三级医院中心建设标准及评分细则

全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目三级医院中心建设标准及评分细则（202X版）202X年10月全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设办公室果，在分值权重范围内酌情预防和诊治相关知识培训，至少每季度）能显示授课时间、包括讲者及第一张幻灯片在内5加分（加分）构人员一次的照片以及包括听众在内的培训场景的照片或视频资1培训料牵头国家级课题（分）4牵头国家级项目子课题（37-1-1提供资料分）近年牵头或参与国家级、省部级、市局3包括项目名称、编号、级别的表格，由医院科研部门47-1-2级科研项目*参与国家级课题（2分）盖章确认，最高累计分4负责省部级项目（分）2课题研参与省部级项目（分）负1究责市级项目（分）7-1-

30.5提供资料负责研究（分）

0.5以医院机构为单位提供年内药物或器械临床试验全国多中心临床研究

30.5证明，参与非药物临床试验证明，必要时出具合同，参与研究（

0.25分）7-1-4联合发表论文等材料，最高累计分

0.5科研能力215篇（

2.5分）以自然年为准，近年以第一作者或通讯作者发表3（10分）210篇（2分）近3年以第一作者或通讯作者发表SCI或的SCI或中文核心期刊论文篇（分）

2.57-2-1251中文核心期刊论文提供材料相关*VTE篇（分）科室准备的论文首页，由医院科研部门盖章确认

210.5领域7-2-2国家级第一完成人一等奖项（分）二等奖项（

11.511科研分）部（省）级第一完成人提供资料成果近3年国家级、部（省）级科技成果一等奖（1分）二等奖（

0.52科研处出具证明，提供获奖复印件，最高累计分2分）三等奖7-2-3（分）

0.25其他完成人（分）

0.25以自然年为准，可累积年内专著等，最多累积图校教材主、副编（分）其31近3年编写教材、专著或VTE相关指南或分他专著主、副编或指南牵头11专家共识（分）

0.5提供资料7-2-4参与（分）

0.25书籍首页和参编页复印件；指南或共识发表原文科研处出具证明质量管参照项目办发布的《VTE防治质量评价与提供资料理管理建议》，制定符合本院实际的防治有相关制度（1分）1VTE本院防治质量管理相关制度VTE制度质量管理相关制度8-1-1近月高危科室患者风3VTE险评估率（分）过程指标VTE风险评估率290%2280%2（分）270%（分）＜

10.570%8-2-1（分）0近月身危科室患者出血风3险评估率均（分）过程指出血风险评估率90%2280%2定期监提供资料（分）（分）＜1270%

0.570%8-2-2测VTE D相关质控指标及计算所需原始数据，由医务管理（0分）防治质部门盖章确认质量控制近3月为中高危风险的VTE控核心计算依据（10患者提供相应的预防措施实指标过程指预防措施实施率参考项目办发布的《VTE防治质量评价与管理建议》施率（分）席（2分）270%22601分）（分）＜（250%

0.550%08-2-3分）终末指标医院相关性发生率、医院VTE可提供终末指标医院相关1相关性全因死亡率VTE性发生率、医院相关性VTE8-2-4全因死亡率等（分）VTE1一年内最后一个季度各项指标较第一季度或项目最初提供资料质量改通过实施医院内防治能力建设，使过VTE月的改善幅度或原有1）改进计划与实施文件3250%1进计划程指标和终末指标有改善趋势指标已（分）；）改进前后的质控数据，由医务管理部门盖章确认290%128-3-1和持续（分）无改善10%-50%

0.5改进不得分提供资料定期对医院相关不良事件进行多学科每季度至少一次，并有相关VTE医院相关不良事件多学科讨论记录或相关会议1VTE讨论，根因分析和整改记录（分）1纪要或相关整改记录8-3-2注所有评分项目，专家可根据评分细则与要求，在分值权重范围内酌情给分总计评审专家签字日期年月日全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项三级医院中心建设标准（版）202X全国肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）防治能力建设项目（以下简称“VTE项目”）的建设目标是通过构建国家PE和DVT防治管理体系，采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，规范医院内静脉血栓栓塞症（VTE）的预防、诊断与治疗，改善患者预后，提高医疗质量，保障住院患者医疗安全，降低VTE导致的疾病负担，并通过系统的流行病学和临床研究进一步探索中国人群发病规律，从而提升我国PE和DVT的综合防治水平为实现此目标，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家管理委员会组织相关专家制定了医院内VTE防治中心建设标准，建设标准涵盖七个主要方面组织管理、医疗技术、信息化建设、护理管理、患者管理、教学科研和质量控制

