心脏损伤后综合征

心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征

一、定义PCIS事实上包含两种不同的临床状况，即心肌梗死后综合征（又名Dressier综合征）和心脏切开后综合征（Postcardiotomy syndrome,PCS）o介入治疗相关PCIS文献中尚无准确定义，一般指心脏介入手术一周左右出现的发热、胸痛、心包胸膜炎、血沉加快和血白细胞增多等一系列临床表现2-3o

二、流行病学有关PCIS的文献最早见于1953年，目前该综合征仍旧是心脏手术后最常见的并发症之一，发生率为10-50%4o急性心肌梗死后Dressier综合征报道的发生率最初约2-10%,但由于口服抗凝药和溶栓药的广泛应用，近年发生率显著削减50近十年来，随着心导管和心脏介入手术的增多，文献报道PCIS可发生于临时和永久性起搏器植入术2,6-

7、心外膜心脏起搏术、经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）8—

9、冠状动脉支架术10和心律失常的射频消融术3,ll-12oPCIS是心脏介入手术少见的并发症之一，发生率目前尚缺乏资料

三、发病机制该综合征的发病机制至今不明较多的观点支持免疫反应可能在该综合征的发生发展中起重要作用fluid analysis.Chest,1996,109:570-

572.19Sklaroff HJ.The post-pulmonary infarctionsyndrome.Am HeartJ,1979,98:

722726.20Mott AR,Fraser CD,Kusnoor AV,et al.The effectofshort-term prophylacticmethylprednisolone onthe incidenceandseverity ofpostpericardiotomy syndromein childrenundergoing cardiacsurgerywith cardiopulmonarybypass.J AmColl Cardiol,2001,37:1700—

1706.探讨发觉心脏损伤程度并非与PCIS的发生干脆相关，这一点支持该综合征免疫源性的发病机制13有探讨检测到该综合征患者心包、胸腔积液中存在抗心肌抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体，据此提出自身免疫反应的发病机制，即心脏损伤后释放心肌抗原，与心脏抗体发生作用，触发自身免疫反应而导致发热、心包炎等一系列的迟发免疫反应14另外，个体的易感性也与PCIS的发生有关9O此外，有学者视察到该综合征的发生存在季节性的变异，由此提示病毒感染也可能参加PCIS的发病还有一种假说认为7,心脏损伤、心脏穿孔导致血液渗入心包间隙对该综合征的发生特别重要，因此介入术后的PCIS常继发于心脏穿孔后但是，亦有报道PCIS可以发生在心脏无明显损伤的介入治疗后9-10,12,可见上述假说并非PCIS发生必需而射频消融术后的PCIS还可能与射频能量对心包间接刺激导致心包反应有关

四、临床表现PCIS临床特点为发热、胸（心包和胸膜）痛、心包炎、胸膜炎和肺实质受累其中胸膜及肺受累是该综合征的常见表现Stelznerl5回顾分析了35例诊断为PCIS的患者的胸肺部表现后发觉PCIS在心脏受损后平均20天起病，临床表现为胸膜炎者占91%,其它主要症状和体征依次为发热66%、心包摩擦音63%、呼吸困难57%、罗音51%和胸膜摩擦音46%试验室异样有血沉加快96%、胸片异样胸水伴或不伴肺浸润94%、肺实质浸润74%、心影增大49%、白细胞增多49%o胸水发生率高达83%,其中45%病例为左侧胸水，17%为右侧,双侧胸水占38%对胸水分析显示70%为血性渗出液，PH值大于

7.40,胸水糖、蛋白、乳酸脱氢酶和白细胞显著增高文献报道的PCIS其它临床表现还有咯血、关节炎、关节痛和贫血等Lightl6比较了PCIS和冠状动脉搭桥术CABG术后胸腔积液的特点前者胸腔积液伴有发热、胸痛，合并心包炎常见，非留体消炎镇痛药和激素疗效显著；CABG术后大多数病例会合并少量左侧胸腔积液，约10%有大量胸水，临床突出的特点是呼吸困难，而发热和胸痛不常见，胸水经一至三次穿刺抽液后常能得到有效限制Toole等17分析了一组554例急性心肌梗塞患者，

