心脏电复律详细版

心脏电复律

一、概念心脏电复律指在严峻快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程在心室抖动时的电复律治疗也常被称为电击除颤

二、适应证和禁忌证电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流淌力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律若为威逼生命的严峻心律失常，如心室抖动应马上电击除颤，称为紧急电复律而慢性快速型心律失常则应在作好术前打算的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律（―）心室抖动（简称室颤）或心室扑动（筒称室扑）室颤为最严峻的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同室颤时，由于丢失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不待时室颤是电击除颤的肯定指征有人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”其理由如下

①室颤的电击除颤胜利率与发病时间亲密相关若在内电击，则基本上有望除颤胜利；如在以上再1min2min电击，则除颤胜利率明显下降若要明确心脏停搏的心电类型，必需进行心电图检查，但是这些时间往往耽搁不起

②心脏停搏患者中以室颤比例最高，约占所谓“盲目电击除2/3颤”事实上用于室颤患者的机会仍较多

③即使非室颤的心脏停搏，电击一次也无多大不良影响，随后仍可采纳药物或起搏治疗因此，在非心电监测条件下发觉的心脏停搏可考虑先行电击除颤一次当然，同时也应尽快进行心电图检查在心电监测条件下，病人一旦发生室颤能刚好发觉，刚好电击除颤，可大大提高除颤胜利率因此，对于有可能发生室颤的某些疾病或心律失常，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严峻的室性心律失常都必需在心电监护下治疗心脏监护病房最大的优点就在于能刚好发觉和治疗严峻的心律失常室颤时影响电击除颤胜利率的首要因素是时间，因此要求专业人员训练有素，能娴熟地操作除颤器，能对心脏停搏和室颤作出快速而精确的推断一旦确认为室颤，能当机立断在最短的时间内给病人进行电击除颤缺氧、酸中毒等因素可影响除颤效果，因此，快速开放气道、人工加压给氧是确保除颤胜利必不行少的有效措施之一窒颤波纤细者除颤效果差，肾上腺素能使室颤波增粗并提高电击除颤胜利率.肾上腺素用量为每次1〜5mg,必要时可重复运用，首选静脉注射，也可气管内滴入或心内注射电击除颤是否同时运用抗心律失常药尚有争议有人认为用利多卡因、普鲁卡因酰胺或澳苇胺可提高除颤效果，但也有人认为抗心律失常药此时不仅无益，反而有害在一份例复苏941病人的统计资料中，应用抗心律失常药物者的存活率低于不用者

（二）室性心动过速（简称室速）室速病人一般先应用抗心律失常药物治疗假如药物治疗无效，或者室速伴有血流淌力学障碍则应采纳电复律老年病人、基础心脏病较严峻、心肌储备功能差、急性心肌梗死、急性心肌缺血、心脏外科手术后发生的室速、病人不能耐受长时间的室速，或出现低血压、少尿或无尿、心功能不全，甚至发展成室颤，这一类病人应刚好进行电复律室速时多采纳同步电复律，据报道，胜利率可达左右假如心室率很快，波畸形明显，甚至98%QRS T波与波难以区分而类似室扑者，除颤器放电不能完全同步，此时可采纳低电能如QRS100J非同步电复律洋地黄中毒引起的室速不宜用电复律治疗三心房抖动简称房颤房颤时，由千心房丢失有效收缩而使心室舒张期血液充盈削减在快速房颤时，由于舒张期明显缩短，心室舒张期血液充盈更趋削减，从而导致心输出量削减这可诱发或加重心力衰竭或心绞痛房颤病人由于心房内血流产生湍流而易发生附壁血栓，血栓脱落则可继发动脉血栓栓塞性疾病，尤其以脑梗死的发生率为高，是致残或致死的重要病因之一因此房颤若能转复为正常心律，可使血流淌力学得到改善，也可预防动脉血栓栓塞性疾病但房颤病因众多，病程长短不一，心脏病变程度不同，尚可伴有其他心律失常，并非全部的房颤都适合于电复律有些房颤虽然电复律能胜利，但术后极易复发，无法维持正常心律者也不宜进行电复律房颤病人是否需作电复律治疗，必需全面衡量，适当选择、适应证一般来说，符合下列状况者可考虑进行电复律1患者年龄较轻1房颤病史较短一般不超过年21心脏扩大不明显心胸比值一般不超过者355%房颤伴快速心室率，且药物难以限制者4发生房颤后心力衰竭或心绞痛恶化，且难以用药物限制者5原发病得到限制的房颤，如甲状腺功能亢进、风湿性心脏病二尖瓣狭窄手术后等6风湿性心脏病病人左心房扩大不明显一般左心房内径＜且心功能代偿者745mm,风湿性心脏病二尖瓣狭窄在瓣膜分别或置换术后仍有房颤者，一般主见在手术后83个月以后再作电复律因为手术创伤的复原程度、扩大的左心房缩小的程度都可影响电复律疗效预激综合征伴房颤，当药物治疗无效时可电击复律