一、组织管理（—）医院层面深入开展医院内VTE预防工作能够有效地提高医疗质量、保证医疗安全、改善医疗服务，这需要医院领导、医政管理人员、全体医护人员的重视与参与具体要求如下

1.医院内VTE防治管理委员会（具有一票否决权）1）应当成立医院内VTE防治管理委员会，其主任委员应由医院院长或主管医疗业务副院长担任，全面负责医院内VTE防治工作2）医院内VTE防治管理委员会应具有明确的组织架构，委员会成员由医院相关医政管理部门负责人和临床相关科室负责人组成，以便调动医院整体资源为医院内VTE防治工作提供人、财、物保障3）医院内VTE防治管理委员会应定期组织召开管理工作例会，对相关工作进行总结梳理和持续改进4）医院应参照项目办公室发布的医院内VTE防治管理制度，根据本单位的实际情况制定本单位的医院内VTE防治管理制度，包括（但不限于）《医院内VTE防治管理办法》与《医院内VTE防治工作手册》等5）医院内VTE防治的管理制度和工作流程等文件，应根据最新的医院组织机构调整情况、项目指导与政策至少每年修订一次6）医院应制定医院内VTE应急预案与处理流程，推荐成立医院内PTE快速反应团队（PERT）,团队应由呼吸与危重症医学科、心血管内科、心血管外科、急诊医学科、影像科、超声科、检验科、介入科等相关学科专家组成，明确团队成员职责和具体分工并落实

2.医院内VTE防治管理办公室1）医院内VTE防治管理委员会下设医院内VTE防治管理办公室，是医院内VTE防治工作的具体执行部门，接受管理委员会的直接领导，负责相关工作的具体执行与日常运行2）管理办公室成员应包括医政管理、信息、临床、医技、护理等部门的相关管理或专业人员，成员分工职责明确3）管理办公室负责开展医院内VTE防治工作的实施、质控、监督和持续改进4）管理办公室负责开展医院内相关人员培训包括针对医院内医政管理人员的培训I、医护人员的培训和医技人员的培训等

（二）科室层面临床科室是医院内VTE防治工作执行的最重要的场所，科室内所有成员必须明确知晓医院内VTE防治的重要性，并根据自己科室的具体情况，开展医院内VTE防治工作具体要求如下

1.科室设置医院应设置PE和DVT诊疗相关学科内科（如呼吸与危重症医学科、心血管内科、血液科等）、血管外科、急诊医学科、放射科、超声科、检验科、介入科等VTE相关诊疗科室

2.明确医院内VTE高危科室医院应在发布的医院内VTE防治相关文件中，根据本单位的实际情况，明确本院的医院内VTE高危科室（如骨科、普外科、肿瘤科、妇产科、IQJ等）

3.高危科室VTE防治管理小组1）科室行政主任是科内VTE防治工作第一责任人，院内VTE高危科室应成立本科室的VTE防治管理小组，组长应由科室主任担任，组员应包括本科室医生和护士，并设置科室VTE防治联络员2）科室VTE防治管理小组组长及联络员应向医政管理部门和医院内VTE防治管理办公室备案3）高危科室应参照本院的《医院内VTE防治管理办法》和《医院内VTE防治工作手册》制定适合于本科室执行的相关管理制度4）应制定高危科室专科VTE预防方案，成立科室VTE应急小组并制定应急预案，定期召开例会，总结分析科室VTE防治工作并持续改进

二、医疗技术

（一）学科设置

1.专业技术人员配置1）医生VTE诊治相关临床科室专业医师配置应满足临床医疗工作需求，院内VTE救治团队应制定24小时排班及备班机制，做到院内新发PE及DVT及时救治2）护士VTE相关科室护士配置应满足临床护理工作需求，高危科室应配置熟悉VTE防治的专业护理团队3）医技人员检验科、放射科、超声科、药剂科等医技科室专业技术人员配置应满足医疗工作需求

