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心脏康复与二级预防循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显著改善，死亡率已呈下降趋势但在我国，心血管危急因素的流行趋势仍旧严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动实力下降，而且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失如何使我国心血管疾病患者尽可能复原正常生活和工作，使患者活得有尊严，避快乐血管事务再发、反复住院和英年早逝，更合理限制医疗费用，是临床医学目前最值得探讨的话题之一国外心血管疾病预防和限制阅历可我们借鉴20世纪30年头后期，美国结束了有史以来的最大经济危机，冠心病与其它心血管疾病起先在人群中“泛滥”，起先了与心血管疾病的斗争，到1980年头后期，美国冠心病死亡率较1960年头下降50%人们渐渐相识到通过o手术治疗和药物治疗并不能有效长久改善心血管病患者预后，通过综合干预变更患者的不良生活方式，帮助患者培育保持健康的行为习惯，限制心血管疾病的危急因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能复原到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量这就是现代心脏康复的精髓关于心脏康复的发展，西方国家积累了大量的阅历和数据，建立了很多康复模式大量临床探讨证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化进程，降低再发冠状动脉事务风险和反复住院率，降低医疗费患者病后能不能回来社会，接着从事他以前的工作或病后力所能与的工作是我们必需解决的问题应指导和帮助患者回来家庭，重返社会体力活动削减，出现高脂血症、肥胖、糖尿病等心血管疾病的危急因素，促使心血管疾病发病率增加心脏康复是防治心血管疾病发生发展的重要措施之一，心脏康复不仅局限于心血管疾病二级预防，渐渐扩大至心血管疾病一级预防，制定针对高危患者的危急因素，如高血压病、肥胖、高脂血症和糖尿病的综合管理近年探讨显示，以运动疗法为基础的心脏康复在心血管疾病的一级预防中发挥着越来越重要的作用社会老龄化现象加剧，老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变要求心脏康复医生有实力处理多系统疾病，帮助他们回来社会第三章我国开展心脏康复的必要性和紧迫性目前我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数
2.3亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显,PCI的患者数量也持续增加，2008年约
18.2万，比2007年增长26%,2011年高达34万面对众多的心血管病急性发病患者和数十万PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前的预防以与发病后的康复没有得到应有重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负因此，心脏康复/二级预防在中国力在必行第四章心脏康复适应证的拓宽由于急性心肌梗死患者I期康复训练有医师的监督、在心电图监护下完成，运动的平安性得到系统保证随着医疗器械的进步，运动监护设备更加完善，使得中、高危的患者同样可在监测下接受运动训练，甚至不需住院康复治疗1983年，Aleshin首先开展心肌梗死合并心功能不全康复1984年，Hellerstein报告接受冠状动脉旁路移植术CABG的冠心病患者接受心脏康复训练虽然心脏康复最初为急性心肌梗死患者设计，但随着医疗技术进步，急性心肌梗死患者存活率明显增加，带病生存人数增多，心力衰竭发病率逐年增加，而血管惊慌素转换酶抑制剂和B受体阻滞剂的应用，心力衰竭患者的死亡率持续下降，等待心脏移植的患者以与运用左室协助装置的患者增加，这些患者均可从心脏康复中获益埋藏式心脏起博除颤器ICD的研制与胜利用于临床，使一些致命的或潜在致命性心律失常得到限制，削减了心源性猝死的发生这些患者在植入ICD前后均存在生活质量下降与躯体功能下降问题，均在心脏康复中从运动和心理社会学的支持中受益在我国，虽然风湿性心脏病的发病率在下降，但随着人口老龄化进展，老年退行性心脏瓣膜病患者群不断扩大，这部分患者同时合并冠心病的比例也很高，虽然瓣膜病手术与CABG手术患者相比仅是小部分，但冠状动脉与瓣膜联合手术的数量在增加心脏康复的好处有大量临床探讨证据支持20世纪80年头的随机比照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%37%和心血管死亡率7%38%；另有大量探讨证明稳定性心绞痛、CABG、〜〜PCI、各种缘由导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以与心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益大量探讨还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事务的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死（AMI）患者1年内猝死风险降低45%O因此，心脏康复的适应证逐步拓宽，除心肌梗死以外，稳定性心绞痛、CABG/PCI、心源性猝死存活患者，各种缘由导致的慢性心力衰竭，先天性心脏病术后，瓣膜心脏病术后与心脏移植术后的患者，均可从心脏康复程序中获益心脏康复的禁忌证包括不稳定性心绞痛，心功能IV级，未限制的持续心动过速，严峻有症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄，肥厚梗阻型心肌病，严峻肺动脉高压，静息收缩〉200nnnHg或静息舒张压〉110nimHg,急性心肌炎或心包炎，血栓性静脉炎，体循环或肺循环栓塞目前对上述列出的心脏康复禁忌临床状况是否真成为禁忌症，有学者提出质疑，如心功能IV级的患者，有学者进行了极低强度运动康复训练，包括低强度肌肉主动运动和被动运动，发觉仍旧可临床获益，且有很好的平安性因此，对上述规定为心脏康复禁忌证的人群，很有必要进一步探究心脏康复模式第五章心脏康复的危急分层急性心肌梗死早期活动的好处和平安性得到确定后，对冠心病患者运动的顾虑减轻患者住院时间渐渐缩短，出院后的康复方案也渐渐形成（即n期和ni期心脏康复）此时的心脏康复，仍以运动训练为核心，对运动平安性考虑仍处于重要位置1975年Abraham等报道，心肌梗死早期有心绞痛或充血性心力衰竭的患者可从心脏康复中获益，但再发心脏事务和死亡率明显高于无并发症患者，因此，建议推迟这部分患者的活动时间，待病情稳定后在亲密监护下渐渐进行相宜活动1970年头后期，提出运动危急分层的概念进行危急评估运用哪些因素，哪种评估模式可有效区分不同危急度患者，危急分层对临床有何指导意义，1980年头进行了大量探讨1985年，Krone等报道，出院前心电图运动试验有助于识别可能发生缺血性事务患者出院前低水平的运动试验对于预料再发事务风险比梗死后6周进行的亚极量