心脑、脑心综合征

心脑、脑心综合征心脑、脑心综合征心脑血管病和癌症占老年入死因的75%O1979年WHO收集28个国家1967-1973年脑血管病死亡率平均每年为100/10万人口；其中日本最高，为195,美国80,苏格兰132,英格兰100,澳大利亚130,瑞士75,墨西哥52当时我国尚无全国性精确统计，但1973年北京市35万城郊区人口调查结果脑血管病死亡率

122.94/10万，急性心肌梗死

22.66O广州1975年，脑血管病和急性心肌梗死分别为

86.03和

34.97/10万人口我国近20年来由于对心脑血管疾病的防治非常重视，死亡率已明显下降1990年第三届全国脑血管病会议，对我国29个省、市、自治区，包括17个少数民族地区在内的580万人口脑血管病的调查结果，其中城市人口230余万，农村人口350万，男女性别各为290万人，发病率为

109.95/10万人口（世界发达国家平均为

115.87/10万人口），死亡率为

76.78/10万人口（世界发达国家平均

89.94/10万人口），略低于世界发达国家但心脑血管疾病的死亡率仍列诸病之首，对人类特殊对老年人的威逼极大、心脑综合征本综合征为因各类心脏病引起排在动物试验中，刺激第三脑室底部和脑底动脉环，均属感觉反射区，可有ECG及心律异样脑瘤内出血，尸检心肌形态半数有心内膜下或广泛间壁出血、左心室心肌多灶性坏死、心肌毛细血管扩张伴红细胞淤滞、血管四周水肿、心肌纤维化及透亮变性

3.脑心综合征的ECG特征lECG波形异样

①显著U波在脑卒中是特征性变更早期出现，发生率占30%,U波出现和消逝与低钾血症无关,在急性心肌梗死中不突出

②Q-T延长Q-T延长及显著U波在重症SAH阳性率高占50%60%,显著的Q-T〜延长可导致扭转性心律失常TorsadedepointesTDP在急性心肌梗死不像CVD继发者明显

③T波倒置在重度SAH中多见，在胸导联可见10mm以上巨大倒置T波,和心内膜下梗死区分困难但前者倒置T波抬高时坡度缓慢而非对称;而后者则坡度左右对称®P波增高II gt;

2.5mm高而尖锐，并随T波增高而增高;与丘脑下部、脑干出血或梗死、交感神经过度兴奋、中枢性肺水肿、心功能不全有关，在SAH中占30%70%〜2中枢性心律失常确诊必需依据在脑卒中发生时心瓣膜和心肌原来无器质性病变，且脑卒中发生前无心律失常者，对一过性失常音，尚需考虑脑卒中后各种继发因素，如高血压、肺炎、电解质紊乱等1987年Andrcoli报道在SAH后经HolterECG48h视察，发生心律失常者占91%,其中TDP占41%,且有严峻的室性或室上性心动过速Q-T延长综合征、室性心动过速或过缓、室颤是急性死亡缘由之一Q-T延长可gt;

0.

550.6s,心电监测及早发觉Q-T延长很重要，〜可预料TDP的发生脑源性心律失常属多样性，和心脏交感神经传递异样、心脏抖动的阈值低下有关另外各种电解质包括钾、钙、镁降低，亦为心律失常的诱发因素3ECG异样的出现与持续时间发病后12h2天内出现异样ECG者占80%90%,波形异样可持续〜〜12周，长者4周〜心律失常多数在27天内消逝，否则应考虑心源性继发〜KKME医学网://kkme.net/出量削减，系统血压下降，导致突发性晕厥、抽搐、昏迷、精神智力障碍或神经系统局灶征等脑症状常见疾病为冠心病合并急性心肌梗死、各类心律失常、风湿性心脏病、心导管检查、人工瓣膜置换等心脏手术等，而老年人则以前两者为常见

1.流行病学急性心脏疾病引起脑血管病的发生率，随着科学技术不断发展，各种检查，如心脏造影、快速CT扫描、磁共振成像、经食道心脏超声检查、心电遥测及心脏监护技术等问世而发生变更另抗生素的运用，发病年龄增高以及最常见感染源出现率的变更，使风湿性心脏病导致脑栓塞的发病率有所下降，但青年病例近几年来有上升趋向（30%）,心源性皮质下梗死占16%22%,发生出血性脑梗死〜则占20%,而非风湿性心脏病房颤致脑栓塞的发生率为

5.9%o通过监护系统的连续视察约1/51/4病例有局限性或充满性脑缺〜血性发作其他潜在性心脏病包括二尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化、先天性心室壁缺损等继发脑缺血症的发生率有所提高，见表36-1o

