心血管介入培训7月答案

心血管介入培训第月答案

7、对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有1效方法之

一、不稳定心绞痛和非段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早2ST介入治疗高危患者主要包括反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标上升；心电图新出现的段压低；出现心力衰竭或出ST现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流淌力学不稳定；持续室速；个月内接受过介6入治疗；曾行冠脉旁路移植术等、对于急性段抬高性心肌梗死患者早期治3ST疗的关键在于开通梗死相关血管（）尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的IRA,死亡风险并改善长期预后依据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略（）干脆在急性心肌梗死发病小时内行干脆开通干脆1PCI12PCI IRA可以刚好、有效和持续的开通建议进门-球囊开通时间限制在分钟内PCI IRA90对于小时内（特殊是小时内），特殊是对于有溶栓禁忌的患者，如有条123-12件应行干脆对于发病超过小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流淌PCI12力学不稳定或严峻心律失常的患者也建议行干脆对于发生心原性休克的患者，PCL可将时间放宽至小时而对于发病已超过小时，且无缺血症状的患者，则3612不建议行（）转运首诊医院无行干脆的条件，而患者不能马PCI2PCI PCI上溶栓，则转至具备条件的医院行干脆（）补救溶栓失败后PCI PCL3PCI IRA仍处于闭塞状态，对于所行的（）易化发病小时内，拟行IRA PCL4PCI12PCI的患者于术前有安排的预先运用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通PCI IRA、冠脉介入治疗的术前打算主要包括哪些？2冠脉介入治疗（）术前打算

一、各种协助检查三大常规.肝、肾功能,血脂分PCI

1.2析，血糖乙肝五项.血凝四项.心电图.胸透.心脏超

二、术前用药:阿斯匹

3.4567B林波立维急诊；择期调脂药物舒降PCI300mg,st75mg,qd PCI75mg,qdo

3.芝低分子肝素旧

三、术前谈话

四、了解病人有无药物过敏20mg,qn

4.5000u bid史

五、术前医嘱定于时间在导管室局麻下行冠脉介入治疗术中午进食

1.XXX

2.双侧腹股沟备皮安定术前分钟利多卡因支肝素

3.

4.10mg,im

305.

0.1X

40.1X3支地塞米松支非那根支多巴胺支硝酸甘油支5mg X150mg X120mg X35mg X2阿托品支硝酸甘油气雾剂支优维显瓶或欧苏瓶1mg X21370100mlX3100mlX3或欧乃派克瓶以上为术中用药

六、术后医嘱肯定卧床右下肢伸直350100mlX

31.小时砂袋压迫小时留意局部有无渗血及右足背动脉搏动状况

4.多饮水

242.

83.抗生素心电监护及血压监测极化液

5.

6.

7.500ml ivdripsto、

（一）适应症

（二）早期策略干脆转运⑶补救性

（三）患者3PCI

1.PCI

2.PC PCI的风险评估.患者基本状况及基础疾病因素（）年龄（）性别（）心脏功能1123（）糖尿病（）肾功能（）合并疾病冠脉病变解剖因素

（四）术前打算

（五）

4562.策略以及手术支持药物支持（）硝酸甘油（）肝素（）受体PCI

1.123GP llb/llla拮抗剂器械支持（）临时起搏（）（）

2.12IABP3血栓抽吸和远端爱护装置（）左心室协助装置

（六）术后用药、监测和随访4术后用药（）抗血小板药物治疗（）抗凝治疗（）术后水化（）其他二级

1.1234预防用药；）抗高血压治疗；）调脂治疗；）糖尿病治疗；）；）；1234ACEI5ARB）醛固酮拮抗剂；）受体阻滞剂；术后监测（）症状（）生命体征（）67beta

2.123心肌损伤标记物（）血肌酎（）心电图.术后随访

二、操作过程

（一）453PCI手术入路的选择经股动脉途径经挠动脉途径.肱动脉途径

（二）导引导管

1.

