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心脏病人围术期管理的若干问题学问更新心脏病人围术期管理的若干问题100037北京阜外心血管病医院李立环
一、麻醉前打算和麻醉前用药
(一)冠心病志向的术前打算及麻醉前用药应使病人入手术室呈嗜睡状,无焦虑、惊慌,表情淡漠,对四周漠不关切心率慢于70/min,血压较在病房时低5%10%,无胸痛、胸闷等任何〜心血管方面的症状为达到上述要求,麻醉前用药除投以适量的冷静或安定药外,应参考术前心率、血压的变更状况及与心绞痛之间的关系,投入适量的一阻滞药和(或)钙通道阻滞药一般状况下,劳力性心绞痛应以一阻滞药为主,不稳定性心绞痛应赐予钙通道阻滞药术前心率偏快者(70/min),应加大阻滞药的药量血压偏高者,可考虑增加钙通道阻滞药的用量心绞痛多在凌晨发作的,亦应给以钙通道阻滞药心绞痛发作时伴随的循环动力学变更亦应作为术前用药的参考心绞痛发作时伴心率增快者,应加大阻滞药的用量;如血压上升,可增加钙通道阻滞药的用量如病人心功能良好,可投予较大剂量的阻滞药和钙通道阻滞药不同的手术模式也应作为术前用药的参考,即在心肺转流(CPB)下完成手术还是不专心肺转流(offpump)如在offpump下手出道梗阻,而抑制心肌收缩力,增加前负荷和后负荷的因素则可减轻梗阻因此,应以适度的麻醉抑制心肌的收缩力,避开应激反应保持前后负荷,避开运用血管扩张药维持满足的心率(略低于术前)和血压,避开运用增加心肌收缩力的药物
四、心脏病人围术期心律失常
(一)先天性心脏病病人围术期心律失常先心病围术期对循环动力学影响最为严峻的心律失常为HI度房室传导阻滞,多因手术创伤所致,治疗最为有效的措施为安装心脏起搏器不提倡企图以大剂量的异丙肾上腺素来增快心率,因效果不佳,而且大剂量的异丙肾上腺素极易引发恶心室性心律失常维持房室依次起搏对某些先心病手术,如Fontan等极为重要,应安装房室依次起搏器紫绢性先心病,如法略四联症等,快速室上性心律失常可明显增加右向左分流,消退引发的病因后,应主动运用阻滞药处理
(二)瓣膜性心脏病病人围术期心律失常最为常见的心律失常为心房纤颤二尖瓣置换术的病人术前绝大多数合并有心房纤颤如心室率能限制在70~80bpni,一般对血流淌力学无明显影响对于术前心室率较快的房颤病人,除考虑补加快速洋地黄制剂外,也可赐予小量的阻滞药或钙通道阻滞药如病人入手术室心室率较快,可紧急以大剂量麻醉性镇痛药及无心血管反应的非去极化肌松药快速诱导大剂量麻醉性镇痛药的迷走兴奋作用可使心室率减慢瓣膜未置换前不要转复心律,以免发生栓塞对伴有长间隙或心室率较慢的房颤病人,停机前应安装临时心脏起搏器,不宜一味地应用药物来增快心率如在停机前后能短暂性的复原窦性心律,则明显有利于循环动力学的稳定主动脉瓣病变的病人的循环动力学对窦性心律的依靠性很强,尤其是主动脉瓣狭窄的病人单纯主动脉瓣病变术前多为窦性心律(如为房颤心律可能合并其它心脏病变或为终晚期),如伴有室性早搏,提示有心肌缺血,应主动抗心肌缺血治疗高动力性(血压高、心率快)的心律失常阻滞药或钙通道阻滞药效果良好如停机前为异位心律,应尽力复原窦性心律,不然循环动力学难以维持异位心律多为结性心律,在阿托晶、异丙肾上腺素治疗无效的状况下,可赐予氨茶碱,有时有效
(三)冠心病病人围术期心律失常冠心病病人的心律失常往往是由心肌缺血引起,围术期如心肌缺血加重常使之恶化如术前病人有频发的室性期前收缩或短阵室性心动过速,麻醉或操作稍有不当即易于发生室颤,故风险极大术前有房性期外收缩的病人术后易于发生心房纤颤(房颤),而术前房颤的病例由于心房收缩功能的丢失使心排血量进一步下降,麻醉中易于发生低血压心律失常的处理中,一个严峻甚至有时是灾难性的错误就是仅治疗心电图而忽视了病人的整体状况处理病人肯定要考虑到麻醉、血气、电解质及循环动力学(低血压、高血压等)的影响确定治疗方案之前,也要相识心律失常对血液动力学的影响左室功能失常的病人,难以耐受心率的变更由于左室功能失常,每搏量相对固定不变,过缓性心律失常明显削减心排血量而心动过速明显削减心室充盈时间,每搏量降低心肌缺血的病人,心房收缩可达每搏量的35%,如心房收缩丢失,心脏则急性失代偿,心肌的氧供、耗比率也发生不幸变更心动过速(100/min)虽可适当增加心排血量,但心肌氧需的增加却使缺血的心肌难以耐受应用阻滞药、钙通道阻滞药应仅抑制围术期刺激状态下的心肌收缩力的增加,不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力,尤其是对心室功能差的病人更应留意心功能差的病人应避开过分的交感神经兴奋,否则可明显加重心肌缺血,易出现恶性心律失常