运动试验更精确1980年头初期Starling等探讨显示，不能完成早期低水平运动评估的心肌梗死患者再发心肌缺血或梗死的风险特别高，近期死亡率20%以上；Krone等探讨显示能顺当完成低水平运动试验的患者再发心肌缺血或梗死的风险明显低，死亡率在10%以下1980年头，DwyerE等依据不同亚组患者特点设计的康复程序进行康复，结果显示改善了急性心肌梗死患者的生存率至此，危急分层的概念渐渐得到重视1983年，DeBusk等起先提倡危急分层，提出依据心脏病患者发病后的临床表现、动态心电图、心脏超声、心室晚电位、运动试验与放射性核素心肌断层显像等对心肌损害范围、左室功能、残故意肌缺血以与严峻室性心律失常程度的评价，将患者分层低、中、高危急人群依据不同的危急程度制定运动处方与确定是否需心电监护，临床探讨证明平安有效，既节约医疗费用，也增加患者的依从性随着医学的发展，心肌梗死溶栓治疗以与干脆冠状动脉介入治疗的技术成熟，心肌损伤标记物肌钙蛋白用于临床，心理社会因素对心血管系统的危害获得重视，以与心肺运动评估用于临床，上述危急分层的评估内容渐渐发生变更，评估的内容和方法更加简洁量化，目前运用的危急分层为美国医师学会卫生与公共政策专业委员会于1988年颁布，依据病情、心肌梗死、CABG后1年心血管事务与死亡率，提出心血管病患者危急分层方法随后，美国心脏协会、美国运动医学会、美国心肺康复学会都采纳这种方法制定运动处方，我国2013年初发布的《冠心病心脏康复/二级预防共识》也做了引用（表表13-1冠心病患者心脏康复的危急分层低危中危高危〉中等强度运动♦运动或复原期无症低强度运动（V♦♦（5-
6.9METs）或状，包括无心绞痛5METs）或复原期复原期出现包括心症状或征象（ST下出现包括心绞痛症绞痛的症状/征象移）状/征象LVEF40%-49%♦无休息或运动导致休息或运动时出现♦♦的困难性心律失常困难性心律失常MI、CABG、PCI,术MI或心脏手术等合♦♦后无合并症，MI溶并心源性休克或心栓血管再通力衰竭运动或复原期血液猝死或心脏停搏的♦♦动力学正常生还者不符合典型高危或低无心理障碍（抑郁、运动时血液动力学♦♦危者为中危焦虑等）异样（特殊是运动左室射血分数负荷增加时收缩压♦（LVEF）50%不升或下降，或出现心率不升）；心功能储备三♦7METs♦心理障碍严峻LVEF40%血肌钙蛋白正常♦♦心功能储备V5METs♦每一项都符合时为低血肌钙蛋白浓度上♦危升存在任何一项为高危危急分层在心脏康复中的意义没有太大变更，低危患者与大多数成年人一样，可在无监护条件下熬炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下熬炼但危急分层的指定已有20余年，随着医学的不断进步，危急分层需不断更新，如近几年新发觉的预后指标B型利钠肽已在临床用于评价心功能和预后，炎症因子高敏C反应蛋白（hSCRP）也被发觉与心血管疾病患者预后相关，这些是否需纳入危急分层有待探讨第六章运动处方的制定
一、运动实力评估运动负荷试验是患者进行运动康复前重要的检测指标，主要用于诊断、预后推断、日常生活指导和运动处方制定以与疗效评定常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者更精确，但设备昂贵且对操作要求较高两种测试方法均有确定风险，须严格驾驭适应证和禁忌证以与终止试验的指征（表13-2）,保证测试平安运动负荷试验的确定和相对禁忌证确定禁忌证AMI（2天以内）♦不稳定性心绞痛♦未限制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍♦心力衰竭失代偿♦m度房室传导阻滞♦急性非心源性疾病，如感染、肾衰竭、甲状腺功能亢进♦运动系统功能障碍，影响测试进行♦患者不能协作♦相对禁忌证左主干狭窄或类似状况♦重度狭窄性瓣膜病♦电解质异样♦心动过速或过缓♦心房抖动且心室率未限制♦未限制的高血压【收缩压＞160nimHg和（或）舒张压＞100mmHg】♦运动负荷试验终止的指征达到目标心率♦出现典型心绞痛♦出现明显症状和体征呼吸困难、面色苍白、紫绢、头晕、眼花、♦步态不稳、运动失调、缺血性跛行随运动而增加的下肢不适感或难受♦出现ST段水平型或下斜型下降三
0.15mV或损伤型ST段抬高工
2.♦OmVo出现恶性或严峻心律失常，如室性心动过速、心室抖动、RonT室性♦早搏、室上性心动过速、频发多源室性早搏、心房抖动等运动中收缩压不升或降低＞10mniHg♦血压过高，收缩压＞220mmHg♦运动引起室内阻滞♦患者要求结束运动♦临床上，运动负荷试验应依据患者的实力进行低水平、次极量、症状限制性运动负荷运动试验
①低水平运动试验适用于急性心梗后1周以上患者，运动最高心率〈100120次/min,血压增加不超过2040mniHg；〜〜
②次极量运动试验适用于无症状性心肌缺血、健康人与心功能评定，运动中最高心率二195一年龄；
③症状限制运动试验症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必需终止的症状和体征或心电图ST段下降＞1mm（或在运动前ST段的原有基础上下降＞1mm）,或血压出现异样反应通常用于AMI后14d以上的患者如无设备条件完成运动负荷试验，可酌情运用6min步行试验、400米步行试验等替代方法二.常规运动康复程序依据患者的评估与危急分层，赐予有指导的运动运动处方制定是关键每位冠心病患者的运动康复方案必需依据患者的实际状况量身定制，即个体化原则，不存在对全部人都适用的运动方案，但应遵循普遍性的指导原则运动处方指依据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，每一运动处方包括运动形式、运动时间、运动强度、运动频率与运动过程中的留意事项运动形式主要包括有氧运动和无氧运动有氧运动包括行走、慢跑、游泳、骑自行车等无氧运动包括静力训练、负重等运动心脏康复中的运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充运动时间心脏病患者的运动时间通常为10-60分钟，最佳运动时间为30-60分钟对于刚发生心血管事务的患者，从10分钟/日起先，渐渐增加运动时间，最终达到30-60分钟/日的运动时间运动强度运动强度的评估有两种方法最大氧耗量、最大心率以与症状分级法建议患者起先运动从50%的最大氧耗量或最大心率运动强度起先,运动强度渐渐达到80%的最大摄氧量或最大心率BORG劳累程度分级法达到10-14级最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率二220-年龄（次/分）每3-6个月评价一次患者的运动强度是否需调整运动频率每周至少3天，最好每周7天运动过程中的留意事项运动过程中，要对患者进行监测，并赐予必要的指导运动时或运动后出现以下状况，短暂停止运动1）运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；2）运动时心率波动范围超过30次/分；3）运动时血压上升＞200/100mmHg,收缩压上升〉30minHg或下降lOmmHg以上；4）运动时心电图监测ST段下移〉二
0.Imv或上升＞=
