾悬吊固定,观10g20g5g察末梢血运及知觉左下肢制动抬高放置

4.择期手术治疗

5.密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能住院6医师年月日2012050110:40患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇毫升滴每分快速静滴消肿完善各项入院检查左小腿正侧位示左腓骨骨折250125住院医师年月日责任主治医师查房记录2住0院12医师0报5告病01史左11肩:0疼0痛，活动受限约小时既往病史安康15四诊资料因“左肩疼痛，活动受限约小时〃入院神志清楚，面色润泽，左肩肿14胀，畸形，皮下瘀斑存在左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕棱动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清舌质暗苔白，脉弦中医诊断、左肱骨外科颈粉碎骨折:

1.左腓骨骨折2血瘀气滞西医诊断.左肱骨外科颈粉碎骨折

1.左腓骨骨折2治疗给予左肩三角巾固定，抗炎治疗，左下肢制动查体舌质暗，苔白，脉弦生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在左小腿肿胀左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕楼动脉搏动清左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左足跟纵向叩击痛阳性活动受限辅助检查左肩示左肱骨外科颈粉碎骨折左小D腿R正侧位示左腓骨骨折罗栋新责任主治医师提出如D下R查房意见.同意目前诊断〔〕左肱骨外科颈粉碎骨折〔〕左腓骨骨折证属血瘀气滞证方中运1用三七，红花为主药活1血化瘀，配伍乳香，没药祛2瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血参加丹参以增加祛瘀活血止痛15g、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症

2、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗

3.左下肢制动抬高放置4主治医师年月日主任医师查房记录2012050308:10住院医师报告病史患者车撞伤左肩，左小腿伤后约两天既往病史安康四诊资料因“左肩疼痛，活动受限约小时“入院神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在左肩压痛阳性，左上14肢末梢血运及知觉良，左腕桂动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清舌质暗，苔白，脉弦中医诊断、左肱骨外科颈粉碎骨折:

1.左腓骨骨折2血瘀气滞西医诊断:.左肱骨外科颈粉碎骨折

1.左腓骨骨折2治疗入院后给予左肩制动，抗炎，消肿对症治疗完善各项检测，化验回报无异常，心、电图正常心电图查体舌质暗，苔白，脉弦生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕模动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左小腿略肿胀，左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清左足跟纵向叩击痛阳性活动受限秦素主任医师提出如下查房意见、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为1痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀那么肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证于安康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀，消肿止痛原方加骨碎补兼顾接骨续筋、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍2乳0香g，没药祛瘀行气，活血止痛,佐以续断，2元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血参加丹参以增加祛瘀活血止痛15g.肱骨外科颈骨折移位明显，保守无效，具备手术适应症，今日手术治疗2主任医师:术前小结年月日2患0者12，，0男5性03岁，0以9:4左0肩疼痛，活动受限约小时”为主诉，由急诊以左肱骨外科颈粉碎骨折5”8之诊断收入院14现病史该患于小时前被车撞伤左肩，活动受限于职工医院就诊，线检查示左肱骨外科颈骨折未治疗，来我院就诊伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发执C

八、、14X既往史否认高血压和糖尿病病史否认肝炎，结核等传染病史否认手术，外伤及O输血史预防接种史不详查体体温脉搏次/分呼吸次/分血压舌质暗，苔白，脉弦生命体征平C°稳，无发70热，左肩略肿胀1，8畸形，皮下:瘀16斑0/存10在0mm左H小g腿略肿胀左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕槎动脉搏动清左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左足跟纵向叩击痛阳性活动受限辅助检查:线检查示左肱骨外科颈骨折术前诊断左X肱骨外科颈粉碎骨折1,左腓骨骨折手术指征2,左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效左1腓,骨骨折无明显移位，无手术适应症手术禁忌征2无,手术禁忌拟施手术方式拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术拟施麻醉方式全身麻醉初拟手术方案取左肩前内侧切开L2,以肱骨近端解剖钢板固定考前须知术中前侧切口，解剖保护头静脉肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，L2,这样会影响血运，造成骨折缓慢愈合或不愈合术中透视防止肱骨近端螺钉过长影响关节活动3,住院医师术前讨论记录年月日201205039:40姓名性别男年龄讨论日期58年月日参加讨论者主2任01医2师副5主任3医师主治医师医师医师医师术前诊断左肱骨外科颈粉碎骨折诊断依据病史急性车撞伤病史小时、L病症左肩疼痛,肿胀，活1动4受限

2.体征左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性

3.辅助检查左肩示左肱骨外科颈骨折手术指征左肱骨外4科颈粉碎骨折，不D稳R定，保守无效手术方案:取左肩前内侧切开1,2,以肱骨近端解剖钢板术前准备术区备皮L术前氨曲南静滴预防感染2,术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血术中可能发生3情,况及预防措施术中前侧切口，解剖保护头静脉1,肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会2,影响血运，造成骨折缓慢愈合或不愈合术中透视防止肱骨近端螺钉过长影响关节活动3,拟手术名称拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术拟麻醉方式全麻住院医师麻醉科医生术前查房记录日期年月日患者姓2名021性别05男年03龄:岁目前诊断左肱骨外踝颈骨5折4诊断依据患者被车撞伤左肩部，伤后左上肢及左肩部疼痛，不能活动来院经示左肱骨外踝颈骨折CT目前情况神清，生命体征平稳查体合作术前禁食水颈软，活动度良肺部呼吸音清，否认心肺病史，无异常辅助检查麻醉适应症拟行左肱骨外骨果颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症麻醉诱导前常规吸氧，诱导时注意给药速度，不要过快，防止血压及心率下降的过低插管时喉镜镜片要套上喉镜套，防止穿插感染插管时要以腕部做支撑点，不要以牙做支撑点，防止损伤牙齿，并注意不要损伤口唇插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测,确定导管在气管内后，固定气管插管，导管固定要结实，防止导管脱出术中行生命体征监测术毕病人清醒后拔管，拔管前吸净气管及口腔内的分泌物，防止误吸清醒后送回病房，回病房后吸氧、平卧位、心电监护小时麻醉禁忌症6无麻醉禁忌术后病程记录年月日2012050315:00手术时间:年月日至麻醉方式2全01身2麻醉5313:3014:30手术方式肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术手术经过麻醉成功后，沙滩椅位，取左肩前内侧切口，于三角肌，胸大肌肌间隙进入，解剖保护头静脉显露肱骨外科颈折端，复位后，肱骨近端解剖锁定钢板固定，透视无异常术中诊断左肱骨外科颈粉碎骨折术后处理措施患肢肩肘固定带固定1,甘露醇毫升静滴，消肿2,20%250磺芳西林日两次静滴预防感染3,住院医师年月日责任主治医师查房记录2012050409:00住院医师报告病史左肱骨外科颈粉碎骨折术后天该患术后第一天，患者生命体征平稳，无发热1自述昨晚疼痛可忍，未用止痛药物今晨疼痛减轻，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好术区敷料包扎完好，无渗出左小腿制动中，无明显疼痛罗栋新责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通,滞者为痛，故L疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀那么肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证、中医治那么活血化瘀，接骨续筋2方药香药接骨散三七红花续断鹿角霜没药15g丹参15g元胡15g补骨脂10g琥珀10g龙骨15g赤木15g骨碎补15g10g10乳g香10大g黄15g研末入胶囊每次粒，1日0g三次口5服g

5.预防感染及深静脉血栓等各类病发症3主治医师:。