9、禁忌证2房颤病史长者1心脏明显扩大，或有巨大左心房者.2严峻心功能不全者3老年病人的心室率能用药物限制者4洋地黄中毒5房颤伴高度房室传导阻滞6心动过速一心动过缓综合征7（）不能耐受复律后为维持正常心律而必需服用的药物，如奎尼丁等8（）以往曾实施电复律，但很快又复发者9（）严峻电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未订正者10（）风湿病活动期11（）近期有血栓栓塞性疾病12（）打算近期手术者13（）活动性心包疾病14（）活动性心肌炎15（）失代偿性肺部疾患16（）原发性房颤，电复律疗效较差17（）短暂发作性房颤18房颤电复律是选择性电复律，必需严格选择病人，作好各项术前打算，在麻醉下作同步电复律

（四）心房扑动（简称房扑）当房扑伴房室传导时，由于心室率太快而导致血流淌力学恶化，假如用药物不11能复律或限制心室率者应考虑电复律

（五）阵发性室上性心动过速（简称阵发性室上速）阵发性室上速应先用刺激迷走神经的方法中止其发作，或用药物治疗，也可用食管调搏治疗，多数病人能较快终止发作少数顽固性阵发性室上速经上述治疗无效，发作持续时间长，并伴有血流淌力学障碍，如血压下降、诱发或加重心绞痛或心力衰竭，此时应采纳电复律预激综合征伴阵发性室上速，假如药物治疗无效也可进行电复律洋地黄中毒引起的阵发性室上速采纳电复律可能是危急的，有报道电复律后发生死亡在阵发性室上速治疗过程中已经用过洋地黄，尤其是已洋地黄化的病人，电复律也应谨慎,一般采纳低能量电复律若不能复原窦性心律，并同时出现室性期前收缩（早搏）或房室传导阻滞，则提示有洋地黄过量的可能，应采纳其他相应治疗对折返循环所引起的快速型心律失常电复律较有效，而由于异位起搏点自律性增加所致的快速型心律失常电复律疗效较差，即使复律胜利后也简单复发所以非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律一般不主见用电复律治疗

三、电复律术的步骤和操作方法

（一）病例的选择和打算室颤和室扑是电击除颤的肯定适应证，是非选择性病例，不需作特殊术前打算，也无暇向家属作具体说明，争分夺秒，一切以争取时间、尽快实施电复律术为原则其他各种快速型心律失常而拟采纳电复律的病人均应依据适应证和禁忌证正确地选择，决不能仓促实施C电复律的即时胜利率很高，但复律后是否都能维持正常心律仍有肯定的困难对复发率高的病例已不主见采纳电复律治疗，因此必需严格驾驭适应证拟采纳电复律的病人确定后，应向病人及其家属说明电复律的作用和临床意义，也要说明可能发生的并发症，合理分析对病人的利弊，帮助病人及其家属消退疑虑，并取得其合作选择性电复律术前应常规检查血电解质，如有电解质紊乱，必需先赐予订正，尤其是低血钾病人，电击后易发生心律失常在电复律前应禁食以免电击过程中发生恶心6h,和呕吐心力衰竭病人应先改善心功能，可提高电复律的胜利率，并削减心律失常的复发由于洋地黄能使心脏兴奋性增高，电击易诱发室颤，因此用洋地黄类药物治疗的心力衰竭病人，在电复律前应停药地高辛一般停用1〜2d,洋地黄毒背停用2〜5d,洋地黄叶停用服地高辛的病人术前应测定地高辛血药浓度，以免发生意外若心力衰竭5d已严峻到不能承受短暂停用洋地黄的程度，这样的病例也不宜运用电复律电复律术后是否接着用洋地黄则视病人的心功能状况而定，若须要可接着服用，若心功能良好可不必再用

（二）设备电复律机也称除颤器，是实施电复律术的主体设备运用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否足够，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电足够，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤对选择性电复律术前要特殊检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择波较高的导程来触发同步放电R电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所须要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需

（三）麻醉室颤患者心脏停搏、意识丢失，电击除颤时不需麻醉对选择性电复律患者须要快速、平安和有效的麻醉，保证患者在电击时不感难受，事后不能回忆或仅能模糊记忆手术过程目前常用地西洋（安定）静脉注射作为麻醉，常用剂量10〜40mg,但有个别患者须要更大剂量，尤其是常常服用安眠药或嗜酒者地西泮（安定）必需缓慢注射，注射时间应在以上，注射时嘱病人数、、当病人报数中断或语音模糊呈嗜睡状态时即可电击5min