0.2mv；5）运动时或运动后出现严峻心律失常经典的运动康复程序包括3个步骤第一步准备活动，即热身运动，多采纳低水平有氧运动，持续510〜min目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事务与预防运动性损伤其次步训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间3090min其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充〜有氧运动有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加，改善心脏功能其对冠心病的治疗作用有使冠状动脉管径增大、弹性增加；改善血管内皮功能，从而改善冠状动脉的结构和功能；促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧实力；稳用，延长健康寿命欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级举荐国内心脏康复发展起先于上世纪80年头，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性强，流程相对困难，存在确定操作风险，康复模式与肢体康复完全不同，经过30年发展后，仍处于早期阶段，心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90%的医院没有开展心脏康复而同期，日本、美国、欧洲各国都已相识到心脏康复对冠心病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范畴，实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系为了促进我国心脏康复工作开展，提高我国心血管防控水平，本篇探讨心脏康复发展历史与演化、心脏康复内容与模式以与我国心脏康复发展存在的问题等第一章心脏康复发展历史与演化
一、心脏康复发展历史最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治疗1912年，美国Herrick医生描述了急性心肌梗死的临床特征，并制订医嘱要求心肌梗死患者确定卧床2个月，理由是避开体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏裂开和心源性猝死30年头后期，Mallory医生与其助手描述了心肌梗死的病理学演化，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定的瘢痕需6周时间，进一步强化了当时临床盛行的心肌梗死后严格卧床6-8周的常规临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士帮助，避开患者自发用力与活动长达半个世纪这种规定被大多数专科医生小心翼翼遵定冠状动脉的斑块；增加血液流淌性，削减新发病变；有益于防控冠心病的危急因素，如高血压、血脂异样、糖尿病与肥胖等常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以与在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动时间为20~40miri建议初始从20min起先，依据患者运动实力逐步增加运动时间运动频率35〜次/周；运动强度为最大运动强度的50%80%体能差的患者，运动强度〜水平设定为50%,随着体能改善，逐步增加运动强度对于体能好的患者，运动强度应设为80%通常采纳心率评估运动强度常用的确定运动强度的方法有心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法其中，前三种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数举荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法
①心率储备法此法不受药物（B-受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用，方法如下目标心率二（最大心率一静息心率）X运动强度%+静息心率例如，患者最大心率160次/min,静息心率70次/min,选择的运动强度为60%,目标心率二（160-70）X60%+70=124次/min
②无氧阈法无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需确定设备和娴熟的技术人员
③目标心率法在静息心率的基础上增加20~30次/min,体能差的增加20次/min,体能好的增加30次/min此方法简洁便利，但欠精确
④自我感知劳累程度分级法多采纳Borg评分表（620分），通常建议患者在1216分范围内运动（表13-3）〜〜抗阻运动对冠心病的好处与有氧运动比较，抗阻运动引起的心率反应性较低，主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡其他好处增加骨骼肌质量，提高基础代谢率；增加骨骼肌力气和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回来工作；其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益证据表明抗阻运动对于血压已限制的高血压患者是平安的，对心力衰竭患者亦主见进行阻抗运动冠心病的抗阻运动形式多为循环阻抗力气训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力气训练，常用的方法有利用自身体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以与弹力带其中弹力带具有易于携带、不受场地与天气影响、能仿照日常动作等优点，特殊适合基层应用每次训练8~10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周23次或隔天1次，初始举荐强度为上肢为一次最大负荷量（one〜repetition maximum,1-RM,即在保持正确的方法且没有疲惫感的状况下，一个人仅一次重复能举起的最大重量）的30%40%,下肢为50%60%,Borg〜〜评分1113分应留意训练前必需有510min的有氧运动热身，最大运〜〜动强度不超过50%80%,切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要〜憋气，避开Valsalva动作抗阻运动的时期选择PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力气训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合柔韧性运动骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的敏捷性和柔韧性尤其重要，假如这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危急老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动实力降低柔韧性训练运动对老年人也很重要训练原则应以缓慢、可限制方式进行，渐渐