一般状况下,冠心病人围术期快速性心律失常对阻滞药反应良好消退引起心律失常的缘由之后,如窦性心动过速用阻滞药治疗效果不佳,可谨慎静注新斯的明由于冠状动脉张力的周期性变更,早晨不宜运用新斯的明围术期室性期前收缩或短阵室性心动过速的发生如与心肌缺血有关,应主动进行抗缺血治疗在心肌缺血改善之前,抗心律失常治疗难以取得良好效果心脏高动力(心肌收缩力增加、血压高、心率快)时的心律失常应首先降低心肌氧耗有时仅给阻滞药或钙通道阻滞药即可消退室性期外收缩或短阵室性心动过速缓慢心率时的期外收缩可能具有逸搏的性质,治疗应首先提升心率心率增快了,期前收缩可自行消逝术中新发生的房颤由于对血液动力学的猛烈影响(可出现严峻低血压)须即刻治疗,首选措施为电击除颤不宜一味用药物治疗房颤,丢失救治机会CABG围术期房颤是最常见的心律失常之一术后一旦发生,必定影响血液动力学的稳定,须主动预防和治疗刚好补充镁盐、尽早赐予阻滞药,可能有肯定的预防作用一旦出现房颤,应赐予胺碘酮进行治疗对术后可能发生房颤的病人,术中应放置临时起搏电极
(四)心脏复苏期间的心律失常术前存有心肌缺血病变的心脏,在开放升主动脉后心脏复苏期间,可出现顽固性室颤,虽经利多卡因等处理,仍复苏困难这类病人多见于冠心病、主动脉瓣病变、马凡氏综合症等除颤复苏的措施和程序可按下列进行
1、首先检查血气、电介质等是否正常、除颤电极板的大小及接触是否合适、除颤器有无故障,以解除影响心脏复跳的因素
2、经23次电击除颤后,可考虑重新阻断升主动脉,灌注心脏停跳液,直至心电完全静止,心电图呈直线后再开放升主动脉
3、升主动脉开放后如灌注压较低、心脏张力低、室颤波细小,应提升灌注压,增加心脏张力,使室颤波粗大活跃后再行除颤药物可选用麻黄素、肾上腺素等
4、如灌注压较高、心脏张力较强的顽固性室颤,可赐予降低灌注压、心肌张力及应激性的药物,如维拉怕米、地尔硫卓等
5、如灌注压不高、心脏张力较强的顽固性室颤,可赐予阻滞药或III工类抗心律失常药,如普罗帕酮三严三实开展以来,我仔细学习了习近平总书记系列讲话,研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和剖析,找出了自身存在的诸多差距和不足,理出了问题存在的缘由,明确了今后努力的方向和整改措施现将比照检查状况报告如下,不妥之处,敬请各位领导和同志们指责指正
一、存在的突出问题一是学习深度广度不够学习上存在形式主义,学习的全面性和系统性不强,在抽时间和挤时间学习上还不够自觉,致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺学习制度坚持的不好,客观上强调工作忙、压力大和事务多,有时不耐性、不耐烦、不耐久,实则是缺乏学习的钻劲和恒心学用结合的关系处理的不够好,写文章、搞材料有时上网拼凑,求全求美求好看,结合本单位和实际工作的实质内容少,好用性不强比如,每天对各级各类报纸很少刚好去阅读因而,使自己的学问水平跟不上新形势的须要,工作标准不高,唱功好,做功差,忽视了理论对实际工作的指导作用二是服务不深化不主动工作上有时习惯于按部就班,习惯于常规思维,习惯于凭老观念想新问题,在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题,参谋和助手作用发挥得不够充分比如,到乡镇、部门、企业了解状况,有时浮皮潦草,不够全面系统与基层群众谈心沟通少,没有真正深化到群众当中了解一线状况,驾驭的第一手资料不全不深,书到用时方恨少,不能为领导决策供应更好的服务三是工作执行力不强日常工作中与办公室同志谈心谈话少,对干部思想状态了解不深,疏于管理办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度,但执行的意识不强,有时流于形式比如,办公场所禁止吸烟,这一点我没有严格执行,有时还在办公室吸烟四是工作创新力不高有时工作上习惯于照猫画虎,工作只求过得去、不求过得硬,存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理,导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干,缺少一种敢于负责的担当和气魄比如,做协调工作,有时真成了传话筒和二传手,只传达领导交办的事项,缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好,创建性地开展工作五是深化基层调查探讨不够工作中,有时忙于详细事务,到基层一线调研不多,针对性不强,有时为了完成任务而调研,多了一些官气、少了一些士气往往是听汇报的多,干脆倾听群众