彩色-消化系统笔记

彩色-消化系统笔记胃食管反流病

1.病因和发病机制

1.1食管抗反流屏障

2.

1.1LES和LES压激素、药物（钙通道阻滞剂、地西潘）、食物（高脂肪、巧克力）腹内压增高及胃内压增高

1.

1.2一过性LES松弛

1.

1.3裂孔疝

1.2食管酸清除

1.3食管粘膜防卫

1.4胃排空延迟

2.病理

3.临床表现

3.1烧心和反酸常在餐后一小时出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重

3.2吞咽困难和吞咽痛

3.3胸骨后痛胸骨后或剑突下，严峻时猛烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后

3.4其他反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化

3.5并发症上消化道出血食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致食管狭窄Barrett食管

4.试验室及其他检查

4.1内镜检查

4.224小时食管pH监测正常食管内pH为

5.

57.0,当pH4时被认为是酸反流所制

4.3食管〜吞钢x线检查

4.4食管滴酸试验

4.5食管测压

5.诊断与鉴别诊断诊断应基于a有明显的反流症状b内镜下可能有反流性食管炎的表现c氨基水杨酸糖皮质激素免疫抑制剂手术紧急手术指征并发大出血、肠穿孔、重型患者特殊是合并中毒性结肠扩张经主动内科治疗无效且伴严峻毒血症者肝硬化一病因a病毒性肝炎b酒精中毒c胆汁淤积d循环障碍e工业毒物或药物f代谢障碍g养分障碍h免疫紊乱I缘由不明二发病机制a广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷b不规则结节状肝细胞团形成c汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，纤维间隔，假小叶d肝内血循环紊乱，血管受压，门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合三病理a小结节型b大节结型c大小结节混合型四临床表现

（一）代偿期乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、稍微腹泻（间歇性）养分状态一般，肝轻度大，质牢固或偏硬，无或有轻度压痛,脾轻或中度大

（二）失代偿期1肝功能减退表现

（1）全身症状消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤干枯、面黝暗无光泽

（2）消化道症状食欲不振、进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白耐受性差

（3）出血倾向和贫血

（4）内分泌紊乱a雌激素增多表现b醛固酮和抗利尿激素增多c肾上腺皮质功能减损2门静脉[Wj压症

（1）脾大

（2）侧枝循环的建立

（3）腹水

（三）肝触诊五并发症上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合症、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱六试验室检查1腹水漏出液，并发自发性腹膜炎则介于漏出与渗出之间2影像学:七诊断1诊断依据a病毒性肝炎、长期饮酒病史b肝功能减退和门静脉高压症的临床表现c肝脏质地坚硬有结节感d肝功能试验阳性e肝活检有假小叶形成2鉴别诊断八治疗

（一）一般治疗1休息2饮食高热量、高蛋白质、维生素丰富易消化，肝功显著损害或有肝脑先兆时应限制或或禁食蛋白质，有腹水应少盐或无盐3支持治疗

（二）药物治疗

（三）腹水治疗1限制钠水摄入2利尿剂螺内酯和速尿联用，每日体重减轻不超过

0.5kg3放腹水加输注白蛋白4提高血浆胶体渗透压5腹水浓缩回输6腹腔-颈静脉引流

（四）门脉高压手术治疗

（五）并发症治疗原发性肝癌一病理1块状型直径5cm以上，大于10cm称巨块2结节型直径不超过5cm3充满型:4小癌型孤立的直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm二临床表现

（1）肝区难受

（2）肝大

（3）黄疸

（4）肝硬化征象

（5）恶性肿瘤的全身表现伴癌综合症（自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合症）

（6）转移灶症状三并发症

（1）肝性脑病

（2）上消化道出血

（3）肝癌结节裂开出血

（4）继发感染四试验室检查AFP:解除妊娠和生殖腺胚肿瘤基础上大于500ug/l持续4周；由低浓度渐渐上升不降；200ug/l以上的中等水平持续8周肝性脑病是严峻肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷亚临床型指无明显临床表现和生化异样，仅能用精细的心理智能试验和电生理检测才可作出诊断的肝性脑病一病因诱因上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、冷静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等二发病机制氨中毒学说GABA/BZ复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说三临床表现1前驱期轻度性格变更和行为失常，应答尚精确，吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤2昏迷前期意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力均减退，有明显神经体征（腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、BABINSKI征阳性）扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异样出现不随意运动及运动失调3昏睡期昏睡和精神错乱，神经体征持续或加重，仍可引出阵颤，肌张力增加，锥体束征常呈阳性，脑电图有异样波形4昏迷期神志完全丢失，浅昏迷直至深昏迷，脑电图明显异样四诊断1严峻肝病和/或广泛门体侧枝循环2精神紊乱、昏睡或昏迷3肝性脑病的诱因4明显肝功能损害或血氨增高五治疗:

