心衰病人的护理修订版

心衰病人的护理（修订版）第三章循环系统疾病病人护理其次节心力衰竭概念第三章循环系统疾病病人护理其次节心力衰竭概念★心力衰竭是指在静脉回流足够的前提下，心脏收缩和（或）舒张功能下降，心排血量削减、组织灌注不足，不能满意组织代谢须要的一种临床病理生理综合征以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要临床特征，又称充血性心力衰竭分类

1.按其发生的急缓急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以慢性较为多见

2.按其发生的部位左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭

3.按其性质收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭慢性心力衰竭评估病人【病例】患者王某，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现宁静状态下亦有心悸、呼吸困难病人心情低落体检T370C,P110次/分，R24次/分，BP110/70mmHg,颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位变更而变更，心界向两侧扩大，肝肋下3cm

5.在急性肺水肿病人抢救同时，要尽快明确和治疗诱因，如急性心梗，快速性律失常、输液过多、感染等实施护理

六、护理诊断/问题

1.气体交换受损与肺瘀血有关

2.体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关

3.活动无耐力与心排血量降低有关

4.焦虑与病程漫长及担忧预后有关

5.潜在并发症洋地黄中毒、水电解质紊乱

七、护理措施

七、护理措施★

1.休息与活动▲依据心功能分级探讨相应护理措施I级应照常活动，但应避开重的体力劳动和猛烈运动II级应适当限制体力活动，保证有足够的睡眠和休息III级的病人需严格限制一般体力活动IV级应肯定卧床休息

2.饮食

（1）给病人进食低热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化及不胀气的饮食，避开刺激性食物，留意少量多餐

（2）限制钠盐的摄入心力衰竭病人的钠排泄常削减，任何方式的插入钠盐均可加重症状重度心力衰竭的病人应限制钠盐在

0.

51.0g（相当于食盐

12.5g）,轻度心力衰竭病人限制钠盐在23g（相当于食盐5~7g）假如病人已经运用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄人限制钠盐的程度应依据心力衰竭的程度和利尿剂治疗的效果而定病人应进易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避开摄入难消化及产气多的食物要少食多餐，对于夜间有阵发性呼吸困难的病人，可将晚饭提前对于血浆蛋白低，发病与养分缺乏有关的病人，蛋白摄人不低于1-

1.5g/kgdo适当限制热量摄入，以削减心脏负担病情严峻的病人每日先摄取lOOOkcal热量，病情缓解后给1200-1500kcalo

3.避开诱发因素保持大便通畅，心情稳定，避开过多过快输液

4.病情视察严密视察病人呼吸困难、啰音、紫绢、水肿、24小时液体出入量

5.吸氧有些心力衰竭主要表现为缺氧、呼吸困难，赐予吸氧可缓解症状一般病人可赐予低流量251/min吸氧；急性肺水肿的病人赐予高〜流量5-101/min,并加以湿化，避开呼吸道干燥肺心病病人则要严格限制氧流量，防止高浓度氧对呼吸的抑制吸氧过程中，视察病人神志、缺氧订正程度和临床症状改善状况,保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅

6.用药护理

（1）洋地黄类药应用的护理★

①刚好发觉洋地黄类药毒性反应胃肠道反应最常见食欲不振是出现最早的中毒症状神经系统症状头痛、失眠、眩晕、幻觉、黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等心律失常是洋地黄中毒最严峻的表现以快速心律失常多见

②留意说明给药前向病人说明洋地黄治疗的必要性及其中毒表现

③亲密视察给药前护士应留意检查心律、心率的状况，若心率低于60次/分或节律发生变更时，应暂停给药，并通知医师▲举例某病人用洋地黄后有恶心、呕吐、乏力、色视等；检查心率（脉搏）过快或过慢（心率或脉搏60次/分），或节律变更即由规则变不规则或由不规则突然变规则，可能为洋地黄中毒，应暂停给药，并马上报告医生

④精确用药洋地黄制剂的用量个体差异很大，应遵医嘱按时、按量给药

⑤慎重静脉注射静脉用药时要稀释后缓慢注射，并留意视察病人的反应

⑥避开易中毒诱因老年人、心肌缺血、缺氧、水、电解质和酸碱平衡紊乱等

⑦一旦发生中毒，马上帮助处理马上停用洋地黄为首要措施；有低血钾者应赐予补充钾盐，暂停排钾利尿剂；订正心律失常，快速型心律失常首选苯妥英钠或利多卡因；对缓慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；用洋地黄特异抗体治疗洋地黄中毒所致各种严峻心律失常，具有快速、特效的作用2利尿剂的应用及护理应用利尿剂时要精确记录液体出入量，并视察有无电解质紊乱，如低钾、低钠等【复习】所学过的有关利尿剂的应用护理学问