2.3置入

（三）导引导丝的打算和置入（）导引导丝1的打算（）导引导丝的送入

（四）球囊扩张

（五）支架置入和后扩张

（六）撤2出介入器械并处理穿刺技术三效果评价

（一）造影胜利标准

（二）手术胜PCI利标准达到血管造影胜利标准且在住院期间无严峻临床并发症（如死亡、、PCI Ml急诊）；

（三）临床胜利

①近期临床胜利包括解剖形态胜利和操作胜利，CABG术后患者心肌缺血症状和体征缓解；

②远期临床胜利是近期胜利的持续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续个月以上

6、

一、抗血小板聚集药阿司匹林、氢氯毗格雷（波立维、泰嘉）单独运用举荐剂

41.量范围内的抗血小板药物，非心脏手术术前可以不停药.接受心脏手术尤其可2能须要体外循环，且冠心病病情稳定如稳定性心绞痛，可以停用阿司匹林但术7d,后内应尽快复原抗血小板治疗.联合服用氯毗格雷和阿司匹林，无论是接48h3受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯毗格雷目前，抗血小板药物联合治疗5d多用于冠状动脉状况处于不稳定期急性冠状动脉综合征的病人，因此，停用抗血小板药物应依据病人状况而定必要时可能须要推迟外科手术.对于围术期抗4凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管始终有争议主要缘由可能为硬膜外血肿导致截瘫目前建议，即要求择期手术病人在术前停用阿司匹林至少周，氯毗1格雷应停用以上，这些药物在硬膜外导管拔出后均可复原运用

二、抗凝血因7d子的药物

1.维生素K拮抗剂——华法林华法林口服后8〜12h才发挥作用，1〜3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2〜5d服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为1,术前停用华法林3〜5d,术后尽快复原华法林治疗

2.削减华法林剂量使维持在左右.停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直INR

1.53至复原华法林治疗实行何种策略应依据病人和外科手术的详细状况而定.动1脉栓塞以内的病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素.30d2大多数病人，择期手术术前停用华法林4〜5d,使INR自然下降停药第2天起复查当下降到抗凝的临界值（即正常抗凝作用低限）时，应接受静脉肝素INR,INR治疗这种状况多数发生在手术前一天或当天.术前至少停用低分子肝素或312h至少停用一般肝素.如术晨考虑推迟手术或赐予输注簇新冰冻血浆，6h4INR

2.0,同时请血液科会诊.大多数外科手术可以在时平安实施在急诊手术5INR

1.5或太高状况下，可以通过应用维生素来逆转其抗凝作用.簇新冰冻血浆可INR K6供应必需的凝血因子从而逆转华法林的作用当病人出现严峻出血时，须要浓缩凝血因子、、、术后何时启用华法林？.当确定止血有效且平安后，通n vnix Xo1常在术后起先运用低分子肝素举荐或一般肝素勿运用负荷量.重大手术后不提6h2倡静脉运用肝素，必要时可考虑皮下注射低剂量一般肝素或低分子肝素；硬膜外馍痛病人避开运用肝素.一旦可以口服液体即可复原日服华法林治疗，接着术3前维持剂量当连续以上时停用一般肝素或低分子肝素假如病人在INR2d

2.0之前出院，可以在门诊接着运用低分子肝素.一般肝素持续输注肝素病INR

2.02人应至少每日监测次活化部分凝血活酶时间假如介于比照值1APTF APTT

1.5〜

2.5倍之间，则抗凝效果比较志向，小于比照值

1.5倍仍有发生凝血可能；

2.5倍就有出血危急相关的出血风险随剂量增加而增加通常肝素须在术前UFH6h停用，术后可酌情复原运用，同时须做好监测一般肝素相关的不良12h APTT反应主要是出血，鱼精蛋白可通过与肝素结合成稳定的复合物使其失活而达到止血目的另外就是会引起血小板削减症，但停药后即能复原，偶有过敏反应发生的报道.低分子肝素低分子肝素一般须在术前停用，低分子肝素在骨科大312h手术中预防深静脉血栓是平安有效的对于全酸关节、全膝关节置换术及雕部四周骨折伤后12h内手术者，手术前12h内不再运用低分子肝素，术后12〜24h（硬膜外腔导管拔除后2〜4h）皮下赐予常规剂量低分子肝素；或术后4〜6h赐予常规剂量的一半，次日复原至常规剂量对于酸部四周骨折延迟手术者，应自入院之日起先综合预防，术前停用低分子肝素若术前已用药物抗凝，手术应尽12h量避开硬膜外麻醉术后12〜24h（硬膜外腔导管拔除后2〜4h）起先皮下赐予常规剂量低分子肝素；或术后4〜6h起先赐予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量.利伐沙班术前长期接受利伐沙班治疗的患者拟行择期手术时，包括中

