心理咨询个案表来访者登记表

本次询问探讨主题本次询问师询问目的本次会谈要点家庭作业下次会谈安排主题询问师本次询问的感受及内心活动会谈接连作业表

1.上个会谈我们探讨了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1—3句话）

2.上个会谈有什么事情使你苦恼？你有什么事不愿讲吗

3.你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1—3句话）

4.这周有无什么重要的事发生并须要探讨？（1—3句话）

5.你想要将什么问题列入日程？（1—3句话）

6.你做了或没做什么家庭作业（第次询问您的编号是）心理咨询协议

1.协议双方通过签署本协议以规范心理询问的过程，保证心理询问的有效进行

2.协议双方议定，询问费用的收取是以询问时间计算的

3.询问时间从一年—月一日起算，询问地点o每次询问一分钟，每周询问次

4.年月日收到来访者询问预付款元，可以询问一次假如中途来访者提出退出询问，那么已经发生的询问每次按每小时一元收费,剩余费用可以退回特别状况下的费用，由协议双方协商

5.来访者须在每次询问或询问后，预约下次询问时间来访者请准时在预约时间到达心理询问室接受询问或治疗

6.来访者假如要变更或取消已经预约好的询问时间，必需提前24小时通知，否则该次询问时间将按标准收费

7.来访者假如在未取消预约时间的状况下迟到，询问师可以不相应延长询问时间，该次询问仍按标准收费费用从预先约定的时间起算询问师假如要变更或取消已经预约好的询问时间，必需提前24小时通知求询者

8.在心理询问过程中，询问师要为来访者的隐私保密，来访者在询问过程中所叙述经验，体验，未经其本人同意,询问师不得公布或传播这些信息，如确因学术沟通或其他因素须要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息

9.假如来访者的行为可能对自己或他人构成严峻损害，则询问师可以不坚持保密原则10＞在询问途中来访者和询问师，其中任何一方认为询问可以停止，就可以终止询问协议剩余费用按第4条规定退回来访者签字:询问师签字:年一月—日询问终结记录表来访者姓名性别询问师编号:受理时间询问起先时间询问结束时间询问总次数询问结束缘由结束时的状态询问过程中的变更求助者的变更

1.求助者自己的评估

2.前后心理测验的比对

3.求助者四周人士的评估

4.社会适应的现实

5.询问师的评估今后留意事项及建议。