2.门诊设置医院应设置（独立或挂靠相关科室均可）VTE专病门诊（如血栓门诊、抗凝门诊或血管病门诊等）

3.病房设置医院应设置呼吸或内科重症监护室（RICU/MICU）或外科重症监护室（SICU）住院床位，以收治危重的PE和DVT患者

4.多学科联合诊疗1）医院应建立多学科联合诊疗制度，工作包含联合例会、查房、会诊和疑难危重病例讨论等内容2）多学科联合诊疗应由VTE防治的相关学科专家共同参与，每季度至少举行1次多学科联合查房或联合会诊，联合会诊应体现多学科专家诊疗意见3）建立院内DVT及PE诊治的绿色通道

（二）预防能力

1.住院患者VTE风险评估1）医院应对住院患者进行VTE风险评估，制定针对所有住院患者的VTE风险评估标准化流程与规范制度2）医院应用电子化的VTE风险评估量表，并对中高危患者有明确标识3）住院期间，针对病情变化的患者应实行动态的VTE风险评估，评估及时、规范（包括入院24小时内，手术，转科，出院前等）

2.对有VTE风险的住院患者进行出血风险评估1）医院对有VTE风险的住院患者进行抗凝药物预防前，应行出血风险评估，制定出血风险评估的标准化流程与规范制度2）医院应用电子化出血风险评估量表，并对高危患者有明确标识3）住院期间，针对病情变化的患者应实行动态的出血风险评估，评估及时、规范

3.为有VTE风险的住院患者提供适合的药物预防与机械预防措施1）具备预防性抗凝药物与间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等机械预防设施2）医院应用电子化预防措施评估量表，根据诊疗指南推荐意见，实施恰当的药物预防和机械预防措施

（三）诊治能力

1.PE和DVT相关诊疗技术医院可开展下列PE和DVT疾病相关的诊疗技术1）24小时凝血功能监测（能在24小时内提供结果）；〜2）24小时心脏生物标志物检测（至少包括肌钙蛋白、脑钠肽等快速检测）；3）24小时床旁心电图和超声心动图检查；4）CT肺动脉造影（CTPA）检查，并设立24小时绿色通道；5）肺通气/灌注（V/Q）显像检查；6）肺动脉造影检查；7）下肢静脉超声、静脉造影等确诊DVT的相应检查；8）满足临床需求的抗凝治疗药物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、阿加曲班、比伐卢定、华法林、直接的口服抗凝药物（DOACs,如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）等；9）满足临床需求的溶栓治疗药物，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等；10）满足临床需求的介入或手术治疗等

2.PE和DVT的规范诊断1）医院应根据指南意见，规范VTE的临床评估和诊断流程2）VTE疾病诊治相关科室（呼吸与危重症医学科、心血管内科、血液科、血管外科、急诊医学科等）医务人员应熟练掌握PE和DVT的临床评估和诊断流程，如果遇到PE和DVT疑似患者，可迅速作出判断，并进入正确的处理流程3）VTE高危科室（骨科、普外科、肿瘤科、妇产科等）医务人员应熟悉PE和DVT的临床评估和诊断流程，如果遇到PE和DVT疑似患者，可早期识别并及时请相关专业科室会诊

3.PE和DVT的规范治疗1）医院内PTE快速反应团队成员以及PE和DVT相关专业科室医务人员应熟练掌握抗凝与溶栓治疗的适应证、禁忌证与具体使用方法，根据指南推荐意见，规范使用抗凝与溶栓药物2）医院内VTE高危科室医务人员应熟悉抗凝与溶栓治疗的适应证、禁忌证与具体使用方法，根据指南推荐意见，在相关专业科室医务人员指导下，规范使用抗凝与溶栓药物3）在具备专业技术和设备的前提下，医院能够开展PE和DVT的介入和手术治疗4）医院应制定围手术期患者抗凝药物的管理规范，麻醉科及相关手术科室应按照相关管理规范严格执行5）VTE疾病诊治相关科室和高危科室应设置医院内VTE防治医生联络员，负责对本科室医务人员的培训、指导及相关医疗规范与标准的落实

1.医院内VTE防治中心应建立适合本区域实际情况的VTE转诊和会诊平台

2.医疗机构应根据本单位诊疗能力和患者病情，适时进行本区域内危重全国肺栓塞和深静脉）栓形成防治能力建设项1单位实地认证评分表（三级医院版）202X□是成立医院内防治管理委员会VTE□否一票否决项实现住院患者风险评估与预防电子化VTE□是□否医院名称总分分100编4±i=E评审项目评审细则评审方法评分标准分值得分1成立医院内防治管理委员会VTE有相关正式红头文件院长（或主管医疗业务副院长）担任主任（