加大活动范围训练方法每一部位拉伸时间6~15s,渐渐增加到30s,如可耐受可增加到90s,期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉难受,每个动作重复35次，总时间10min〜左右，每周3~5次第三步放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避快乐脏负荷突然增加诱发心脏事务放松运动是运动训练必不行少的一部分放松方式可是慢节奏有氧运动的持续或是柔韧性训练，依据患者病情轻重可持续510min,病情越重放松运动的持续时间宜越长〜平安的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中的心电图与血压等医学监护一般而言，低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护对于部分低、中危患者，可酌情使专心率表监护心率同时应亲密视察患者运动中的表现，在患者出现不适反应时能正确推断并与时处理，并教会患者识别可能的危急信号运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的难受；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应立刻停止运动，停止运动后上述症状仍持续，特殊是停止运动56min后，心率仍增加，应进一步视察和处理假如感觉到有任何〜关节或肌肉不寻常难受,可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应马上停止运动表13-3对自我理解的用力程度进行计分的Borg评分表Borg计分自我理解的用力程度6,7,8特别特别轻9,10很轻11,12轻13,14有点用力15,16用力17,18很用力19,20特别特别用力
三、运动处方中有待解决的问题运动处方中提到的运动强度、运动频率、运动时间都是依据既往的探讨证据获得，是否已经是最佳举荐？从目前探讨看，仍有改进的空间大量探讨显示，低体能和不适当体力活动是心血管疾病发病和死亡的预料因子，低体能是较体力活动更强的心血管预后不良指标有些学者对体能是否优于体力活动作为预料心血管预后的指标提出质疑，缘由是两个运动指标的评价方法不同，既往探讨对体力活动强度的评估都是依据患者自己的描述，没有定量分析手段，而体能是依据患者的摄氧实力或心率变更来获得，更量化，因此目前临床探讨均尽可能运用量化指标来表示运动强度目前运动强度运用摄氧量或心率来表示探讨显示，中等强度的有氧运动可显著降低心血管疾病发病率、心血管死亡和全因死亡，各国心脏康复指南也都建议心血管病患者进行中等强度的有氧运动既往大部分的临床与试验探讨均把运动训练强度定为中等强度，制定运动处方以不诱发心肌缺血为运动强度的标准，认为达到缺血阈强度的运动可以造成心肌损伤很多探讨显示，运动获益随着运动强度的增加而增加，高强度的有氧运动比中等强度的有氧运动显著增加摄氧量，可供应更好的心血管爱护作用很多探讨都证明短暂心肌缺血可促进侧支循环的生成探讨发觉运动促进侧支生成的作用与运动强度有关，运动强度越大，侧支生成就越明显缺血阈强度是最大的运动强度，理论上促进缺血区冠脉侧枝生成的作用最强国外Watanabe、Roth等教授以与国内励建安教授均在该领域进行了有益探究，发觉短暂相宜缺血阈强度的训练可平安有效促进冠状动脉侧枝循环目前临床举荐心肌缺血患者的运动靶心率为导致心肌缺血发作时的心率减10次/分，上述探讨提示对于慢性稳定性冠心病患者可考虑赐予缺血阈强度的运动训练，但上述探讨结论均来自动物试验，缺血阈强度训练是否可使患者获益，如何确定相宜的缺血阈强度、如何保证运动的平安、如何给患者制定运动频率和运动时间均须要进一步探讨既往认为抗阻运动对心血管疾病患者有害，不建议用于心血管病患者近年来，很多探讨证明，抗阻运动对心血管获益，已有探讨显示抗阻运动可增加心脏压力负荷，继而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡增加骨骼肌质量，提高基础代谢率；增加骨骼肌力气和耐力，改善运动耐力目前心脏康复指南将抗阻训练作为有氧运动的补充举荐但抗阻运动的强度和心血管获益之间的关系，抗阻运动同有氧运动比较对心血管危急因素改善、对心肌梗死、动脉粥样硬化、动脉血栓、室性心律失常的病理生理改善的机制有何差异，仍需进一步探讨
四、运动平安性尽管心脏康复运动带来的风险很低，但运动期间同样会有不良事务发生2007年，美国心脏协会AHA估算康复运动期间不良心脏事务的发生率是60000—80000个监护运动小时发生1起不良事务，最常见的不良事务是心律失常，心律失常的发生率男性和女性大致相同其他还有心肌梗死、心脏停跳和死亡易于发生不良反应的高危患者包括6周以内的心肌梗死、运动可诱发的心肌缺血、左室射血分数〈30%、持续性室性心律失常的病史、持续性威逼生命的室上性心律失常的病史、突发心脏停跳病史治疗尚未稳定、新近植入自动复律除颤器和/或频率应答心脏起搏器等因此，制定运动康复处方时,要对患者进行风险评估，低位患者不需监护下运动，中危和高危患者均需监护下运动并在制定运动处方时对患者进行运动常识教化，避开过度运动以与识别不适症状同时，在运动场所，配备相应抢救仪器与药品，康复医师和护士要接受心脏急救培训第七章心理康复与睡眠管理
一、心理康复目前的心脏康复主要关注体力活动的复原，而忽视了患者心理因素对康复的影响事实上，冠心病的心情管理应贯穿冠心病全程管理的始终心肌梗死对患者与家属都是一种严峻打击，突发事务给患者的生活带来巨大变更，迫使患者调整生活状态加上常出现躯体不适，常使患者出现焦虑、抑郁症状除患者本人，患者的配偶和好友也会感到焦虑，都会影响患者康复患者和家属的焦虑和抑郁心情主要源于对冠心病的相识和对运动康复的不了解对患者与其配偶供应疾病询问与程序化教化特别重要，而且讲解需多次重复，这是帮助患者克服不良心情的关键之一讲解内容包括:什么是冠心病、冠心病的发病缘由与诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何爱护冠状动脉等，并教会患者自己监测血压和脉搏患者充分了解自己的疾病与程度，有助于缓解惊慌心情，明确今后努力目标，提高治疗依从性和自信念，懂得自我管理教化方式有集体授课、小组探讨和一对一解答与沟通康复过程中，患者心情变更波动，常伴躯体不适，医生有责任帮助患者推断这种不适是否由心脏病引起，很多时候这种表现与神经功能失调有关运动康复可特别有效化解这种症状，同时有助于患者克服焦虑、抑郁心情，提高自信念当患者能够完成快步走或慢跑，或能够完成一个疗程的运动康复后，会更加坚信自己可从事正常活动，包括回来工作、复原正常家庭生活康复目标识别患者的精神心理问题，并赐予对症处理举荐措施1评估患者的精神心理状态2了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，赐予针对性治疗措施3通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教化提询问促进患者伴侣和家庭成员、挚友等参与教化和询问4轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者赐予对症药物治疗，病情困难或严峻时应请精神科会诊或转诊治疗