7.2%合并急性心包炎，其中一半同时出现了胸腔积液或肺实质浸润PCIS的病程数周至数月不等，经过为良性，可为复发性，少见的并发症有心包填塞、心包缩窄、冠状动脉桥血管堵塞等

五、诊断和鉴别诊断虽然PCIS的提出已数十年，但由于缺乏敏感性和特异性均高的诊断性试验，目前确诊该综合征仍有困难有作者提出主要和次要标准用于诊断该综合征13主要标准包括发热、胸痛、心包和/或胸膜摩擦音次要标准为血沉增快、C反应蛋白增高、血白细胞增多和心脏损伤后一周以上诊断PCIS提需以上两个主要标准和一个次要标准但上述推断方式亦未获得广泛认可此外，口服皮质类固醇激素治疗效果显著也支持该综合征的诊断Stelzner等15提出利用胸水穿刺分析胸水特点以帮助PCIS的诊断Kiml8及其同事进一步利用免疫学评价方法，检测了胸水抗心肌抗体，提出该方法可能为诊断供应帮助但是，由于心肌自身抗体检测的敏感性和特异性均不高，因此对于它们在PCIS诊断中的价值仍有争议介入相关的PCIS起病时经常伴随胸痛、呼吸困难、发热等症状，因此鉴别诊断需解除手术并发症如血/气胸、肺部感染等，还需解除急性心肌梗死、动脉夹层等疾病；特殊须要解除的是肺栓塞Sklaroffl9报告了3例疑似肺栓塞的PCIS,患者表现为胸痛、咳嗽和呼吸困难，但持续发热、心包炎、胸水以及对皮质醇反应良好均支持PCIS的诊断同时，在该综合征的诊断过程中，还须要解除心力衰竭、结核、肿瘤、病毒、结缔组织病、代谢性疾病等可能引起心包和胸腔积液的多种疾病

六、治疗PCIS目前无特殊治疗方法介入治疗相关的PCIS如症状稍微者，仅需一般对症处理有明显发热、胸痛症状的患者，可赐予非留体类消炎镇痛药（如口引味美辛）对于有心包积液和胸腔积液者，口服皮质类固醇激素有良好的治疗效果PCIS过程中的复发性心包炎和胸膜炎，激素治疗亦有效Mott20曾经视察了预防性应用甲基强的松龙对于儿童心脏外科术后PCIS发生率和病情影响结果发觉，预防性应用激素，并没有削减PCIS的发生，相反使该综合征严峻程度有所增加

七、介入治疗相关PCIS的病例报道

1.静脉起搏器植入术后的PCIS至今有多例报道认为PCIS可以作为临时和永久起搏器的并发症而发生1975年Kaye等首次描述了一位患者因起搏器植入术而出现发热、心包摩擦音和心包炎Miller及同事报道，一例患者在起搏器植入术后因PCIS而导致大量心包积液，出现了心动过速、低血压等心包填塞的症状6OHargreaves2和Bajaj7各报告了一例起初临时起搏器、随后永久单腔起搏器植入术后，患者出现发热、心包积液和胸腔积液而诊断为PCIS的病例