0.5分）1委员，主持并推动防治中心的建设文件内容符合要求（加1-1-1提供资料分）

0.5明确组织架构，由医院相关医政管理部门1）医院关于成立医院内VTE防治管理委员会的正式符合要求（1分）1负责人和临床相关科室负责人组成红头文件1-1-2组织管理医院层2）根据《建设标准》，结合医院实际情况，制定适有管理制度（

0.5分）制度根据本单位的实际情况制定医院内防VTE合本院项目建设的标准和条目，内容包括但不限于（20分）面内容符合要求（加1治管理制度《建设标准》涵盖内容分）

0.51-1-3）管理工作例会会议记录3定期召开工作例会（

0.5定期组织召开管理工作例会，对相关工作4）根据最新的项目指导，定期修订与更新相关制度分）1进行总结梳理和持续改进与流程（提供不断更新的版本记录），至少会议频次不少于每季度一每年修订一次次（加分）1-1-

40.5根据最新的项目指导，政策法规，结合医院情况，定期修订与更新管理制度与工作流符合要求（1分）1程等文件1-1-52或疑难VTE的会诊和转诊，保证患者获得及时、规范、有效的治疗

三、信息化建设

（一）专病数据库

1.使用项目认可的数据平台或医院自行建立专病数据库，可通过系统对接、数据抓取或手动录入等方式，将本单位VTE相关数据上传至国家数据平台

2.近1年的VTE患者上传率应达到100%,患者的诊断、用药情况、检测等数据可溯源

3.医院应制定VTE数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并建立数据审核制度，确保数据的真实、客观、准确

4.医院应设置专职或兼职数据，并对相关人员进行数据库使用方法和相关制度培训

（二）评估量表电子化

1.VTE相关评估量表（VTE风险评估、出血风险评估和预防措施量表）应达到电子化，评估信息和预防措施可接入医院信息系统（HIS）,便于临床医护人员操作

2.建议使用项目认证的数据平台，可通过系统对接、数据抓取或手动录入等方式，将相关的评估信息和预防措施实施情况上传至数据平台

3.相关评估数据可进行分析和统计，并可以进行动态监测和评估，用以加强医院内VTE防治管理水平

四、护理管理（-）管理设置

1.护理管理制度1）医院护理管理部门应成立VTE防治专项护理管理小组参照项目办公室发布的VTE防治护理管理制度，医院的护理管理部门应根据本单位的实际情况制定医院内VTE防治护理工作手册、工作质量标准、技术操作规范及应急预案等文件2）根据项目指导，医院的护理管理部门应及时修订相关文件3）医院各护理单元应根据医院相关文件落实医院内VTE防治的相关工作

2.护理联络员VTE诊治相关科室和VTE高危科室应设置医院内VTE防治护理联络员，负责对本科室护理人员的培训、指导及相关护理规范与标准的落实

（二）护理程序

1.对患者及家属开展VTE防治相关健康教育；

2.建立VTE中高危患者与医生的沟通机制并记录；

3.实时掌握住院患者VTE风险评估与出血风险评估结果，根据评估结果采取合适的VTE防治护理措施

（三）护理培训

1.制定医院内VTE防治护理培训制度和培训计划；

2.定期组织VTE防治相关护理规范、标准与操作流程的培训

（四）持续改进每季度对VTE防治相关的护理质量进行评价，进行质量分析与流程改进

五、患者管理

（一）管理制度

1.制定VTE患者管理与随访的相关制度，有明确随访材料

2.VTE诊治相关科室和高危科室应至少有1名经过专业培训的人员专门负责VTE管理与随访工作，VTE随访工作应有固定的场所和设施支持

（二）管理实施

1.住院期间管理1）医护人员应指导中高危患者与家属了解和参与VTE认知、评估、预防以及诊疗的整个过程，配合医院开展相关检查和治疗2）对患者进行危险因素、饮食、营养、心理等方面的综合评估

2.出院后管理1）为VTE患者和中高风险患者提供健康处方2）对VTE患者和中高风险患者进行预防保健、用药咨询、康复指导等3）为患者出院后复查提供便利

3.随访管理1）定期对出院的VTE患者以及出院时仍存在VTE风险的患者进行随访，随访方式包括来院随访、门诊复诊或电话随访等2）填写随访情况表、不良事件报告表，并保存随访数据

