陈 述 （申 辩） 笔 录

陈述（申辩）笔录案由_________________________________________________________陈述（申辩）时间年—月—日—时—分至—日—时—分陈述（申辩）地点______________________________________________案件承办人工作单位及职务案件承办人工作单位及职务记录人工作单位及职务

一、当事人基本情况当事人法定代表人（负责人）性别工作单位职务或职业身份证号住址（住所）邮编联系电话委托代理人（可选）性别—身份证号工作单位职务联系电话其他参加人_________________________________________________

二、陈述（申辩）目的

三、陈述（申辩）的事实和理由陈述（申辩）人应当逐页签字确认______________________________________以上是笔录尾页陈述（申辩）人在对陈述（申辩）笔录阅核后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实”并签名陈述（申辩）人（委托代理人）签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）案件承办人签名、日期记录人签名、日期。