7.心理支持多与病人沟通，使病人心情稳定

8.健康指导

1.疾病学问指导给病人讲解心力衰竭的诱发因素，如感染、体力过劳、心情激烈、饮食不当等留意保暖，防止受凉感冒，保持乐观的心情，避开激烈、惊慌

2.活动指导合理休息与活动，活动应按部就班，活动量以不出现心悸、气急为原则保证足够的睡眠

3.饮食指导坚持合理饮食，进食低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食；少量多餐，避开过饱；戒烟酒；避开浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物

4.自我检测指导教会病人及家属自我检测脉搏，视察病情变更，若足踝部出浮肿、气急加重、体重增加提示心衰复发

5.用药指导告知病人及家属强心剂、利尿剂等药物的名称、服用方法、剂量、副作用及留意事项若有不适，刚好复诊【小结】慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致左心衰竭表现为肺淤血右心衰竭表现为体淤血左右心衰表现同时存在是全心衰竭心衰时都有心脏大、心率快、尿少治疗用强心、利尿、ACEI等药护理时要特殊警惕洋地黄中毒【启发思索】该病人可能诊断是什么？临床特点是什么？病因是什么？

一、病因与发病机制

（一）病因

一、病因与发病机制

（一）病因

1.原发性心肌舒缩功能减弱

（1）充满性和局限性心肌损害心肌病、心肌炎、心梗、心肌纤维化、心肌中毒和异样物质沉积

（2）原发或继发心肌代谢障碍缺血、缺氧、维生素缺乏、电解质紊乱、酸碱平衡失调和内分泌障碍2心脏负荷过度:

①压力负荷（后负荷）指心脏收缩时所承受的来自大动脉根部和动脉血压的阻抗负荷常见的缘由有高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等

②容量负荷（前负荷）心脏收缩前所承受的负荷，即心室舒张末期的血液充盈量常见的缘由有主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损等

（二）诱因

1.

1.感染★最常见的诱因，，感染时诱发心理衰竭的机制有

①呼吸道及肺部炎症时，有效通气量削减，导致缺氧增加右心负荷呼吸道感染

②内毒素干脆损难过肌、抑制心肌的舒缩；感染性心内膜炎

③发热时机体的代谢率增加，加重心脏负荷；心率加快，增加心肌耗氧量，缩短心脏舒张期，使心肌缺氧全身性感染

2.心律失常各种快速型心律失常或严峻的缓慢型心律失常均可诱发心力衰竭

3.治疗不当洋地黄中毒、不恰当的停用降压药或用负性肌力药，如-受体阻滞剂等

4.循环血容量增加或锐减静脉或输血过多过快、钠盐摄入过多或失血、脱水等【启发思索】心衰病病人静脉输液需留意什么？饮食需留意什么？

5.身心过劳，心情激烈过度体力劳动、心情激烈，妊娠、分娩等

6.其他合并甲状腺功能亢进、中重度贫血、肺栓塞、水、电解质及酸碱平衡失调等

（三）发病机制

二、临床表现

二、临床表现★

（一）左心衰竭

（一）左心衰竭主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低利用动画片帮助理解

1.症状

（1）呼吸困难★

①劳力性呼吸困难左心衰竭最早出现及最常见的症状表现为体力活时呼吸困难，休息后缓解

②夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）是左心衰竭的典型表现▲举例表现为病人入睡后突然憋气而惊醒，被迫实行端坐位，呼吸深快,严峻的可伴有哮鸣音，称心源性哮喘【启发思索】支气管哮喘与心源性哮喘有什么区分？

③端坐呼吸当肺淤血达到肯定的程度时，病人不能平卧，因平卧回心血量增加，膈肌抬高，使呼吸困难加重左心衰竭程度越重，病人卧位越高2咳嗽、咳痰、咯血心衰病人咳嗽较早出现，夜间多见，初期常于卧位时发生，坐位或立位时可减轻各种病因心脏负担增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变更心功能正常心力衰竭心功能代偿方式心肌收缩力下降3低心排血量症状乏力，头晕，尿量削减及肾功能损害症状等［启发思索］为什么临床慢性心衰晚期病人往往生活不能自理

2.体征1肺部湿啰音两肺底或全肺可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位变更而变更2心衰体征心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期

3.4心音奔马律，部分病人有肺动脉瓣其次心音亢进3其他发组、哮鸣音、交替脉、脉压减小等4潮式呼吸:常见于晚期心衰二右心衰竭体循环瘀血为主要表现主要表现为体循环过度充盈，压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的以体循环淤血为主的综合征利用动画片帮助理解【启发思索】回顾已学过的右心衰竭学问

1.症状★消化道症状是右心衰竭病人最常见的症状

2.体征1水肿其特点为首先出现在身体最下垂部位呈压陷性严峻者可呈全身性水肿▲举例卧床病人腰骨氏部和大腿内侧较明显，起床活动病人，足踝部和胫骨前部较明显2颈静脉征颈静脉充盈、怒张，搏动增加当病人半卧位或坐位时可见到充盈的颈外静脉，其程度和体静脉压上升的程度呈正相关当压迫病人肝或上腹部时，由于静脉回流增加，可见到颈外静脉充盈加剧或怒张，称肝颈反流征阳性肝颈静脉返流征阳性是诊断右心衰竭最牢靠的体征3肝肿大和压痛4发期口唇、甲床、耳廓等末梢组织较明显5畏食和腹胀静脉压上升导致肝和内脏淤血，可引起畏食、腹胀和其他非特异性胃肠道症状