2.病理生理机制成年人脑重只占体重的2%3%,但耗氧〜量则占全身的20%;成人脑每分钟需200600ml氧气、75100mg葡萄〜〜糖才能维持其正常机能活动，因脑组织无氧及葡萄糖贮备实力用133Xe颈内动脉注射或C1502持续吸入法，用正离子计算机断层扫描PET,测得正常人安静状态下脑平均血流量为5060ml/100g〜脑组织/min,脑灰质为7080nl1,白质为2025ml〜〜脑局部血流量如削减70%以上，则CT扫描示有低密度梗死灶用上述方法来测定脑动脉硬化程度和脑血流量的关系，发觉轻度脑动脉硬化时，全脑血流量为42ml/100g脑组织/min,中度时为35mL重度时为30ml以下，此时在临床上可出现精神智能障碍或神经系统局灶征脑血流由有效灌注压和脑血管阻力所确定脑血流量与有效灌注压呈正比，与脑血管阻力呈反比若每100g脑组织，每分钟血流量低于31ml,即可出现TIA;低于20nli则脑神经细胞电活动显著减弱，低于5ml则导致死亡在常温下脑缺氧630min可有不行逆的缺血性变更〜在狗的试验性室上性心律失常中，颈动脉血流量可削减10%48%,〜频繁早搏可削减脑血流量约10%,房颤削减23%,室性阵发性心动过速削减40%70%〜以上诸因素可导致各种脑症状另老年患者，动脉硬化、肾上腺功能减退、植物神经系统功能变更、压力感受器和效应器功能紊乱、脊髓侧角细胞变性等因素，易致直立性低血压，从而导致脑血管病的发生表36-1各种心脏病继发脑血管病的发生率作者年度心脏病种类例数继发脑症状频度nr oJi eo B1963HT po o-11960McAllen1973UJIPruitt1978心肌梗死心肌梗死植入起搏器风湿性细菌性心内膜炎

30715361621815.4%

10.8%8/

1639.0%Holson1976Sondok1980满冈孝雄1982崔德健等1982Eigler1984Stewart1987Thompson1988Sherman1989Sherman1989Sherman1989Candelise1991心脏移植术心房黏液溜病窦综合征老年性风心病AMI换瓣性脑栓塞心房黏液瘤二尖瓣脱垂非细菌性心内膜炎病窦综合征各类心房纤颤85401009810830455087156104854%10/4066%

26.5%

2.5%6%10%27%55%6%〜〜9%—42%8%10%年18%48%

3.临床表现〜〜1急性心肌梗死AMI急性心肌梗死导致脑症状，Alprs分为五型:

①晕厥型;可无心前区难受，但有晕厥发作，应速做心电图检查

②偏瘫型可二者同时发生或在心肌梗死后数小时数天内发生，ECG多〜示心前、侧壁性心肌梗死

③高血压危象型可无心前区痛

④脑干型ECG多示心前壁广泛性心肌梗死

⑤大脑型起病突然，头痛，意识障碍，抽搐，视力降低，精神运动性兴奋，濒死感及澹妄状态对发病不典型，以脑血液循环障碍为主者，患者可未刚好发觉心脏症状，即陷入昏迷者占

29.7%o有些病例在心梗初期，血压可正常或短暂性上升，应急做ECG和各种血清酶检查以明确诊断近年来左心室血栓LVT导致脑栓塞学说已被重视，约1/3AMI在发生AMI前即有LVT存在2风湿性心脏病引起的脑症状多见于青中年，但老年风心病导致脑征者亦屡见不鲜国内有人报道的老年风湿性心脏病98例，出现脑栓塞者占

26.5%,可无明确病史;瓣膜损害以二尖瓣为主

95.9%,二尖瓣狭窄后，左心房扩大，形成左心栓子致脑栓塞者占18%48%〜如伴房颤则发生率可增加一倍，高龄伴心力衰竭者，则更高1990年Peterson指出心律由正常转为房颤或反之时，均易引起心脏内柱子脱落导致脑栓塞形成房颤始发一个月内致脑栓塞占其总数的1/3,由阵发性房颤转变为慢性者亦在一个月内为最高;在426例中33%引起脑栓塞而阵发性房颤中，脑栓塞的发生率仅2%o虽然左心搏出量仅20%入脑，但脑栓塞可占全身各部位栓塞的半数；而大脑中动脉或其分支受累者占73%85%,左侧居多〜其复发率距第一次发病后2年内者达30%,六年内发生两次者达50%o房颤期内心房利钠肽浓度增高，复原窦性心律时则下降达正常;心房利钠肽可增加红细胞压积，引起房颤发作另脑血管内亦有该肽受体，故利钠肽浓度增高，可致房颤患者脑血流量减低并发脑梗死3细菌性心内膜炎引起中枢神经合并症自Osler首次报道迄今一个多世纪以来，在近30年该病的自然病史已发生重大变更1991年Salgado报道在三个大宗探讨报告中，神经系统并发症的发病率为27%39%,以神经系统并发症首发者占12%17%〜〜按临床表现分为三类