（一）消退诱因禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替咤及速效巴比妥，减量运用安定、东蔗若碱，非那根、扑尔敏可作冷静药代用刚好限制感染、上消化道出血、避开快速和大量的排钾利尿和放腹水

（二）削减肠内毒物的生成和汲取1饮食起先数日禁食蛋白质，热量（

56.7kj）和足量维生素，碳水化合〜物为主，少用脂肪2灌肠和导泻3抑制细菌生长

（三）促进有毒物质的代谢清除，订正氨基酸代谢的紊乱降氨药物、支链氨基酸、GABA/BZ复合受体拮抗药

（四）肝移植

（五）对症治疗1订正水、电解质和酸碱平衡失调2爱护脑细胞功能3保持呼吸道通畅4防治脑水肿急性胰腺炎一病因和发病机制胆道疾病、胰管堵塞、大量饮酒和暴饮饱食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物（曝嗪类、硫唾喋吟、糖皮质激素、四环素、磺胺）二病理水肿型出血坏死型三临床表现症状1腹痛钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，向腰背部呈带状放射，水肿型35〜天即缓解，出血坏死型发展较快可引起全腹痛2恶心、呕吐及腹胀3发热中度以上，35天4低血压或休克5水电解质及酸碱平衡紊乱〜呕吐频繁出现代碱，重症有脱水与代酸，伴低钾、镁、钙6其它ARDS,ARF,心衰，心律失常，胰性脑病体征水肿型上腹压痛，与主诉腹痛程度不相符，腹胀与肠鸣音削减出血坏死型急性腹膜炎体征，腹水征，GREY-TURNER,GULLEN四并发症1局部脓肿、假性囊肿2全身消化道出血，败血症及真菌感染3多器官功能衰竭4慢性胰腺炎和糖尿病五试验室检查1淀粉酶测定血612小时上升，48小时后下降，持续35天尿〜〜1214小时上升，持续12周2空腹血糖10mmol/l反应胰腺坏死，〜〜3血钙

1.75mmol/l见于出血坏死型胰腺炎4低氧血症需留意ARDS六诊断拟诊出血坏死型a全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征b烦躁担心、四肢厥冷、皮肤呈斑点状c消化道大量出血d低氧血症e肢体出现脂肪坏死f Grey-Turner征、Cullen征g肠鸣音显著降低、肠涨气等麻痹性肠梗阻h腹腔诊穿有高淀粉酶活性的腹水I血钙降至2mmol/l以下J正铁血白蛋白阳性K与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降L WBC18*109/L BUN

14.3mmol/l血糖

11.2mniol/l（无糖尿病史）七鉴别诊断1消化性溃疡急性穿孔2胆石症和急性胆囊炎3急性肠梗阻4心肌梗死八治疗内科

（1）监护生命征，腹部检查，WBC,淀粉酶，电解质与血气

（2）维持水电介质平衡，保持血容量

（3）解痉镇痛

（4）削减胰腺外分泌

（5）抗菌药物

（6）抑制胰酶活性

（7）腹膜透析

（8）处理多脏器功能衰竭胰腺癌一临床表现症状

1.腹痛中上腹深部；持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，阵发性绞痛；仰卧时加剧；常有持续腰背部剧痛

2.体重减轻

3.黄疸

4.其它症状食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出血、持续或间歇性低热、胰原型糖尿病体征消瘦、上腹压痛、黄疸（courvoisier征）、肿块、腹水结核性腹膜炎一病理渗出型粘连型干酪型二临床表现

1.全身症状结核毒血症、

2.腹痛脐周、下腹，隐痛或钝痛，急腹症

3.腹部触诊腹壁柔韧感

4.腹水

5.腹部肿块粘连型或干酪型多见，常位于脐周

6.其它腹泻常见，肝大并发症肠梗阻（粘连型），肠屡（干酪型）三试验室检查

1.轻中度贫血，血沉增快，结素试验强阳性

2.腹水草黄色渗出液、淋巴细胞为主四诊断

1.青壮年，有结核病史，伴有其它器官结核病证据

2.发热缘由不明2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹水和腹部肿块、腹部压痛和腹壁柔韧感

3.腹腔穿刺渗出液、淋巴为主、一般细菌培育阴性、未找到癌细胞

4.«餐检查发觉肠粘连

5.结素试验强阳性上消化道出血一病因

1.上胃肠道疾病

2.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张裂开或门脉高压性胃病

3.上胃肠道接近器官或组织的疾病

4.全身性疾病二临床表现

1.呕血与黑便

2.失血性四周循环衰竭头昏、心悸、乏力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低休克烦躁担心或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绢、呼吸急促，血压下降（收缩压60mmhg）,心率加快（120mmhg）