2.射频消融RFCA术后的PCIS目前关于PFCA术后的PCIS文献报道共有4例1993年Rovangll首先报告了一例左侧旁道RFCA术后3周出现心包和双侧胸腔积液而诊断为Dressier综合征Turitto等3于1998年报告了两例RFCA治疗室上性心动过速导致自限性心脏穿孔后发生的PCIS一例于消融术后3天出现左侧胸腔积液；一例胸腔积液发生于术后1周，伴咳嗽、胸痛、发热，术后4个月又出现心包积液，经对症处理和激素治疗后积液汲取作者提出在RFCA治疗心律失常过程中，约3%发生心脏穿孔和心包积液的并发症，如这类患者日后出现复发的、不能说明的心包和胸腔积液时，应疑及PCIS的诊断最近Kollerl2报告了另一例发生于RFCA术后的PCIS一位64岁的妇女因心房扑动接受了右心房线性消融术，术中和术后即刻均无并发症发生患者在术后第2天出现了少量心包积液、大量左侧胸腔积液，同时伴炎性标记物显著上升予口服激素治疗两个月，心包和胸腔积液完全消逝该例是继发于无并发症的射频消融术后的PCISo

3.PTCA和支架术后导致的PCIS Escaned8等于1992年首先报道了一例PTCA术后的PCISo患者在行冠状动脉球囊扩张术时出现了冠脉穿孔的并发症，次日即出现了胸痛、心包炎和胸膜炎症状1993年Velander9描述了一例发生在支架术后的PCISo患者9年前心肌梗死后曾发生了Dressier综合征；此次因心绞痛植入支架，术中无心脏穿孔等并发症，支架术后1周发生PCIS,作者因此认为PCIS的发生具有个体易感性Hearne10及同事报道了另一例继发于支架术后的PCISo一位79岁的女性患者因冠状动脉多支病变及心绞痛而植入支架，在术后3周出现气急、咳嗽、大量胸腔积液和少量心包积液，予以强的松治疗后，上述症状渐渐消退该例PCIS亦是发生于无并发症的介入治疗术后

八、结语心导管等介入性操作可能是导致PCIS的新的缘由之一随着起搏器植入术、PTCA、支架术和射频消融术等心脏介入手术的广泛开展，PCIS的发生将会增多，临床医生应提高对该综合征的相识和处理，以避开误诊和漏诊参考文献1Khan AH.The postcardiac injury syndromes.ClinCardiol,1992,15:

6772.2Hargreaves M,Bashir Y.Postcardiotomy syndrome following transvenouspacemaker insertion.EurHeart J,1994,15:1005-

1007.3Turitto G,Abordo MGJr,Mandawat MK,etal.Radiofrequency ablationfor cardiacarrhythmias causingpostcardiacinjury syndrome.Am JCardiol,1998,81:369-

370.4Miller RH,HornefferPJ,Gardner TJ,et al.The epidemiologyof the postpericardiotomysyndrome:a commoncomplication ofsurgery.Am HeartJ,1988,116:1323-

1329.5Shahar A,Hod H,Barabash GM,et al.Disappearanceof asyndrome:Dressier7s syndromein theera ofthrombolysis.Cardiology,1994,85:255-

258.6Miller RH,Coccio EB,Sharma SC.Postpericardiotomysyndrome andcardiac tamponadefollowing transvenouspacemaker placement.Clin Cardiol,1996,19:255-

256.7Bajaj BPS,Evans KE,Thomas P.Postpericardiotomy syndromefollowing temporaryand permanenttransvenouspacing.Postgrad MedJ,1999,75:

357358.8Escaned J,AhmadRA,Shiu MF.Pleural effusionfollowing coronaryperforation duringballoonangioplasty:an unusualpresentation ofthepostpericardiotomysyndrome.Eur HeartJ,1992,13:

716717.9Velander M,Grip L,MogensenL.The postcardiacinjury syndromefollowing percutaneoustransluminalcoronary angioplasty.Clin Cardiol,1993,16:

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565.13Bartels C,Honig R,Burger G,et al.Thesignificance ofanticardiolipin antibodiesand anti-heart muscleantibodiesfor thediagnosis ofpostpericardiotomy syndrome.Eur HeartJ,1994,15:1494-

1499.14ShrivastavaR,Venkatesh S,Pavlovich B,et al.Immunological analysisof pleuralfluidin post-cardiacinjurysyndrome.Postgrad MedJ,2002,78:362-

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