123...,注射后约10〜20min复原醒悟，冷静作用约持续1〜2h地西泮（安定）虽较平安，但仍有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应，少数病例有喉头痉挛伴呛咳，有些病人在电击时会发生惊叫，但事后大多不能清楚回忆也可应用硫喷妥钠麻醉，优点是起效快、作用时间短、效果好；缺点是可引起呼吸抑制和低血压，目前较少应用硫喷妥钠麻醉应由麻醉师执行

（四）电极除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童体外电复律时电极板安放的位置有两种一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3〜4肋间水平有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可削减选择性电复律术宜采纳这种方式另一种是一块电极板放在胸骨右缘2〜3肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）.这种方式快速便利，适用于紧急电击除颤两块电极板之间的距离不应＜10cm电极板应当紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但肯定禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触两个电极板之间要保持干燥，避开因导电糊或盐水相连而造成短路也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏干脆电击除颤时，所需专用小型电极板,一块置于右心室面，另一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁

（五）电能的选择电复律所用电能用表示电复律时电能的选择很重要能量大复律效果好，但易造J成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤故电复律电能量的选择应以有效低限为原则电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态、室颤和室扑一般主见用较大能量，以争取一次电击复律胜利，若第一次电击选用能1量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机体外除颤时主见用200〜400],瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量假如首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击但也有人主见不提高电能进行其次次电击因为一次电击后室颤阀值下降，胸壁阻抗削减，这时不提高电能也有望复律胜利顽固性室颤在反复电击除颤的同时应马上开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤胜利率

2、选择性电复律房扑所需电能较低，一般50〜100J即可房颤、阵发性室上速和室速初次电击一般用100〜150J一次电击未奏效可增加电能再次电击，一般不超过3次

3、儿童由于年龄及体重差别较大，电击所需能量差异也大一般为5〜50J,不主见反复高能量电击室颤时可用100〜200J婴幼儿所需电能应更低一些

4、开胸作心脏干脆电击除颤时所需电能，成人为20〜100J,儿童为5〜25J若无效，可加大能量后再次电击

（六）操作步骤、作好术前打算，备好各种抢救器械和药品

1、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁

2、术前常规作心电图完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心3电图机、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择波较高导联进行示波视察4R、按要求麻醉

5、按要求放置电极板

6、选择电能剂量，充电全部人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备7以免触电、放电

8、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持9续Id、室颤时，不作术前打算，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤10

四、并发症及其处理

（一）心律失常电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消逝，不需特殊处理若为严峻的室性期前收缩并持续不消退者，应运用抗心律失常药物治疗若产生室速、室颤，可再行电击复律电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞轻症能自行复原者可不作特殊处理，必要时可运用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能须要安装临时心脏起搏器

（二）低血压、急性肺水肿、栓塞血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行复原；若导致四周循环衰竭者，应刚好运用升压药急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者简单发生一旦发生，应按急性肺水肿抢救栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到可为体循环栓塞，如脑栓塞等,也1%可为肺栓塞抗凝和溶栓治疗的评价仍在探讨中

（三）心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现波变更，血心肌酶上ST-T升，约持续数小时到数天个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长

（四）其他电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤麻醉剂可能引起呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工协助呼吸

五、体外和体内电复律依据电极放置的部位，电复律可分体外和体内电复律电极板放置在胸壁为体外电复律特殊状况下电极可置于体内者称为体内电复律现将体内电复律简述如下、心脏干脆电复律指心脏手术或开胸心脏按摩时，电极板干脆放置在心室壁的电复律

1、食管内电复律指把食管电极插入食管左心房水平，另一个电极置于胸壁心前区的2电复律所需电能可降低到20〜60J水平、心导管电极心脏内电复律指把装有个电极的心导管插入心脏，一对电极置于右34心室心尖部，另一对电极置于右心房上腔静脉交界处的电复律所需电能更低、埋藏式自动心脏除颤器（）一种特制的除颤器一对电极感知心室率，另一4AICD对电极感知心电形态并兼作放电除颤电极通过手术把置于体内，并把电极与心脏相AICD连当感知并确认为室速或室颤后，经过肯定的延迟期后能自动放电进行电复律用AICD于有心脏性猝死可能的病人，如严峻的快速型室性心律失常反复发作，电生理检查能诱发持续室速或室颤者；从恶性心律失常致心脏停搏事务中复苏生还者电复律即使胜利率很高，室颤时电击除颤的治疗价值非其他治疗方法能替代，但复律后能否维持正常心律非常重要°病因难以解除者，心律失常的复发率也很高°有些病人电复律后须要用抗心律失常药来维持正常心律，如房颤复律后常用奎尼丁维持窦挂心律，这些病人宜在电复律前先做奎尼丁试验预料难以维持正常心律者不宜作电复律一种新型自动体表除颤器（）起先问世，它能自automated externalfibrillator,AEF动识别心律失常是否须要电除颤，而且能自动充电放电由于自动化程度较高，非医务人员经过短时间培训也能驾驭运用。