压疮风险评估与报告制度1

压疮风险评估与报告制度

1.压疮风险评估入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估

2、压疮风险上报告制度和程序一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部

（二）认真实施有效的压疮防范措施

1.健全的培训计划压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；

2.制定明确的压疮预防指引针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等对高危病人实行重点预防

3、压疮预防措施的落实对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪

4、准确填写压疮评估与护理记录单压疮记录内容必须与评估相符;能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等压疮诊疗及护理规范

一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”

二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、酸骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处

三、诊断

1.瘀血红润期瘀血红润期又称为I期压疮受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常

2.炎性浸润期炎性浸润期又称H期压疮如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感

3.溃疡期溃疡期又称HI期压疮根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期深度溃疡期浅度溃疡期表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧坏死溃疡期坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命

四、治疗原则局部治疗为主，辅以全身治疗

1.全身治疗积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等

2.局部治疗1瘀血红润期去除危险因素，避免压疮加重可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害2炎性浸润期保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗a.减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎b.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散c.创面有感染时，可应用混合有磺胺喀咤银软膏的凡士林油纱布覆盖创面应用磺胺喀咤银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应

（3）浅度溃疡期清洁创面，促进愈合a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、糅酸软膏等促进创面愈合、预防感染b.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散C.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺喀咤银霜外用创面应用磺胺喀咤银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应

（4）坏死溃疡期去除坏死组织，促进肉芽组织生长可用生理盐水或12000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嚎咤银霜等治疗对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散

五、护理规范

1.营养指导良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法

2.保持正确的体位增加翻身次数，避免局部过度受压因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间

3.避免局部皮肤刺激内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换

4、规范操作使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔,避免擦伤皮肤正确实施按摩

5.遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症

6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身

7、健康教育向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。