（6）肾脏淤血引起尿量削减、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退

（7）心脏体征心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，剑突下可见明显心尖搏动，胸骨左缘第

3、4肋间可闻及舒张期奔马律等也可因三尖瓣相对关闭不全出现返流性杂音，是右心衰竭较特异的体征

（三）全心衰左心衰和右心衰的临床表现同时存在，左心衰临床表现反而有所改善

（四）心功能分级按病人主观症状将心功能分为I IV级〜I级活动不喘II级剧动才喘III级稍动则喘IV级不动也喘医生依据客观检查，将心功能分为A、B、C、D四级A级无心血管疾病的客观依据B级有轻度心血管疾病的客观依据C级有中度心血管疾病的客观依据D级有严峻心血管疾病的客观依据

三、试验室及特殊检查

1.影像学检查胸部X线、超声心动图、放射性核素、磁共振显像都可提示心脏大，左心衰竭时有肺瘀血征象、肺动脉段膨出，右心衰竭时可见腔静脉扩张等

2.创伤性血流淌力学监测常用漂移导管（Swan-Ganz导管）床旁测定的方法了解心排血量（CO）、心脏指数（CI）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压等

3.心电图可见心室肥厚的心电图图形

四、诊断要点器质性心脏病+肺循环瘀血、体循环瘀血的临床表现和（或）试验室检查结果制定安排

五、治疗要点

五、治疗要点★

（一）病因治疗

（一）病因治疗治疗原发病+去除诱因如何去除诱因？

1.预防和治疗基本病因如限制高血压，应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，手术治疗心瓣膜病等

2.消退诱发因素包括刚好去除心内外感染病灶、快速限制心律失常，避开过度劳累及心情激烈

（二）药物治疗

1.增加心肌收缩力，提高心排血量，亦可干脆兴奋迷走神经系统，对抗交感神经兴奋的不利影响

（1）洋地黄类药物★

①洋地黄制剂按其作用的快慢可分为速效制剂如毒毛旋花子昔K、西地兰等中效制剂如地高辛等缓效制剂如洋地黄毒甘等（临床已少用）

②适应证中、重度心衰，尤其对心房抖动伴心室率快者疗效更好

③禁忌症如肥厚性梗阻性心肌病、病态窦房结综合征、急性心肌梗死发生后24h内、高度房室传导阻滞以及老年人、肺心病、心肌炎、心肌病、低血钾等洋地黄中毒或过量是洋地黄应用肯定禁忌证

（2）非洋地黄类正性肌力药-肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农等）

2.减轻心脏负荷

（1）利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物不仅可以消退水肿，削减血容量来减轻心脏前负荷，而且能够通过降低血压来减轻心脏的后负荷常用氢氯睡嗪、吠塞米、螺内酯等

（2）血管扩张剂已渐渐被血管惊慌素转换酶抑制剂（ACEI）取代

3.改善心室重构

（1）血管惊慌素转换酶抑制剂（ACEI）有扩张血管，抑制血管惊慌素II的产生，抑制交感神经兴奋性,改善心室重构的作用，现已作为心衰治疗的基石和首选药物，适用于心功能I IV〜常用卡托普利（开博通）、贝那普利（洛蜓新）、培喙普利（雅施达）等

（2）-受体阻滞剂如拉贝洛尔、美托洛尔等可对抗交感神经兴奋的不利影响

（3）醛固酮拮抗剂:抑制醛固酮的有害作用，改善心室重构，延长病人寿命

4.改善心肌能量代谢可用辅酶Q10或维生素B1等改善能量代谢

5.其他治疗方法血液透析、心脏移植等方法

6.急性左心衰竭的治疗主要表现为急性肺水肿，是严峻急症

1.体位使病人取坐位或半坐位，两腿下垂，削减静脉回心血流

2.订正缺氧一般用鼻导管或面罩赐予高流量氧气，56L/min〜应用酒精吸氧或有机硅消泡剂，可使泡沫的表面张力下降而裂开，有利于肺泡通气功能改善如动脉氧分压仍不能维持在60mmHg以上，应气管内插管机械协助呼气末正压呼吸PEEP,以增加肺的功能残气量，减轻肺泡萎陷并可抑制静脉回流留意因胸腔正压而引起右心室搏出血量削减而致左心排血量降低和低血压

7.吗啡是治疗急性肺水肿有效的药物，不论何种缘由引起的肺水肿均可及早给药

8.快速利尿吠睡咪速尿20-40mg或利尿酸钠25-50mg静推，于2min内椎完，5min内起效，加30min达高峰，持续30mino病情须要可1520min后重复一次〜留意利尿过度引起的低血钾，血容量急剧降低引起的休克。