3.血象变更正细胞正色素性贫血，出血后25小时，白细胞可升达1020109/1〜〜

4.发热

5.氮质血症血尿素氮持续上升超过34天者，若出血前肾功能正常且血容量已〜基本订正，可提示上消化道接着出血或有再出血三诊断

（一）诊断的确立

1.早期识别

2.解除消化道以外的出血因素

（1）呼吸道

（2）口鼻咽喉部

（3）进食引起的黑便

（二）出血量的估计510ml隐血试验阳性50-100ml出现黑便胃内储积血量250-300ml引起呕血一次出血量400ml不引起全身症状400^500ml出现全身症状短期1000ml出现四周循环衰竭血容量明显不足平卧位改为坐位时出现血压下降（下降1520mnihg）,心加快（10〜次/分）

（三）出血是否停止的推断考虑接着出血lo反复呕血，黑便次数增多，粪质淡薄，呕血变为暗红色，黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进

2.四周循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽短暂好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉亚仍有波动，稍稳定又再下降

3.血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容接着下降，网织红细胞计数持增高

4.补液与尿量足够的状况下，血尿素氮持续或再次增高

（四）出血的病因诊断

1.临床与试验室检查

2.胃镜检查

3.铁餐检查四治疗:

1.一般急救措施卧位休息，呼吸道通畅，检测生命体征

2.主动补充血容量紧急输血指征a变更体位出现晕厥、血压下降和心率加快b收缩压低于90nnnhg（或较基础压下降25%）c血红蛋白低于7g/l或血细胞比容低于25%

3.止血措施过多胃食管反流的客观证据

6.治疗

6.1一般治疗

6.2药物治疗H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药

6.3抗反流手术治疗

6.4并发症的治疗慢性胃炎一病理肠腺化生胃腺转变成肠腺样假性幽门腺化生胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态二病因和发病机制幽门螺杆菌感染自身免疫十二指肠液反流三临床分类

（一）慢性胃窦炎（B型胃炎）

（二）慢性胃体炎（A型胃炎）自身免疫反应引起四临床表现上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、暧气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和四周神经病变五试验室和其他检查

（一）胃液分析A型均有胃酸缺乏；B型不影响胃酸分泌，有时反增多

（二）血清学检查A型血清促胃液素水平常明显上升，血清中可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体，维生素B12水平明显低下B型胃炎时血清促胃液素水平之下降，视G细胞的破坏程度而定

（三）胃镜及活组织检查

（四）Hp检测

（五）X线检查

（六）维生素B12汲取试验六诊断确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检七治疗Hp感染引起的慢性胃炎，特殊在有活动性者，应予根除治疗对未能检出Hp的慢性胃炎，应分析其病因非留体抗炎药引起；胆汁反流；消化性溃疡一病因和发病机制

（一）幽门螺杆菌感染

（二）胃酸和胃蛋白酶

（三）非留体抗炎药

（四）遗传因素

（五）胃十二指肠运动异样

（六）应激和心理因素

（七）其他危急因素吸烟，饮食，病毒感染二病理DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯三临床表现共同特点

（1）慢性过程呈反复发作

（2）发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性

（3）发作时上腹痛呈节律性

（一）症状轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，DU早餐后13小时上腹痛，半数有午夜痛〜GU餐后1/21小时出现，下次餐后自行消逝〜难受加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔；上腹剧痛快速延及全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者可能并发出血

（二）体征溃疡活动时剑突下可由一固定而局限的压痛点

（三）特殊类型的消化性溃疡1无症状性溃疡2老年人消化性溃疡难受多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出3复合型溃疡胃和十二指肠同时发生的溃疡4幽门管溃疡餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多5球后溃疡夜间难受和背部放射痛多见，药物治疗反应差，较易并发出血四试验室检查

（一）幽门螺杆菌检测

（二）胃液分析

（三）血清促胃液素测定

（四）X线银餐检查龛影为干脆征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形

（五）胃镜检查和粘膜活检五鉴别诊断功能性消化不良慢性胆囊炎和胆石症胃癌促胃液素瘤溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml六并发症

（一）出血

（二）穿孔DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续

（三）幽门梗阻上腹胀满不适，难受于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食

（四）癌变七治疗

（一）一般治疗

（二）药物治疗

1.根除Hp的治疗方案PPI或一种胶体秘剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝嘤3种抗菌药物中的2种

2.抑制胃酸分泌药治疗

3.爱护胃粘膜治疗

4.NSAID溃疡的治疗和预防

5.溃疡复发的预防维持治疗一般多用H2RA拮抗剂，标准剂量半量睡前顿服

（三）消化性溃疡治疗的策略HP阳性首先抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再赐予24周〜抑制胃酸分泌治疗，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI（DU为46周，GU为68周）手术适应症〜〜a大量出血经内科紧急处理无效时b急性穿孔c瘢痕性幽门梗阻d内科治疗无效的顽固性溃疡e胃溃疡疑有癌变肠结核（intestinal tuberculosis）一病因和发病机制经口感染、血行播散二病理