4.患者资料完整医院应保证VTE患者以及出院时仍存在VTE风险的患者的资料完整性，包括（并不限于）姓名、年龄、单位、住址、联系电话、入院诊断、住院诊疗记录、出院诊断、出院转归、治疗方案、重要检查检验指标及随访情况等

（三）健康宣教

1.制定医院内VTE防治宣教管理制度并实施1）VTE诊治相关科室应设置健康教育板报、宣传栏、知识角、知识手册等2）VTE高危科室应设置健康教育板报、宣传栏、知识角、知识手册等3）入院患者教育、手术患者的术前教育应包含VTE防治相关知识

2.利用报纸、杂志、广播、电视、微信等多种途径开展VTE防治健康教育，定期举办VTE健康知识讲座等活动

3.医院应开展问卷调查，了解住院患者对VTE防治的知晓率与健康宣教情况

六、教学科研

（一）院内人员培训

1.医院管理人员的培训1）应制定针对医院领导层、医政管理人员、行政管理人员的培训制度，每半年至少一次2）培训内容应包括医院内VTE防治体系的基本概念、目标与运作机制、相关部门的职责与任务、防治工作需要医院管理层面解决的主要问题等3）通过培训调动和发挥医院管理人员的主观能动性

2.医护人员的培训1）应制定针对医生和护士的培训制度，将VTE预防培训纳入新员工入院培训常规内容，高危科室纳入科室培训常规内容2）定期以专题培训、业务指导、晨会讲课等方式开展VTE防治知识及专业技术培训3）全院医护人员培训交流至少每年1次，VTE质控人员、高危科室人员至少每季度1次

（二）区域内其他基层医疗机构人员培训以学术讲座、业务指导和远程教学等多种方式开展VTE预防和诊治相关知识培训，为基层培养骨干力量，实现优质医疗资源下沉，提升基层医务人员对VTE的诊疗能力和服务水平，推动医疗技术水平的“同质化”，每年不少于4次

（三）科学研究

1.积极开展VTE疾病相关的临床研究，承担或参与国家级或省部级VTE相关科研课题

2.鼓励医护人员撰写VTE相关医学论文，在核心及以上期刊发表

七、质量控制

（一）制定质量管理相关制度VTE参照项目办发布的《VTE防治质量评价与管理建议》，制定符合本院实际的VTE防治质量管理相关制度

（二）定期监测防治质控核心指标VTE1）过程指标医院应根据本单位的实际情况确定重点监测的过程指标，如VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、患者宣教知晓度等2）结局指标医院应根据本单位的实际情况确定重点监测的结局指标，如医院相关性VTE发生率、医院相关性VTE全因死亡率等

（三）质量改进计划和持续改进1）医院应根据本单位的实际情况与发展规划，制定医院内VTE防治质量改进计划，明确重点监测指标的改进程度2）定期监测医院内VTE防治工作的过程指标和结局指标，通过实施医院内VTE防治的一系列规范化管理，达到过程指标和结局指标的改善趋势，以提高住院患者的医疗质量与安全3）定期对医院相关VTE不良事件进行多学科讨论和根因分析，发现存在的薄弱环节并进行有效整改有应急预案与处理流程制定医院内应急预案与处理流程，成提供资料（1分）VTE2立医院内VTE快速反应团队应急预案与快速反应团队相关文件资料成立快速反应团队有案例（加分）1-1-61成立医院内防治管理办公室VTE有相关正式红头文件医院应成立医院内防治管理办公室，（分）VTE