二、睡眠管理冠心病与睡眠障碍关系亲密，Schwartz等荟萃分析有关失眠除外堵塞性睡眠呼吸暂停综合征与缺血性心脏病发病危急的探讨发觉，在调整年龄和各种心血管危急因素后，入睡困难与冠心病发病的相对危急度为
1.47〜
3.90另有探讨显示，失眠〈6小时和睡眠过多9小时是年龄35岁无心脏病史成年人发生冠心病的独立危急因素，也是冠心病患者发生抑郁的标记之一临床医生对冠心病患者的失眠问题应足够重视，早期赐予有效预防和限制处理失眠时首先需明确患者失眠缘由，包括因心血管疾病症状所致失眠、冠状动脉缺血导致心脑综合征、心血管药物所致失眠、心血管手术后不适所致失眠、因疾病继发焦虑抑郁导致失眠、睡眠呼吸暂停以与原发性失眠同一患者可能有多种缘由对于因症状、疾病导致的失眠，建立良好医患关系，取得就诊者信任和主动合作很重要对于初次诊断冠心病的患者要赐予劝慰、关切、保证与支持，使患者减轻因冠状动脉供血不足本身与其治疗而出现的适应不良；不少患者对心肌缺血与治疗怀有恐惊心理，常担忧PCI或CABG治疗的后果在治疗前应具体说明治疗的必要性、效果与可能发生的反应，使患者有充分心理准备指导患者适当活动，有助于减轻患者的惊慌心情，改善睡眠老年人、合并多种疾病和CABG后的患者易发生谴妄，伴睡眠障碍,应留意治疗原发疾病和诱发因素，如心肌缺血、呼吸困难、低血压、电解质紊乱、焦虑等，同时赐予对症药物治疗，如氯丙嗪25mg肌注、奥氮平（剂量
2.510mg）口服、奋乃静（12mg）口服，从低剂量起先对澹〜〜妄患者避开应用苯二氮卓类冷静药物指导患者学会记录睡眠日记，了解患者睡眠行为，订正患者不正确的失眠认知和不正确的睡眠习惯在冠心病的康复阶段常可遇到各种应激，对预后有明显影响，要留意指导患者与家属做好心理、家庭、社会等方面的再适应患者在发生失眠的急性期尽早运用冷静安眠药物，要短程、足量、足疗程，包括苯二氮卓类（BZ）、非苯二氮卓类（NBZ）或5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）苯二氮卓类药物（BZ）连续运用不超过4周应留意BZ半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快更重，停服半衰期短的药物，如劳拉西泮，需逐步减量直至停药用药不行同时饮酒、喝茶、饮用咖啡等，否则会增加药物成瘾的危急性一种抗催眠冷静药疗效不佳时可并用另两种冷静安眠药物每种药物都尽量用最低有效剂量对有焦虑抑郁心情者建议采纳新型抗焦虑药如SSRR黛力新等，其不良反应较少，成瘾性低治疗原则
（1）综合治疗躯体治疗结合心理治疗
（2）冷静安眠药治疗要短程、足量、足疗程
（3）特性化治疗依据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性与治疗费用等因素，选择合适药物
（4）选择有适应证处方的药物起先治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应和需遵医嘱服药
三、目前须要解决的问题
1、冠心病相关焦虑抑郁识别率低对于非精神科医师，如何与时、精确识别和治疗伴发精神障碍的患者，在国内外都是较为突出的问题在国外非专科医师对精神障碍的识别率为15%25%,而国内曾报道为15%19%诸多探讨显示冠心病患者的抑郁没〜〜有得到诊断和治疗2004年我国徐飕等在北京、上海、广州、成都四地纳入359例冠心病患者，发觉焦虑和（或）抑郁障碍的识别率和接受抗抑郁、焦虑治疗的比例仅分别为
3.2%和
1.6%,住院患者中抑郁、焦虑的诊治率不到1%如此低的诊治率无疑会影响患者的躯体和心理康复如何提高综合医院患者焦虑和抑郁障碍的诊断和治疗率是目前须要解决的问题
2、我国心血管病患者焦虑、抑郁的探讨缺乏我国针对冠心病患者焦虑、抑郁与心血管预后和生存质量影响的探讨相对较少，而且探讨规模小、随访时间短虽然国外已有充分的守心肌梗死患者做任何费劲的活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想复原正常工作的机会特别渺茫医学的进步同人类社会的进步遵循同样规律，需不断对已公认的问题提出挑战，进行深化探讨，并不断修正在心肌梗死长期卧床治疗盛行的年头，少数医生对上述相识提出了挑战20世纪30年头Redwood、Rosing和Epstein发觉，延长卧床时间会导致体力减退、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量下降、负氮平衡和治愈时间延迟而体力活动可使心率减慢、收缩压下降，并增加氧利用和身体耐力20世纪40年头后期大量文献对延长卧床效果提出质疑Levin和Lown建议急性心肌梗死患者采纳“椅子疗法”，即在心肌梗死后第1天让患者坐在椅子上12小时，其生理基础在于，下肢下垂导致静脉回流削减，削〜减每搏输出量与心脏做功今日看来这一说明并不精确，用坐位的方法并不能减轻心脏做功量，事实上坐位耗氧量比卧位稍大，但这种耗氧量增加可被早期活动的好处所抵消，因此仍可说,Levin和Lown在临床实践中的变革不仅放宽了心肌梗死患者确定卧床时间，而且启动了心脏康复的新纪元1944年，Dock证明坐位较卧位的心脏获益来自避开长期卧床导致血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定他建议患者运用床边便桶，但应削减用力、避开瓦氏Valsalva动作20世纪50年头，以急性心肌梗死患者早期活动为基础的心脏康复概念雏形初现Newman与其探讨证据显示，焦虑、抑郁与冠心病患者心血管预后和生存质量降低亲密相关，住院期间焦虑、抑郁可以预料患者1年后焦虑、抑郁状态和生活质量但由于东、西方文化、社会经济状态和环境的差异，冠心病患者发生焦虑、抑郁的因素不尽相同，所以国外的探讨结论并不能代表我国人群的特点有必要探讨我国冠心病患者焦虑、抑郁与心血管预后和生存质量的关系，以与心肌梗死后焦虑、抑郁干预的时机和干预模式
3、我国心血管疾病人群失眠的探讨缺乏我国心血管疾病人群失眠发生率的大规模流行病学探讨数据很少，我国还没有失眠和睡眠疾病包括睡眠呼吸暂停对心血管系统和心血管疾病预后影响的大规模探讨数据，针对失眠的处理仍不规范，运用失眠药物治疗的利与弊仍存争议，睡眠呼吸暂停的诊断和处理措施需进一步简化和优化，提高患者治疗的依从性第八章烟草依靠与干预戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险戒烟的长期获益至少等同于、甚至优于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物，戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段戒烟是冠心病一级预防和二级预防的重要措施烟草依靠的定义1998年WHO正式将烟草依靠作为一种慢性高复发性疾病列入国际疾病分类ICD-1O F
17.2依据WHO国际疾病分类ICDT0诊断标准，确诊烟O草依靠综合征通常须要在过去一年内体验过或表现出下列六条中的至少三条
（1）对吸烟的剧烈渴望或冲动感；
（2）对吸烟行为的起先、结束与剂量难以限制；
（3）当吸烟被终止或削减时出现生理戒断状态，表现为:戒烟后出现烦躁担心、易怒、焦虑、心情低落、留意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加、口腔溃疡、咳嗽流涕等
（4）耐受性增加，必需运用较高剂量的烟草才能获得过去较低剂量的效应；