看法的少;了解面上状况多,发觉深层次问题少比如,对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动,在实际工作中却没有做到即使下基层,有时也是走马观花,蜻蜓点水,让看什么看什么,让听什么听什么在基层帮扶工作上,有时只留意出谋划策,抓落实、抓详细的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够六是主观能动性发挥不够自认为在办公室工作多年,已经能够胜任工作,有自满心情,缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法对待新问题、新状况,习惯于依据简洁阅历提出解决方法,创新不足,主观上存在满足现状,不思进取思想,主观能动性发挥不够七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人,存在抓大放小,不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外,有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好,导致工作落实不到位,出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务,工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动,推一推动一动、有些被动比如,文稿材料的撰写,有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象,不能刚好完成,质量也难以保证对于领导交办的事项,有时跟踪、督导的不够,不能刚好协调办理,缺乏应有的紧迫感,缺乏开拓创新精神,致使工作效率不高
二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足,主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造,不留意提高自身修养,同时受社会不良风气的影响,在详细应对上没有很好地把握自己,碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面
(一)自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足,重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面,把工作当成硬任务,把学习当作软指标,对政治理论学习投入的心思和精力不足,缺乏自觉学习的主动性和主动性
(二)宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦,从基层回到机关工作后,产生了松口气的念头,有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声,深化基层少,对群众的呼声、疾苦、困难了解不够,没有树立较强的大局意识和责随意识,使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作,完成领导交办的任务就行了,而未能完全发挥自身的主观能动性,缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感
(三)忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的变更,吃苦耐劳的精神有些缺乏,开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识,身处领导岗位,求新、求发展意识薄弱,表率作用发挥得不够好,忽视了工作的主动性、主动性和创建性
(四)勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善,降低了约束标准,勤俭节约的传统美德有些淡化,对奢侈之风的极端危害性相识不足,没有引起高度重视诚然,造成自身存在问题的缘由远不止这些,还有许多,如自身的固化思维方式,缺乏居安思危的深层次思索等
三、今后的努力方向和改进措施查摆问题,剖析根源,关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身,端正看法、仔细对待,在今后的工作中实行强有力措施,立行立改,取得实效