0.51负责相关工作的具体执行与日常运行提供资料文件内容符合要求（加1-1-7分））医院关于成立医院内防治管理办公室的正式

0.51VTE管理办公室成员应包括医务处、护理部、医红头文件符合要求（1分）1疗相关科室与信息部门管理人员等）文件内容包含但不仅限于《建设标准》涵盖内容，21-1-8人员构成合理，职责明确需根据医院实际情况，制定适合自身建设的条目符合要求（1分）1）办公室成员与职责名单31-1-9按要求开展质控、监督反馈和持续改进工）开展质量控制、监督反馈与持续改进的工作记录符合要求（1分）14作或资料1-1-10负责开展日常的院内培训包括针对院内医政管理人员的培训、医护人员的培训和医符合要求（1分）1技人员的培训等1-1-11设置和诊疗相关科室PE DVT现场查看或提供资料医院应设置呼吸与危重症医学科、心血管根据科室设置情况，专家酌）医院诊疗科目内科、血管外科、急诊医学科、影像科、超1情评分（2分）2声科、检验科、介入科等与VTE预防和救2）楼层指示未设置不得分科室层1-2-1治相关的诊疗科室）系统显示等3HIS面明确医院内高危科室VTE提供资料符合要求（分）未明确设有医院正式文件，根据医院具体情况，明22确医院内高危科室高危科室目录置不得分VTE VTE1-2-2高危科室成立防治管理小组VTE科主任为防治管理小组第一责任人，VTE符合要求（1分）1科室医护人员作为小组核心成员提供资料1-2-3）高危科室防治管理制度各高危科室均设置应急小设置科室应急小组与科室联络1VTEVTE VTE组（分）人，并向医务管理部门与院内防治管理办公2）高危科室VTE防治小组人员与VTE联络人备案

0.51室备案表各高危科室均确定联络人1-2-4（加分）

0.5）高危科室的专科预防方案与工作自我评估报告3有管理制度（分））科室应急预案14有专科应急预案与预防方制定本科室的VTE防治管理制度、专科应5）根据最新的项目指导，定期修订与更新科室相关案预案（加

0.5分）2急预案，并持续改进管理文件，至少每年一次开展工作且持续改进（加

0.51-2-5分）配备具有相关资质的专业技术人员诊治相关临床科室专业医师配置应满VTE足临床医疗工作需求，院内救治团队VTE应制定小时排班及备班机制，做到院内提供资料242-1-1新发PE及DVT及时救治1）专家名单与简介（VTE相关专科特点及在VTE项高危科室应有熟悉防治的专科医疗及目中的作用），收治病人（含诊断）名单1VTE护理人员2）护理人员名单与具体在VTE防治中的职责，护理专家根据医院专业技术人2-1-2医技人员相关的检验科、影像科、超记录员配备情况，在分值权重范学科设VTE置声科、药剂科等专业技术学科人员配置满足3）医技科室的人员名单与简介（VTE相关专科特点围内酌情给分（1分）无相医疗工作需求及在VTE项目中的作用）应专业技术人员不得分2-1-3门诊设置提供资料具有独立的专病门诊（血栓门诊、抗凝门1）专病门诊设置证明独立开设（分）未开设不得11诊或血管病门诊）2）近3月专病门诊排班表与挂号列表分2-1-43）挂号系统显示等病房设置提供资料设置相关床位（分）

0.5设置呼吸或内科重症监护室（）RICU/MICU过去1年内收治VTE相关患者数及病历（电子版）有专业ICU相关床位或科或外科重症监护室（S ICU）1现场查看室（加

0.5分）住院床位，收治危重的和患者PE DVT2-1-5可收治危重的医院内PE和DVT患者的病床或科室未设置不得分多学科联合诊疗制度提供资料医院应建立多学科联合诊疗制度有相关制度（1分）1多学科联合例会制度或者联合查房制度或者联D2-1-6多学科联合诊疗应由VTE防治的相关学科合会诊制度文件有多学科参与（

0.5分），多专家共同参与，联合会诊应体现多学科专家学科专家诊疗意见有体现1）多学科讨论会议通知2诊疗意见（加分）

0.52-1-7）会议记录34）签到表联合诊疗频次不低于每季至少每季度举行次多学科联合查房或联1）现场照片度一次，专家根据开展情5合会诊；建立院内DVT及PE诊治的绿色通1）多学科联合诊疗患者数量及名单况，在分值权重范围内酌情6道2-1-8）多学科联合诊疗患者病历资料给分（1分）7）现场查看绿色通道的制度及流程8医院应对住院患者进行风险评估，制VTE医院应用电子化的风提供资料VTE定针对所有住院患者的VTE风险评估标准险评估量表，并对中商危患1信息科提供统计数据D化流程与规范制度者有明确标识（分）12-2-1）评估量表嵌入信息系统的照片或证明材料2医院应用电子化出血风险医院应对有VTE风险的住院患者进行出血3）病历医嘱与护理记录等证明材料评估量表，并对高危患者有1风险评估明确标识（分）12-2-2现场查看预防能力1）抗凝药物、机械预防设备医院应用电子化预防措施评估量表，根据诊疗指南推）在科室调取在院运行病历，查看预防情况，以2医院应为具有风险的住院患者提供适VTE荐意见，实施恰当的药物预2合的药物预防与机械预防措施及医护人员评估量表操作和理解防和机械预防措施（2分）根2-2-3据诊疗指南推荐意见，实施）中/高危患者标识医疗技术3基本正确的药物预防和机（20分）械预防措施（1分）开展诊断与相关疾病检查与检验PE DVT技术24小时凝血监测（能在2〜4小时内提供结果）2-3-1小时心脏标志物检测（至少包括肌钙蛋24白、脑钠肽等检测）2-3-2每项已开展（分/项）专小时床旁心电图和超声心动图检查