（5）因吸烟渐渐忽视其它的欢乐或爱好，在获得、运用烟草或从其作用中复原过来所花费的时间渐渐增加；
（6）固执地吸烟不顾其明显的危害性后果，如过度吸烟引起相关疾病后仍旧接着吸烟核心特征是患者明确知道自己的行为有害但却无法自控存在戒断症状复吸的患者或已经患有心血管疾病的患者，经过吸烟危害教化，仍旧吸烟，提示患者存在烟草依靠尼古丁依靠程度可依据国际通用的尼古丁依靠量表（Fagerstrom Testfor NicotineDependence,FTND）得分来确定（表13-4）该量表分值范围0-10分不同分值代表依靠程度分别是03分为轻度依靠；46分为中度依靠；27分提示高〜〜度依靠其中“晨起后5分钟内吸第一支烟”是烟草依靠最有效的推断方法当FTNDN4分时，提示戒烟过程中简洁出现戒断症状，并且简洁复吸，剧烈提示须要戒烟药物协助治疗与持续心理支持治疗表13-4尼古丁依靠性评分表评估内容0分1分2分3分晨起后多长时间吸第一支60分钟3160分630分5分钟〜〜烟钟钟在禁烟场所是否很难限制否是吸烟需求其他时晨起第哪一支烟最不愿放弃间一支〈二10每天吸多少支11~20支21~30支30支支晨起第一个小时比其他时否是间吸烟多卧病在床仍吸烟吗否是注积分03分为轻度依靠；46分为中度依靠；分提示高度依靠〜〜
二、烟草依靠干预方案烟草依靠是一种慢性高复发性疾病只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经验，须要多次尝试才能最终戒烟烟草依靠的治疗是一个长期过程，须要持续进行，在这个过程中应强调心理支持和建议的重要性医生要帮助每个吸烟者朝着戒掉最终一只烟的目标努力症状血管疾病吸烟患者戒烟过程中要留意评估其戒断症状，与时赐予干预引起烟草依靠的因素包括生物因素、心理因素和社会文化因素因此烟草依靠戒断的过程须要医生指导，包括针对心理依靠和生理依靠的治疗治疗原则1）医生榜样示范作用2）重视宣教，抓住一切机会进行戒烟教化3）非药物干预赐予心理支持治疗和行为指导4）药物干预赐予戒烟药物治疗5）支配随访
1、重视医生的示范效应我国是男性医生吸烟率最高的国家之一，2008年中国医师协会心血管内科医师分会组织的“中国医师心血管风险评估”显示，在全部参与调查的医师中，56%的男性医生吸烟，33%的男性心血管医生吸烟有1/3的吸烟医生在患者面前吸烟相比而言，在全球吸烟率最低的英国、澳大利亚和冰岛，男性医生吸烟率仅为2%5%左右，美国为9%各国医生都自觉做〜o到不在患者面前吸烟医务人员的吸烟行为，尤其在患者面前吸烟，使劝阻患者吸烟的效果显著降低调查显示，吸烟医生劝说患者戒烟的比例显著低于不吸烟医生或戒烟医生，即使劝诫，看法并不坚决，收效甚微呼吁心内科医生首先戒烟，至少不在患者面前吸烟，是心血管医生的责任，是帮助患者戒烟胜利的前提和保障2009年我国卫生部出台《2011年起全国医疗卫朝气构全面禁烟确定》，将工作人员戒烟、不在工作场所和公共场所吸烟、宣扬烟草危害学问、劝阻吸烟和供应戒烟服务等指标纳入《医院管理评价指南》、《各级疾病预防限制中心基本职责》以与其他医疗卫朝气构管理规定规定军地各级各类医疗机构应建立首诊询问吸烟史制度，并将其纳入病历考核标准，为吸烟病人供应戒烟指导
2、重视戒烟教化一一戒烟干预的重要手段了解吸烟危害和戒烟获益的相关学问是吸烟者胜利戒烟的强动力呼吁心血管医生抓住一切机会、利用各种渠道进行戒烟教化，包括接诊患者时、PCI/CABG前后和发生急性心脏事务后，开展科普讲座与撰写科普文章建议各心血管病房和心血管门诊设立吸烟危害专栏以与戒烟警示牌非药物干预心理支持治疗和行为指导国外探讨显示，没有戒烟指导，吸烟者能够胜利戒烟1年以上的比例不超过5%大多数吸烟者认为自己想戒烟就能戒烟，完全低估了吸烟习惯o对他们的影响，没有意识到戒烟不仅是变更一种行为，而是变更一种生活状态因此，临床医生须要赐予戒烟者行为指导进行戒烟治疗之前，医生应首先了解戒烟者戒烟的通常模式（表13-5）Prochaska和Diclemente采纳该模式描述了戒烟的一系列阶段，在不同阶段吸烟者对问题的看法和相识不同对尚未准备戒烟者和准备戒烟者须要不同的戒烟指导对情愿戒烟者用5A法帮助戒烟,对不情愿戒烟者用5R法增加戒烟动机，增加戒烟愿望表13-5戒烟者戒烟的通常模式尚未准备戒烟期将来6个月内尚未准备戒烟戒烟思索期准备在将来6个月内起先戒烟戒烟准备期准备在将来1个月内起先戒烟戒烟行动期已经戒烟，但时间〈6个月戒烟维持期保持无烟状态达6个月以上保持无烟状态一段时间后重新再复吸期吸
4、药物干预应用戒烟药物减轻戒断症状，增加戒烟胜利率WH和2008年美国戒烟指南建议，治疗烟草依靠，除存在禁忌证或缺乏有效性充分证据的某些人群（如妊娠女性、无烟烟草运用者、轻度吸烟者（每日吸烟量少于10支）、青少年）以外，临床医师应激励全部尝试戒烟的患者运用戒烟药物目前，很多欧美和亚太国家和地区，如澳大利亚、爱尔兰、英国、日本、比利时、西班牙、加拿大、美国、韩国、法国等，都将烟草依靠作为一个独立的疾病，并将戒烟药物纳入医保报销书目这些国家的实践表明将戒烟服务作为公共补偿的一部分，对降低与烟草有关的疾病负担能起到主动促进的作用一线戒烟药物包括伐尼克兰、尼古丁替代治疗（NRT）相关制剂、安非他酮伐尼克兰伐尼克兰是非尼古丁类药物，也是高选择性a4B2乙酰胆碱受体部分激烈剂，在合并心血管疾病吸烟者中的疗效和平安性已获证明Meta分析显示，与劝慰剂组相比，运用伐尼克兰组的长期戒烟率明显提高，lmg/d组提高约2倍左右，2mg/d组提高约3倍左右随机比照探讨显示，伐尼克兰治疗1年时的戒烟率分别为NRT和安非他酮的
1.31倍和
1.52倍尼古丁替代治疗（NRT）多项临床试验证明，与劝慰剂组相比，全部尼古丁替代治疗药物能增加4周持续戒烟率1倍目前有关NRT对心血管疾病患者平安性探讨数据，包括随机比照探讨、实效探讨和视察性探讨均一样证明NRT无平安性问题即使运用高剂量NRT药物的患者同时吸烟，短期也未发觉心血管系统不良反应有证据表明，NRT类药物对于每天吸烟10支与以上的人群戒烟效果较显著安非他酮安非他酮是一种氨基酮，于1997年被FDA批准用于戒烟治疗，荟萃分析显示，安非他酮可使长期〉5个月戒烟率增加2倍到目前为止，没有探讨显示安非他酮用于戒烟治疗时增加心血管事务的发生率
5、随访和复吸处理探讨显示，我国急性冠状动脉综合征患者6个月戒烟率为
64.6%,复吸率为
38.1%,与国外相关探讨结果相像复吸主要缘由是渴求，占
90.32%,其他缘由占
9.68%o尼古丁依靠评分4分以上是预料患者复吸的独立危急因素出院后2个月内是患者复吸的高发时间在实施防止复吸的规范方案期间，医生需帮助患者识别那些可能不利于患者胜利戒烟的因素可能的问题与可实行的相应对策如下1缺少支持可以支配随访或电话访视，帮助吸烟者找寻其四周存在的支持力气，介绍他们参与可供应戒烟询问或支持的组织，如戒烟门诊2心情不好或愁闷转诊给戒烟专家；治疗药物如酌情服用中药疏肝解郁，化痰解郁，补益心脾3剧烈或持续的戒断症状接着供应戒烟询问，分析戒断症状的缘由；延长戒烟药运用时间或增加（或联合）药物治疗
（4）体重增加建议规律运动，强调健康饮食，反对严格节食使吸烟者确信戒烟后体重增加是正常现象，但也可自我限制，不会太严峻采纳可延缓体重增加的药物，如盐酸安非他酮缓释片