44.1度（如腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术、胸科手术、关节置换术）及高度出血风险大手术（如神经外科、困难眼科、困难心脏及血管外科手术），建议应在末次给药后进行；包括接受治疗剂量和预防剂量治疗的患者术24h

4.2中对于术中须要肝素/低分子肝素抗凝的心脏/大血管手术，在术前按手术需求进行利伐沙班与非口服抗凝药物桥联抗凝如需急诊手术，术前应监测凝血功能并赐予凝血酶原复合物（）或簇新冰冻血浆prothrombincomplexconcentrates,PCC（）低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简洁拔牙,无freshfrozenplasma,FFP需停药如可能，避开在利伐沙班给药后2〜4h进行有创操作

4.3术后

（1）手术（择期或急诊手术）或有创操作后，假如临床状况稳定且止血充分的状况下,应在术后6〜10h复原利伐沙班给药

（2）术中运用肝素/低分子肝素抗凝的手术,术后止血充分且临床状况稳定后，术后12〜24h复原利伐沙班给药

（3）对于高出血风险的患者，在术后后重新起先利伐沙班给药尽可能在术后大出血风险24h降低后起先抗凝（）手术后重新起先利伐沙班给药时不须要其他抗凝药物进行4桥接（）对于术后须要禁食时间较长不能口服且有中到高度血栓栓塞风险的患5者（如腹部手术），可以先运用非口服抗凝药物直到可以起先口服利伐沙班

4.4轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）在采纳轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿的风险因此，应亲密监测神经受损的体征和症状目前尚无利伐沙班长期抗凝治疗患者采纳轴索麻醉的证据，如可能可考虑全麻等其他麻醉方式假如实施有创性脊柱穿刺（如腰穿），利伐沙班给药需延迟硬膜外留置导管术后运用硬膜外留置导管的患者犹如时24ho45抗凝有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不举荐同时运用利伐沙班拔出留置的导管后至少后才可赐予利伐沙班总之，由于病人的个体化和所实施外科手术6h的不同，目前并没有标准的规范可以遵循，围手术期抗板药（阿司匹林、氯毗格雷）、抗凝药（华法林、肝素、低分子肝素、利伐沙班）的运用,应充分考虑出血和栓塞的风险依据病情选择方法、在完成了以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或5CAG功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等状况确定介入治疗的策略同时还要考虑手术相关的风险,包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比最终选择合理的技术手段，完成介入治疗在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者阅历、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果、对于单支血管病变的病人来说,冠状动脉介入治疗是治疗顽固性心绞痛的有效手段6与单独药物治疗比较，冠状动脉介入治疗对于频繁发作严峻劳力型心绞痛和改善运动耐量方面效果明显，是一个可以接受的选择同样，冠状动脉搭桥也是一个可以接受的选择，特殊是左主干近段或开口处病变假如从创伤和花费角度考虑，冠状动脉介入治疗具有明显优势，这也是越来越多单支病变病人选择冠状动脉介入治疗的重要缘由对于多支血管病变，以前人们好像更倾向于冠状动脉搭桥目前，在国内外一些大的心脏中心，已经将冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥联合应用处理多支血管病变，取得不错的效果总之，如何在介入治疗和外科搭桥之间作出正确选择，抑或联合治疗，要依据病人的详细状况确定，比如心功能、病变部位、充满程度、合并的临床状况以及经济承受实力等综合考虑确定另外，假如介入治疗和外科搭桥均适合，则尽量首选介入治疗，为病人日后行搭桥术留有足够的自身桥血管、对于稳定型心绞痛，的价值主要在于缓解症状因此对于这一部分患者，问题7PCI的关键主要是两点第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；其次，对于降低心血管事务这一适应症，精确合理的危急分层是关键NSTE-ACS的指征以及手术时机更为困难其治疗策略取决于危急分层依据目前的证PCI据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗、早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（）以尽可能地挽救濒死心肌，8STEMI IRA,降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后干脆对于发病小时以内的PCI12患者干脆采纳的方法开通称为干脆转运是干脆STEMI PCIIRA PCI PCI PCI的一种主要适用于患者首诊医院不具备干脆的条件，而患者有溶栓的禁忌PCI症，或无溶栓禁忌症但发病已经尤其是有较大面积梗死和（或）血流淌力学不3h,稳定的患者易化是指先药物治疗后按安排即刻施行指对发病小时PCI PCI12内拟行的患者，于前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、PCI PCI受体拮抗剂或减量溶栓受体拮抗剂）,之后按安排即刻施行GP llb/llla+GP llb/llla目的是缩短开通的时间，使药物治疗和更有机结合补救是指PCL IRAPCIPCI溶栓失败后仍处于闭塞状态，而针对所行的IRA IRAPCIo、糖尿病合并冠心病患者的多支血管病变者较多，血管病变多呈充满性、小血管病变、9长病变的发生率较高胰岛素依靠型糖尿病患者合并微血管病变，且血管的脆性增高糖尿病也是再狭窄的最主要危急因素糖尿病患者行血运重建术的效果较差，死亡率和再狭窄发生率较高适应症置入是糖尿病患者的最佳选DES PCI择显著降低再狭窄的发生率高危及中危的患者合并DES DMNSTEMI/UAPo早期的获益与非相像合并的患者获益于早期再灌注治疗，PCI DMDM STEMI获益与非相像需考虑以下两方面.治疗策略的制定多支、多处困难病DM1变是否须要完全血管重建？介入与搭桥哪种重建策略更佳？.临床效果的评估2采纳介入治疗策略，其再狭窄率与非糖尿病患者相比是会增高？远期不良心血管事务是否增加？留意事项患者，急诊手术的胜利率和住院期间无心