0.524家根据评分细则要求与诊2-3-3CT肺动脉造影（CTPA）检查，并设立24小治的规范性，在分值权重范5时绿色通道围内对每项的开展情况酌提供资料2-3-4肺通气/灌注（V/Q）显像检查情给分（

0.5分/项））检验科提供已开展的相关检睑技术的例数1）影像科室提供已开展的相关检查的例数22-3-5肺动脉造影检查）药剂科提供医院药品目录32-3-6开展静脉造影、床旁下肢静脉超声等确诊）临床专业科室提供溶栓、手术或介入治疗的例数、4诊治的相应检查DVT病历资料能力2-3-7具备与相关疾病治疗能力PE DVT现场查看）现场抽查份确诊的病历，查看检验、检查15VTE具有满足临床需求的溶栓药物（rt-PA、尿具有基本溶栓药物和抗凝及用药规范程度；激酶、链激酶等）；具有满足临床需求的抗药物（普通肝素、低分子肝）在科室调取在院患者，查看诊治情况2VTE凝药物（普通肝素、低分子肝素、华法林、素、华法林等）（分）具

20.5磺达肝癸钠、利伐沙班、阿加曲班、比伐卢有全部类型的溶栓和抗凝2-3-8定、及其他直接口服抗凝药等）药物（加分）医生能合

0.5理规地用药（加分）1可开展溶栓治疗分）、介95入治疗（加分）、手术

0.5（加分）能够开展溶栓、手术或介入等治疗

0.52专家根据评分细则与要求，2-3-9在分值权重范围内对医院一年开展溶栓、手术、介入治疗情况酌情给分（加分）

0.5建立区域内转诊与会诊平台疑难危重患者进行远程会诊、转诊的机制建立并开展晓会诊（分）提供资料

0.5平台文字材料、协议、转诊量、远程会诊量、患者病历等专家可根据评分细则与要支撑材料求，在分值权重范围内对医院一年内转诊与远程会诊开展情况酌情给分（加分）各医疗机构开展防治相关的转诊和远

0.5VTE未建立不得分程会诊1使用项目认可的数据平台或医院自行建立2-4-1符合要求（1分）1专病数据库（可接入国家级平台）等3-1-1提供资料制定数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据1）病历上传数据的照片或截图；符合要求（1分）1库的真实、客观、准确）数据管理制度文件；23-1-2专病数3）培训有培训课件、培训记录、参会人员签到表、病例数据可提取（1分）VTE前期提供至少年的病例数据，患者据库1VTE现场照片患者数据全部录入（加2全部录入信息化建设分）现场查看13-1-3（分）10设置专职或兼职数据1）现场查看数据库录入和调阅符合要求（1分）13-1-4医院应根据管理制度对相关人员进行数据符合要求（1分）1库使用方法和相关制度培训VTE相关评估量表（VTE风险评估、出血风提供资料有电子化评估量表（1分）可量表信2险评估、预防措施量表）达到电子化分析统计数据（加分））电子化评估量表的照片；1息13-2-1VTE IIS床可能性评估量表（Wells评分等））统计数据有电子化评估量表（1分）可化22达到电子化分析统计数据（加分）13-2-2护理管理管理制医院护理管理部门设有VTE防治专项护理随机抽取10份近一年的VTE风险中局危患者护理记已建立护理管理组织架构3（分）度管理小组，建立统一的防治护理录（分）10VTE14-1-1管理文件并根据行业标准的更新不断完善现场查看各项管理制度完善（加分）实地查看患者预防措施应用情况、护理人员进行1VTE风险评估的流程，以及与医生沟通的记录和实施有制度的更新记录（加分）1提供资料护理人员（或医生）应对住院患者进行VTE随机抽取10份近一年的VTE病例护理记录护理VTE执行风险评估到2护理能风险评估，并建立医护沟通机制现场查看位（分）14-2-1力1）在科室查看患者预防措施应用情况2）护理人员与医生沟通准确有效（1分）在预防中的参与情况根据风险评估分层能够实施相应的VTE预VTE VTE预防措施实施正确（11防措施3）医护沟通情况分）4-2-2提供资料有医院护理年度培训计划专科培建立院内VTE防治护理相关培训制度并内1）提供近一年内医院护理人员培训计划、讲稿或课（1分）2训件、培训记录/培训照片、培训人员/签到表容明确，护理人员全员培训2次/年，高危有培训工作记录且资料完4-3-1科室护理人员培训或病例分析每季度一次2）提供新入职人员等相关人员培训计划和记录等整（加1分）医院应根据自身情况制定防治护理质提供资料VTE医院有防治护理质量VTE量评价标准、质量评价路径及每次质量评价护理部有防治护理质量评价规范和至少每季1D VTE评价规范（分）1持续改记录和整改措施度一次质量评价记录4-4-1进）提供近一个年的护理相关评价指标完成率及记录，2定期总结分析防治管理中护理评价相VTE包括VTE风险评估率、相关预防措施的实施率及措有VTE防治护理相关指标1关指标施应用的有效率等监测且分析整改措施（分）14-4-2管理医院应制定患者管理与随访的相关制提供资料有制度和流程（分）VTE