（5）精神萎靡不振或时感饥饿加以劝慰，告知这种感觉系常见、自然的反应要进一步调查吸烟者的确没有沉溺于周期性吸烟，建议自我嘉奖，强调起先吸烟（即使只是闻一下）也将增加吸烟的欲望，使戒烟变得更困难随访可强化戒烟效果戒烟后的头1个月内，戒断症状较严峻，应留意支配随访，随访时间至少6个月近期的随访应频繁，支配在戒烟日之后的第一个星期、其次个星期和第一个月内，总共随访次数不要少于6次随访的形式可要求戒烟者到戒烟门诊复诊，或通过电话、短信、邮件形式了解其戒烟状况在随访时，应激励每个戒烟者就以下问题进行主动探讨
（1）戒烟者是否从戒烟中获得了好处；获得了什么好处，如咳嗽症状减轻、形象改善、自信念增加等；
（2）在戒烟方面取得了哪些成果，如从戒烟日起完全没有吸烟、戒断症状明显减轻、自己总结的一些戒烟阅历；
（3）在戒烟过程中遇到了哪些困难或不适（如烦躁、精神不集中、体重增加等）；如何解决这些困难;
（4）戒烟药物的效果和存在的问题；
（5）在今后可能遇到的困难，如不行避开的吸烟诱惑、戒烟意识的松懈等第九章我国心脏康复的漫长道路（困局、机遇与十年规划）在支配经济时代，心脏康复采纳的是苏联模式，即理疗科和疗养院；1978年召开的广州会议推动从单纯的生物医学模式向心理-生物-社会综合医学模式转变上世纪80年头涌现出一批我国心脏康复的探究开拓者曲镭、刘江生、孙明、孙家珍、金宏义、励建安等，和心脏康复的后来者刘遂心、郭兰、王乐民、高炜等目前，心脏康复的困局主要如下1）我国的康复仅局限于肢体康复，并未开展真正的心脏康复；2）心脏康复无医保政策支持目前的收费机制使心脏康复工作的经济收入回报低，患者与家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏相识，对康复医疗费用承受实力不足3）没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，人才匮乏，康复学问、技能和设备缺乏；4）学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，也不重视一些初步开展心脏康复的医院也把心脏康复狭隘理解为患者运动实力评估与训练，对心理、生活质量和职业康复落实不够不少医院的康复还停留在临床探讨阶段，在医疗保健的实践层面并未真正落实随着医疗卫生体制改革的进一步推动，中国的心脏康复迎来了早春二月发展康复医疗工作面临着四个有利条件一是党和政府、社会各界日益重视康复医疗服务2009年《中共中心国务院关于深化医药卫生体制改革的看法》和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》均对发展康复医疗提出要求2012年3月21日，卫生部首次召开全国康复医疗工作会议，卫生部马晓伟副部长在会上指出，康复医疗是我国医疗服务体系中的短板，康复医学的建设和发展要纳入医改的大盘子，人才培育和经济政策是康复医学发展的生命线二是经济社会发展催生康复服务需求随着我国经济水平的提高和老龄化进程日益加速，康复医疗服务需求巨大，康复产业发展前景可观，民间医疗资本对康复产生深厚的爱好三是公立医院改革为加强康复医疗工作供应重要支撑四是几代心脏康复人的不懈努力所获得的沉淀我国已有康复医学会的心脏康复分会等学术机构，也有心脏康复的专业学术杂志，初步形成立志开展心脏康复事业的老中青团队，一些学术会议已设置康复专场我国的康复医学最终迎来重要的发展历史机遇多年来，从事心脏康复/二级预防的几代人，在极为困难的条件下,做了艰苦的奋斗与探究，创建了可供我国今后心脏康复/二级预防发展的珍贵阅历与可行模式
1、综合医院办康复科或康复医院（包括院中院，如中南高校湘雅医学院第一附属医院）；康复科（院）下设与各相应临床科室链接的康复亚专科（肢体康复、心脏康复、COPD康复、肿瘤康复等）；
2、心脏中心模式，在传统的心内外科整合的基础上增设心脏康复/二级预防团队，也可组建心肺整合一体的心肺中心，包括心肺康复；
3、康复专科医院中设心脏康复科；
4、心脏康复门诊；
5、综合医院健康管理中心的功能拓展，做好高危人群与筛查出的亚临床状况的综合管理与服务我国心脏康复/二级预防体系十年规划1）组织强化学术机构强化心脏康复学会，吸纳更多专家教授投入心脏康复/二级预防事业，进一步办好专业杂志，举办高水平国际国内学术会议，推动我国心脏康复/二级预防的临床探讨，制定适合同事将早期活动定义为急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次25分钟漫步活动1956〜年，Brunmer等让患者在急性心肌梗死后2周内起先早期活动1961年，Cain报告了心肌梗死早期实施活动支配的平安性和有效性此时专科医生已渐渐相识到，没有并发症的急性心肌梗死患者早期活动不仅无害，而且在预防卧床并发症方面有益Boyle、Hutter和Bloch等的比照试验也证明，梗死早期活动支配对心绞痛、再梗死、心力衰竭或死亡事务无明显影响1964年，鉴于心肌梗死后康复治疗取得的进展，世界卫生组织（WHO）成立了心血管病康复专家委员会，确定了心脏康复疗法1973年，Wenger探讨小组总结了住院期间心脏康复方案，首次发表了以运动疗法为主的急性心肌梗死康复14步疗程，主要在住院患者中实施，即I期心脏康复（住院期康复）患者的住院时间为10T4天，有较足够的时间依据I期康复程序，渐渐增加体力活动量，以达到能适应出院后的体力活动的需求1982年该方案经美国心脏协会审定，成为急性心肌梗死患者住院标准化治疗的一部分与Mallory医生描述的心肌梗死病理学演化观点相一样的现代概念是心肌梗死后的心肌重构由于心肌梗死和非梗死组织的重构，推想不适当的体力活动可能加剧室壁瘤形成Jugdutt等回顾分析发觉,实行高强度运动训练的广泛前壁心肌梗死患者的确简洁出现室壁瘤形成，而适度体力活动仍使心肌梗死患者获益1993年Giamizzi等报道一项多中心临床探讨，结果证明前壁心肌梗死后「2个月内出现左心衰竭的患者左室简洁发展成为局限性或全心扩大，而运动训练对中国国情的心脏康复专家共识和指南2）政府主导，社会动员，多方参与，形成合力特殊是优先激励民间资本和外资的投入和参与3）开展试点，探究模式和机制综合医院办康复科或康复分院，心脏中心建康复团队模式，心脏康复医院和健康体检中心转型或拓展4）完善人才培育和准入机制如护士培训转岗，医学院毕业生毕业后聘请培训，短学制康复学校和康复培训班，医学院校康复医学系（院）和培育本科生、探讨生和创新团队，抓紧康复师职业认证体系建设“可以忍受病痛，不能面对冷漠”，没有服务与关爱，只有药片、支架与手术的医学是“冰冷”的医学心脏康复/二级预防是通过管理，实现服务和体现关爱的暖和医学加强心脏康复/二级预防，是推动医药卫生事业改革、医疗卫生事业和医院的科学可持续发展和医学模式转型的杠杆支点；是实现医学目的和价值，推动医患和谐的关键点；更是推动心理-生物-社会医学模式发展的落脚点！（胡大一，丁荣晶）这种左心功能损害没有影响随后有系列探讨证明急性心肌梗死患者接受适当强度的运动训练临床获益且平安因此，对于没有急性并发症的心肌梗死患者，即使是广泛前壁心肌梗死，也可从体力训练受益,而对左室大小和形态没有额外不良影响