(一)求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色,要立足发展、改革的新形势、新状况,以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题,立足本职岗位做工作要留意换位思索,真正做到想领导之所想、谋领导之所谋,及早提出比较成熟的看法和建议,供领导决策参考术,为便于术中限制心率,可考虑加大阻滞药的用量一般状况下,冠心病人对上述术前用药有较大的耐受性,尤其是左主干或3支病变、术前无心肌梗死病史者该类病人接受较大剂量的阻滞药和钙通道阻滞药特别有利于平安渡过术晨和麻醉诱导前心肌缺血易发期但对术前心功能较差者,尤其是高度依靠交感神经张力维持心排血量者,阻滞药和钙通道阻滞药可促发严峻的心力衰竭因此,对心脏扩大、合并室壁瘤、左室射血分数(LVEF)低下、不能耐受心率减慢的病人,应谨慎运用一阻滞药和钙通道阻滞药
(二)瓣膜性心脏病除单一的主动脉瓣损害者外,需行瓣膜置换的心脏病人术前往往有心房纤颤严峻的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人,术前必需限制心室率在充分洋地黄打算的基础上,如心室率仍90/min,可谨慎赐予小量的阻滞药(阿替洛尔或美托洛尔
3.125哨
6.25哨)或钙通道阻滞药(维拉怕米或地尔硫卓15mg30mg)o
二、心血管药物作为术前用药的药物选择阻滞药作为术前用药时应充分考虑其1选择性、内源性拟交感活性及其药代动力学冠心病人术前用药不宜选用具有ISA作用的药物而具有ISA作用的一阻滞药则对瓣膜性心脏病人有肯定好处目前临床上常用的选择性1阻滞药为阿替洛尔和美托洛尔美托洛尔为脂溶性,个体间生物利用度差异显著阿替洛尔为水溶性,半衰期长于美托洛尔,药物选择时应留意此要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来,理清思路,明确目标,发挥自己应有的作用二是增加超前意识要仔细探讨领悟组织意图和领导思路,围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨,为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料,探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法,借他山之石来攻玉,为领导提出决策预案因此,在想问题、办事情时,要赶前不赶后,尽可能早半拍、快半拍,提高敏感性,增加主动性唯其如此,才能变被动为主动,参谋才能参在点子上,助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念,做深、做透、做好服务工作;要以协调、协作作为服务的主要手段和方法,做到服务不越位;要围绕解决难点和热点问题开展服务,切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好,以实际行动取信于民
(二)勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义,勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来,到群众中去,是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动,破解官僚主义,依靠的依旧是人民群众工作中,要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派,多与群众接触,从群众中吸取才智和力气,养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严,是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去,要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风,担当起肩上的责任,做到为官一任,作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想,尽最大可能提高办事效率,加快办事速度,一切从实际动身,勤俭从政,效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众,加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益,自觉主动接受群众监督,让工作开展得更有人气和活力