①脑血管病为最常见的并发症，在CT扫描术问世前脑栓塞发生率为

11.4%

17.0%,问世后脑或眼动脉栓塞分别为19%和18%o〜其病因在内膜炎发病两周内为金黄色葡萄球菌、肠球菌或大肠杆菌，倾向多发;超过两周脑栓塞则以链球菌引起者多，通常单发脑内或蛛网膜下腔出血在内膜炎者占

2.7%7%,而传统认为霉菌性动〜脉瘤引起者，在动脉造影或尸检确诊者仅占脑血管并发症的

0.3%

1.8%〜

②感染并发症急性脑膜炎或脑脓肿，其发生率分别为

1.8%

16.5%及现4%〜〜o前者脑脊液白细胞增高，培育阳性者

15.9%26%,最易分别出者〜为金黄色葡萄球菌而脑脓肿则以微型多发为主，不适于外科引流

③其他脑病占

1.3%

8.5%,以局灶或全身性癫痫发作为最常见，常为其他脑〜病所继发4各种心律失常均可引起脑症状病窦综合征可有失神、眩晕发作，以高龄及严峻动脉硬化者为多见；1982年满冈孝雄报道100例，1989年Sherman报道156例中，脑症状的发生率分别为66%及8%10%/年〜高度房室传导阻滞，可致Adams-Stokes综合征室性或室上性心动过速，可致一过性意识障碍、抽搐和局灶性神经征，室性抖动是引起暴卒的病因之一5其他病因心导管引起脑栓塞的发生率在1968年为

3.4%,1974年已下降到

1.5%,80年头后仅有个案报道心脏移植术后，Holson85例报道中，54%有一种，16%有一种以上神经系统并发症，20%因并发症死亡;并发症包括中枢神经系统霉菌感染、脑梗死、脑出血、代谢性脑病等二尖瓣脱垂及心房黏液瘤，多数以青、中年发病多，但亦有少数高龄者1989年Sherman报道二尖瓣脱垂致脑梗死率为6%,组织学在二尖瓣黏液样变结构疏松并伴有含血细胞成分的纤维素镇静另存在于血小板小颗粒中的-血栓球蛋白及血小板第4因子PF4上升，导致血小板活性增高及聚集心房黏液瘤，1988年Thompson报道有27%55%发生脑栓塞,有蒂〜的胶状肿瘤，心脏杂音随体位变更而变更，旦多次出现不同部位的脑栓塞，应多做心脏超声检查确诊1987年stewart报道心脏换瓣手术30例的脑栓塞发生率为10%o

二、脑心综合征为急性脑病，主要为脑出血、蛛网膜下腔出血或急性颅脑外伤，累及下视丘、脑干和植物神经系统所引起的类似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常或心力衰竭，称为脑心综合征当脑病好转后异样心电图亦随之复原

1.流行病学急性脑病可引起各种心脏功能障碍和心电图异样，亦可引起心肌形态异样其频度见表36-2o表36-2急性脑病致心脏病的频度作者年度脑病种类例数心脏病频度口I Uru1963R口「M HP01975Baker1975Lubich1975B xp1975急性脑卒中脑K M出血脑梗死各型脑外伤脑瘤出血死亡

3421104301564010.5%心肌梗死ECG异样

69.5%30%心肌梗死中、重度ECG异样心内膜下出血28/40口p ae a1976缺血性脑卒中159B心肌毛细血管扩张，水肿、红细胞淤滞、明纤维变性久保进1982蛛膜下腔出血脑出血脑梗死81%ECG异样78%ECG异样80%ECG异样Good1986急性脑卒中u波发生率30%特征性早期和低血钾无关Salgodov1987颅内出血

602.7%-7%心肌梗死Andreoli1987SAH心律失常91%ECG48h,其中室性失率41%Candelise1991伴AFCVD无AFCVD211837一个月内死亡率27%—但主要因素及植物神经中枢,致神经体液调整紊乱、交感神经过度个月内死亡率14%

2.机理脑源性心电图异样机理是多方面的,惊慌、过多儿茶酚胺分泌、应激和内因性类固醇障碍等，继而导致内脏器官功能及形态变更，而心血管系统尤以心肌最易受损心肌功能和ECG异样，同脑损害部位有肯定关系，如前颅窝出血ECG变更和额叶

13、14区损害有关;大脑前、中动脉缺血，如有边缘系统受累则ECG示波幅下降；小脑扁桃体受累可有类似心肌梗死的ECG异样;脑干中上部缺血可窦性心动过速、一过性期外收缩或心肌缺血;脑干下部受损可致窦性心动过缓或心肌缺血；大脑深部、脑室或中脑出血，有显著ECG异样。