二、心脏康复模式的演化随时间推移，急性心肌梗死救治技术不断提高，心肌梗死住院时间渐渐缩短，从70年头中期平均住院14天到80年头的10天，到21世纪初无并发症的心肌梗死患者住院时间缩短为4-5天住院时间缩短使急性心肌梗死住院期间14步疗程不能逐步按支配完成，这就需临床医生适应目前心肌梗死治疗须要，重新设计住院期间和出院后患者的心脏康复支配，建立完善的出院患者家庭、医院或社区规范的康复支配愈加必要出院后的多种康复支配始于I960年头中期，实际是I期康复的干脆持续Hellerstein等开创了院外心脏康复的先河，提出心肌梗死患者出院后在严格的医疗监测下运动训练，通过连续心电监测和运动监管保证运动康复平安和有效，此即目前的II期康复随后以健身房和以社区为基础的康复支配起先流行，接受过II期康复的患者可在健身房或社区康复，最初医生志愿为患者监护,并证明这种方式平安有效，成为目前HI期康复的雏形1980年头危急分层概念得到广泛应用，家庭康复支配得以推广，使低危患者可干脆参与社区或家庭康复，即HI期康复目前心脏康复的标准模式包括院内I期康复、院外监护下II期康复和社区家庭IH期康复
（一）第I期（院内康复期）为住院期的冠心病患者供应康复和预防服务本期康复目标是:缩短住院时间，促进日常生活实力与运动实力的复原，增加患者自信念，削减心理苦痛，削减再住院；避开卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提示戒烟并为n期康复供应全面完整的病情信息和准备
（二）第n期（院外早期康复或门诊康复期）一般在出院后16个月进行经皮冠状动脉介入术（PCI）、冠状动〜脉旁路移植术（CABG）后25周常规进行与第I期康复不同，除患者〜评估、患者教化、日常活动指导和心理支持外，这期康复支配增加了每周35次心电、血压监护下的中等强度运动，包括有氧代谢运动、抗阻〜运动与柔韧性训练每次持续3090min,共3个月左右举荐运动康〜复次数为36次，不低于25次因目前我国冠心病患者住院时间限制在平均7d左右，因此I期康复时间有限，II期康复为冠心病康复的核心阶段，既是I期康复的持续，也是III期康复的基础
（三）第ni期（院外长期康复）也称社区或家庭康复期为心血管事务1年后的院外患者供应预防和康复服务是第n期康复的持续这个时期，部分患者已复原到可重新工作和复原日常活动为削减心肌梗死或其他心血管疾病风险，强化生活方式变更，进一步的运动康复是必要的此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯运动的指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，仍为中危或高危患者的运动康复中仍需医学监护对患者的评估特别重要，低危患者与部分中危患者可进入in期康复，高危患者与部分中危患者应转上级医院接着康复订正危急因素和心理社会支持仍需接着虽然目前临床上仍在沿用标准的心脏康复程序院内I期康复、院外监护下II期康复和社区家庭in期心脏康复心脏疾病的社区和家庭康复已引起国际上的重视一些学者认为多数心脏病患者可在社区水平得到良好康复目前已积累的丰富资料证明，低危患者在社区和家庭康复运动平安有效家庭康复的优点是易操作，节约患者费用和时间，依从性好，缺点是对平安性有确定顾虑目前探讨显示，只要仔细选择好适应证人群，平安性可得到保证鉴于我国心脏康复发展处于起步阶段，很多医院没有心脏康复运动和监护设备，为促进我国心脏康复的发展，家庭康复不失为一种值得借鉴的模式值得提出的是，我国社区家庭康复模式还没有规范的探讨证据，国外的家庭康复支配由护士定期到家中访视，每4-6周到医院由医生做一次评估而我国，大医院的护士也没有时间到家中访视患者社区医生和护士有可能担当起这个角色，但如何和大医院协调，共同制定患者的康复处方，社区医护人员如何接受培训，是否须要康复师资质，以与参与家庭康复人群的适应证，如何制定社区和家庭康复运动处方，如何保证平安性，如何监控和评估患者，随访支配和执行人员等均需进一步探讨其次章现代心脏康复的内涵与演化1980年头以前，心脏康复的核心以运动训练为主，其目的主要在于复原与提高患者的功能实力，削减卧床并发症和长期体力活动不足导致的体能下降，削减残疾，促使患者重返工作和社会角色1970年头世界卫生组织（WHO）多次召快乐血管病专家会议，探讨心脏康复发展提出以下观点
1、体力活动仅是心脏康复的一部分，
2、心脏康复是二级预防的一部分，
3、非心血管因素如心理、社会和职业因素，在康复的获益中占重要地位1980年头以后，流行病学、病理学和病理生理学的探讨进展，冠心病的发病机制渐渐清楚，其发生和发展取决于多种危急因素，包括凹凸密度脂蛋白胆固醇血症、年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等1981年，WHO发表预防冠心病复发和进展的声明大量的冠心病死亡发生在那些已患冠心病人群中，实行措施预防冠心病病理过程的进展有助于显著削减总体相关死亡率一次心脏事务后，患者的远期预后受到各种危急因素的影响，而这些危急因素持续存在，将促进动脉粥样硬化持续发展，实行预防措施特别必要，二级预防的概念提出并获得重视运动康复可改善心血管预后已得到探讨证明，但纳入其他心血管危急因素治疗（即二级预防）是否可进一步改善预后不明确1979年Kallio等探讨证明心肌梗死患者接受综合康复可削减冠状动脉危急因素，降低心源性猝死风险1980年头末期Connor和Oldridge等分别发表文章，共纳入4000余例心肌梗死患者，接受心脏康复治疗患者随访3年，结果显示总的心源性死亡率下降约25%,削减因心脏病再次入院风险接受综合心脏康复的患者死亡率低于接受单纯运动康复的患者1990年Hedback等报道综合心脏康复在降低CABG术后多种危急因素有效随后，1994年，Haskell等报道SCRIP（the StanfordCoronary RiskInterventionProject）探讨结果，采纳综合心脏康复方案，包括养分调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导，明显降低康复组患者再发心血管事务发生率上述探讨结论支持WHO提出的观点以与冠心病发病机制的探讨进展，即心脏康复不仅仅是运动康复，应包括削减危急因素、变更不健康饮食习惯、改善心理适应性以与戒烟，改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念获得认可早期心脏康复如今已渐渐演化为既包含康复（复原和提高患者的功能实力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义的现代心脏康复2004年美国心肺康复协会推出《心脏康复与二级预防指南（第四版）》，为前三版《心脏康复指南》（分别出版于
1991、1995和1999年）的更新，反映出心脏康复由单纯康复演化为康复与预防结合的过程2013年中国康复学会心血管病康复委员会颁布《冠心病康复/二级预防中国专家共识》，明确心脏康复的具体内容包括
1、生活方式的变更主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以与睡眠管理
2、双心健康留意患者心脏功能康复和心理健康的复原
3、循证用药冠心病的康复必需建立在药物治疗的基础上，依据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分
4、生活质量的评估生活质量的评估也是心脏康复的组成部分冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能复原到正常或者接近正常的生活质量水平
5、职业康复冠心病康复的最终目标是使患者回来家庭、回来社会。
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