(三)艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准,落实不赠送、不接受礼品的规定,切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求,依据中心八项规定,边学边查边整改,比照镜子,深挖思想根源,净化心灵,摒弃享乐主义,坚持艰苦奋斗,以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任
(四)廉洁自律作为党员干部,无论什么时候,群众本色不能变,群众情怀不能淡要自觉加强党性修养,牢记一心一意为人民服务的宗旨,净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、占yO虽然这2种药物均可减慢心率和降低血压,但美托洛尔的降压作用可能强于阿替洛尔,而阿替洛尔减慢心率的作用则可能大于美托洛尔钙通道阻滞药硝苯地平nifedipine虽是抗心绞痛的一线药物,但不适于单独作麻醉前用药如沿用术前服用的硝苯地平一类的药物作为术前用药,应加用1阻滞药地尔硫卓为首选药物,可不与1阻滞药同服而单独作为麻醉前用药但地尔硫卓口服吸取的生物利用度个体差异很大,应留意剂量个体化心功能不全、高血压、冠心病的病人术前常服用血管惊慌素转换酶抑制药该类药物可引起围术期顽固性低血压,术前必要时应刚好停药
三、心脏病人围术期循环动力学的管理一冠心病冠心病的麻醉及围术期血液动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡,避开加重心肌缺血由于心肌的摄氧率平常即达60%65%,当心肌氧耗增加时,只有通过〜增加冠脉血流的方式来供应,但冠心病病人的冠脉储备实力低,难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血,因此,欲维持心肌氧的供需平衡,必需尽可能地降低心肌氧耗为此应实行下列措施
1、避开增加心肌氧需(氧耗)的因素心肌氧耗的影响因素有
①心肌收缩力;
②心室壁张力,受其心室收缩压及舒张末压的影响;
③心率围术期心肌氧需增加,通常是由于血压上升和(或)心率增快所致心率增快除增加心肌氧耗外,还影响心肌血流的自动调整动物试验视察到,在心率正常的状况下,心内膜血流自动调整的压力低限为38mmHg,而当心率增快1倍时,则自动调整的压力低限升至61mmHgo这提示,心率增快时,欲维持心肌同样多的血流供应,则须要较高的灌注压力另心率增快时舒张时间缩短,冠脉血流下降因此,围术期避开心率增快,限制心率在术前宁静状态下的水平(体外循环前心率慢于70/min,停机和术后心率一般不超过90/min),则明显有利于心肌氧的供需平衡临床资料显示,心率慢于70/min的病人,心肌缺血的机率明显下降从阜外心血病医院冠脉搭桥术(CABG)的麻醉管理来看,1990年以前心率偏快的所占比例较大(CPB后87%的病例心率超过90/min),其麻醉经过不平稳,住院死亡率较高1990年起先限制心率,麻醉经过和术后复原较前顺当,住院死亡率大幅度下降,1995年以后的死亡率已达国际先进水平虽然CABG住院死亡率受多种因素的影响,但围术期维持稳定的心率,避开加重心肌缺血,起到重要的作用动脉压对心肌氧供、耗平衡起双重作用血压上升虽可增加冠脉的灌注压而增加心肌的血供,但也增加氧耗术中、术后血压的猛烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利,围术期应维持血压稳定左心每搏排血量与左室舒张末期容量LVEDV亲密相关,但LVEDV增加使左室舒张末期压LVEDP上升到16mmHg以上则明显增加心肌氧耗除心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP14」8mmHg^k,LVEDP不宜超过16nlinHg合并瓣膜病变者除外冠心病病人的最佳前负荷应为能维持循环和内环境稳定、保证组织脏器灌注的最低前负荷心功能差者应维护心肌收缩力但对术前无心肌梗死病史、心功能尚好者,适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡外科手术刺激必定要激活交感神经反应,麻醉难以完全避开猛烈的刺激如气管插管、切皮、胸骨纵切等可伴有血液动力学的变更使心肌缺血不要总以单一麻醉来限制血液动力学,可赐予抗心绞痛药来爱护心肌