1.DM AMIPCI脏事务生存率与非无显著差异依据患者的病变血管以及其直径、病变部位DM和是否残留血栓而选择假如血直径且病变处有明显的血栓征象，宜选

23.5mm用裸支架，削减亚急性和晚期血栓形成，削减术后治疗费用糖尿病小血管病变

2.的患者，术后再狭窄发生率高，可以显著降低此类患者的再狭窄绿因此，DES小于的血管病变，应首选糖尿病左主干病变、分叉病变、充满长病

3.0mm DES变、病变的患者行也应考虑糖尿病合并多只冠脉病变和左主干分LAD PCIDESo

3.叉病变的患者，手术应首选他汀类药物长期治疗能够改善糖尿病患者的CABGo

4.动脉血管状况,提高糖尿病患者无心脏事务生存率，建议全部的糖尿病患者加用他汀类药物作为围术期和二级预防基础用药、心源性休克是指充分订正前负荷不足等状况下，10CardiogenicshockCS因心输出量明显削减而致组织器官灌注不足的临床综合征临床特点主要表现为固执的低血压状态及组织灌注明显减低本病多见于急性心肌梗塞，目前仍为急性心梗住院患者的首位死亡缘由临床表现可以表现为；血压快速下降SBP90mmHg；；脉搏细速；心音减弱；皮肤湿冷；尿量；胸痛；30mmHg HRWObpm30mL/hr呼吸急促；心输出量削减治疗原则.快速复原梗死相关血管的血流是治疗休1克的关键.再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施.在急性闭塞的23血管再通后，充分地抗凝、抗血小板聚集、防止心脏再梗死或其他脏器衰竭，是降低病死率的关键早期心源性休克首选植入，随后行急诊明确冠脉病变IABP CAG类型但是假如预料起先时间大于并且在发生后内，患者没PCI90min,AMI3h有抗栓治疗禁忌症，可以快速将患者转入先行抗栓治疗急诊结果为CCU,CAG支冠脉病变或轻度的支冠脉病变，则罪犯血管；若是严峻的支冠脉病1-23PCI3变或左主干病变，则举荐首选急诊但若无法实施急诊则可以CABG,CABG,PCI罪犯血管IRAo1〜2支冠脉病变或轻度的3支冠脉病变患者急诊PCIIRA后可以考虑择期处理其他病变血管支冠脉病变或左主干病变急诊后可以PCI3PCIIRA考虑择期或者处理其他病变血管医学网转载请注明晚期发生PCI CABG365的心源性休克患者，行心脏超声检测明确心脏器质性病变导致的休克，快速将患者转入在支持下行急诊CCU,IABP CAG依据结果，选择进一步处理方法，策略同早期发生心源性休克患者医CAG365学网转载请注明假如在有效的再灌注治疗及基础上，休克持IABP续存在，考虑运用左室协助装置再灌注治疗前的措施包括植入、中心静脉IABP通道建立、主动的药物治疗、麻醉打算及支持等。