0.51制度度和流程，并配备人员与场所患者管理与随访的相关管理制度文件有明确随访材料（分）VTE

0.55-1-1医院应制定院内防治相关知识宣教的VTE提供资料已制定宣教制度（1分）1管理制度）宣教制度文件1患者管理5-2-1医院应通过多种途径开展防治宣教工）提供宣教材料照片，如健康教育板报、宣传栏、知VTE2（10分）健康宣有宣教材料（1分）1作识手册等教5-2-2提供资料有相关资料、照片或视频等针对中高危住院患者，医院应积极宣教并一年内对患者、家属进行健康宣传的相关资料、照（1分）2指导患者进行预防VTE片或视频等专家可根据患者宣教工作5-2-3开展情况，在分值权重范围护理质量评价中有患者防治相关知识知晓情况VTE内酌情加分（分）记录1现场访谈由专家现场抽取名高危科室住院患3-5者（包含内、外科）进行现场询问提供资料）宣传教育活动通知医院应通过现场授课、报纸、杂志、广播、1宣教内容在国家级平台（2电视、微信等多种方式，对社会开展血栓防2）活动照片分）、省级平台（1分）、在2治教育活动3）活动幻灯或讲稿市级或院级平台（

0.5分）展5-2-44）媒体材料出未开展不得分提供资料患者管理工作有效开展（1医院应对VTE患者和中高风险患者进行出1）VTE患者管理相关材料分）1出院后院后的健康指导，为出院患者复诊提供便利）患者病历，查看是否继续对出院患者进行院未开展不得分2VTE5-3-1管理外预防、用药咨询、康复指导以及复诊要求医院应通过多种途径对出院患者进行随专家可根据随访率与随访访，随访应及时、规律，并填写随访情况表3）随访统计情况（随访率、不良事件报告表）、随工作开展情况，在分值权重2和不良事件报告表访资料范围内酌情给分（分）25-3-2提供资料有培训制度和计划（分）至1医院有针对医院领导、医疗管理与行政人1）培训制度文件少每半年一次（加1分）各

3.5类人员的培训参加率员的培训制度）培训计划（包括时间地点、讲者、参加培训人员、226-1-1培训主题等内容）80%（加

1.5分）院内人3）讲稿或课件有培训制度和计划（分）至1员培训）培训记录4少每季度一次培训（加医院有针对全院医护人员的培训制度，纳）签到表5分）入入院培训常规内容，高危科室纳入新员工

13.5入科培训常规内容6）能显示授课时间、包括讲者及第一张幻灯片在内各类人员的培训参加率26-1-2的照片以及包括听众在内的培训场景的照片或视频资（加分）80%

1.5料提供资料有培训制度和计划（分）至1）培训通知少每季度一次培训（加1剪内其医院应有针对一定区域内基层医务人员的2）讲稿或课件1分）3培训教学他基层VTE相关培训计划，以学术讲座、业务指导3）培训记录专家可根据评分细则与要（10分）医疗机和远程教学等多种方式开展VTE4）签到表求，结合全年培训影响效6-2-1。