（一）溃疡型肠结核溃疡绕管周径扩展，一般不发生急性穿孔，病变修复过程中肠段收缩变形

（二）增生型肠结核肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔三临床表现

（一）腹痛右下腹，上腹或脐周牵扯痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛

（二）腹泻与便秘每日2-4次，糊样不含黏液脓血，不伴里急后重，间有便秘，增生型多以便秘为主

（三）腹部肿块右下腹，较固定，轻或中度压痛

（四）全身症状和肠外表现溃疡型有结核毒血症四试验室检查

（一）常规检查溃疡型有中度贫血；血沉多明显增快

（二）X线检查领影跳动征象（stierlin sign），病变肠段粘膜皱裳粗乱，肠壁边缘不规则，肠腔变窄，肠段缩短变形，回盲肠正常角度丢失

（三）结肠镜检病变肠粘膜充血水肿，溃疡形成，炎症息肉，肠腔变窄五诊断和鉴别诊断

1.青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核

2.腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、缘由不明的肠梗阻，伴有发热盗汗

3.X线根餐检查发觉回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形

4.结核菌素试验强阳性六治疗

（一）休息与养分

（二）抗结核化疗

（三）对症治疗

（四）手术治疗适应症:a完全性肠梗阻；b急性肠穿孔或慢性肠穿孔粪屡经内科治疗而未能闭合c肠道大量出血经主动不能满足止血者Crohn病溃疡性结肠炎Crohn病溃疡型结肠炎病因和发病机制感染遗传、免疫感染、遗传、免疫、精神病理全壁性肠炎，沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状，肠壁皮革样增厚，肠腔狭窄，穿孔引起局部脓肿，形成内瘦或外瘦，非干酪性肉芽肿连续性非节段分布，多在直肠乙状结肠，早期粘膜充满性炎症，病变局限于粘膜层与粘膜下层，反复发作出现炎性息肉，结肠变形缩短肠腔变窄临床表现消化系统腹痛右下腹或脐周，痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解；波及腹膜持续性腹痛和明显压痛；急性穿孔全腹剧痛和腹肌惊慌腹泻间歇转为持续，粪便为糊状无黏液脓血消化系统腹痛左下腹或下腹阵痛，难受一便意一便后缓解，并发中毒性结肠扩张或波及腹膜有持续性剧痛腹泻黏液血便，多为糊状，偶有便秘腹胀，食欲不振、恶心、呕腹部肿块右下腹、脐周屡管形成全身表现发热间歇低热或中度热养分障碍消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏肠外表现杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管四周炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎吐体征左下腹轻压痛，重型和爆发性有明显压痛和鼓肠，中毒性结肠扩张和肠穿孔有腹肌惊慌、反跳痛、肠鸣音减弱全身症状中重型有低至中度发热，高热提示合并症或急性爆发型重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡肠外表现并发症肠梗阻、腹腔内脓肿、汲取不良综合症、偶可并发急性出血或大量便血，罕见中毒性结肠扩张肠外胆石症、尿路结石、脂肪肝中毒性结肠扩张、直肠结肠癌变、肠大出血、肠穿孔试验室检查贫血、活动期血白细胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隐血试验常阳性中重型血红蛋白下降，活动期白细胞增高、血沉和C反应蛋白增高X线检查肠道炎性病变，粘膜皱裳粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，疹管形成节段性分布，跳动征，线样征多发性浅溃疡，管壁边缘毛情，小龛影或条状存根区可有炎症息肉表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损粘膜粗卵或有细颗粒变更结肠袋消逝，肠管变硬、变细呈铅管状结肠镜纵行或匍行性溃疡，溃疡四周黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段间粘膜外观正常深部活检可在固有层发觉非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集粘膜多发性浅溃疡粘膜粗慢呈颗粒状，血管模糊，质脆易出血,附有脓性分泌物假息肉形成，结肠袋诊断青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现，X线或结肠镜检查发觉肠道炎性病变主要在回肠末端与邻近结肠且呈节段性分布者具有持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，伴有不同程度全身症状者，解除其他疾病基础上具有结肠镜检特征性变更中至少1项及粘膜活检或具有上述X线钢剂灌肠检查征象中至少1项可以诊断临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线铁剂灌肠检查表现也可诊断治疗一般治疗高养分低渣饮食，补充维生素及微量元素对症治疗，感染时赐予抗生素糖皮质激素氨基水杨酸制剂免疫抑制剂手术治疗一般治疗休息饮食养分重症或爆发型订正水电紊乱，输血，输白蛋白慎用止泻药继发感染与抗菌治疗。