2、避开削减心肌氧供心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量冠脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间正常状况下,冠脉血流的自动调整有一压力范围(50-150mmHg),但冠心病病人由于冠状动脉的堵塞,其自动调整的压力范围的下限大幅度上扬,故围术期的血压应维持较高水平,尤其对合并高血压者更应如此由于冠脉血流量主要在舒张期,故舒张期时间的长短是确定心肌血流量的另一确定性因素因此,围术期避开心率增快,不仅可降低心肌的氧耗,而且对确保心肌的血流灌注也至关重要依据Poisseuille公式,冠脉血流Q=r4ZXP/8L(r半径,△P驱动压,L管长,黏度)从公式可见,影响冠脉血流重要的因素除驱动压(灌注压)外,就是冠脉的阻力其冠脉口径的舒缩,将以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量因此,围术期降低冠脉张力,避开冠脉痉挛,对确保心肌的血流供应也至关重要由于围术期麻醉、手术等诸多因素均明显影响心率和血压,这两者的变更又干脆关系着心肌的氧供需平衡,故维持心率与血压两者之间的关系对缺血性心脏病的氧供需平衡特别重要要维持心肌氧的供需平衡应力求做到
①血压的变更(上升或降低)不应超过术前数值的20%
②平均动脉压(MAP)一肺毛细血管嵌压(PCWP)55mmHgo
③MAP(以mmHg计)与心率的比值1;CPB前大于
1.2
④维持收缩压在90mmHg以上
⑤尤其应避开在心率增快的同时血压下降心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量,而且与动脉血液的氧含量亲密相关动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放,与血中2,3DPG的含量、pH及PaCO2等是否正常有关,麻醉及围术期应留意这些参数的变更
(二)瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病的循环动力学管理以其病理生理变更及心功能的不同而异心脏瓣膜病病理生理的共性为跨瓣膜血流异样使心腔的(压力或容量)负荷增加,心脏的有效心输出量(C0)下降因此,心脏瓣膜病手术麻醉的关键是在围术期尽量爱护各种代偿机制来维持有效心输出量一个瓣膜的两种病变(如二尖瓣狭窄合并关闭不全)或联合瓣膜病(如二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全)的麻醉处理要比单个瓣膜的单种病变困难一般而言,麻醉处理原则应首先针对病变最严峻的瓣膜,同时又要考虑另一病变瓣膜的状况以瓣膜狭窄为主要病变的瓣膜性心脏病循环动力学管理的关键是避开心动过速,维持心率在lOObpm以内病程较长的二尖瓣狭窄的病人往往合并心房纤颤和肺循环高压如术前心室率较快,在洋地黄打算的基础上,静注小量阻滞药即可把心室率限制在满足水平围术期必需避开恶化肺循环高压的因素,必要时赐予前列腺素、硝酸甘油或吸入NO限制肺循环高压因肺循环高压导致的右心功能衰竭所引起的低血压,须行强心治疗,不宜赐予缩血管药物提升血压,以免加重肺循环高压,恶化右心衰竭主动脉瓣狭窄病人须维持窦性心律由于主动脉瓣置换病人往往左心室高度肥厚,左心室扩大,基础氧耗增加,冠脉灌注压由于LVEDP上升而降低,收缩期射血时间延长,舒张期冠脉灌注时间缩短,心肌氧供受损,故存在心肌缺血的危急,在麻醉处理的原则上与冠心病类似,须留意维持心肌氧的供耗平衡以瓣膜关闭不全为主要病变的瓣膜性心脏病应维持较快的心率,以削减返流,避开心脏舒张期过负荷亦应降低左心后负荷,维持较低的外周阻力,以增加前向血流,削减返流该类病人多有心功能不全,往往须要强心治疗在心力衰竭及低心排的治疗方面,由于该类病人可发生肾上腺素能受体脱敏感,故磷酸二脂酶抑制剂、钙通道增敏剂(左旋希门丹Levosimendan)有其特别的治疗价值由于衰竭的心脏须要代谢支持,新近大剂量的GIK液的治疗价值又重新引起重视Gradinac和Szabo的探讨视察到,GIK可削减正性肌力药的须要量,降低围术期的死亡率和ICU的滞留时间
(三)肥厚性梗阻型心肌病心肌病分为原发性和继发性两大类原发性心肌病病因尚未明确,病变主要在心肌,按WHO及国际心脏专家学会的分类,可分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病三种类型肥厚型心肌病凡内科药物治疗效果欠佳,流出道梗阻,流出道内外有明显压差(大于50mmHg)者,应手术治疗,效果显著此病病理生理学变更的特点为心室壁肌和室间隔增厚使左室流出道狭窄,致使左心室排血受阻左室流出道梗阻发生在收缩期此类病人的流出道梗阻不同于瓣膜狭窄引起的固定性梗阻,梗阻的程度变异不定,随每次心搏而变更凡增加心肌收缩力,削减心室容量,降低血压的因素均可加重流。