门诊住院病历-文书模板

门诊住院病历-文书模板

一、基本信息姓名［患者姓名］性别［患者性别］年龄［具体年龄］民族［民族］婚姻状况［已婚/未婚/离异等］职业［职业］联系电话［电话号码］住址［详细住址］门诊就诊日期［具体年月日］住院日期［具体年月日］

二、主诉［简洁描述患者主要不适症状及持续时间，如〃胸痛天〃〃咳嗽、咳痰周〃等］

三、现病史31起病情况详细描述症状出现的时间、诱因等例如〃天前无明显诱因出现胸痛，呈持续性隐痛，活动后无加重或减轻〃

1.3主要症状特点胸痛部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等性质（压榨性、

2.刺痛、闷痛等程度（轻度、中度、重度持续时间、发作频率、1加重或缓解因素〃胸痛为心前区压榨性疼痛，程度较重，每次发作11持续约分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，每天发作次〃咳嗽、咳痰咳嗽的性质（干咳、湿咳程度、频率、时间规523律（白天重/夜间重等）；咳痰的颜色（白色、黄色、绿色等［性状1（黏液性、脓性、血性等量的多少、气味〃咳嗽为阵发性干咳，夜间加重，无明显时间规律咳痰为白色黏1痰，量中等，无特殊气味」病情发展与演变描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状如〃近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有呼吸困

3.难〃.伴随症状是否有发热、寒战、盗汗、乏力、消瘦、咯血、呼吸困难等伴随症状例如〃伴有低热，体温最高达无寒战、4z盗汗、乏力、消瘦、咯血等症状，活动后呼吸困难加重〃

37.8℃诊疗经过患者就诊前的检查、治疗情况如〃曾在社

5.区医院就诊，做过心电图检查，提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状无明显缓解」

四、既往史一般健康状况良好/一般/较差疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等慢性疾病史；

1.有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等例如〃

2.既往有高血压病史年，血压控制不佳无糖尿病、心脏病、脑血管疾病史无肝炎、结核等传染病史年前因阑尾炎行阑尾切除术，5无外伤史、输血2药物过敏史对何种药物过敏如〃对青霉素过敏〃史〃

3.

五、个人史生活习惯有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限例如〃，，吸烟年每天约支;饮酒年每天约白酒」

1.，职业史职业性质有无接触有害物质如〃从事办公室工作，20101550ml无特殊职业危害接触」

2.

六、家族史家族中有无类似疾病患者如〃家族中无心脏病、高血压等疾病患者〃

1.有无遗传疾病史如〃否认家族遗传疾病史」

2.

七、门诊检查.体格检查体温［具体温度］℃,脉搏［具体次数］次/分，呼吸［具体次数］次/分，血压［具体数值］发育正常/不良，1营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差皮mmHg肤黏膜无黄染、皮疹、出血点等浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻无异常分泌物，口唇无发绢，咽部无充血，扁桃体无肿大颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第［具体肋间］锁骨中线内［具体距离］无震颤及心包摩擦感，心率［具体次数］次/分，心律齐，各瓣膜听cm,诊区未闻及病理性杂音腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常脊柱四肢无畸形，活动自如,双下肢无水肿实验室检查血常规、生化检查、凝血功能等（根据具体情况选择检查项目

2.影像学检查胸部线、等（根据具体情况选择检查项目X

3.X CT1

八、初步诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断如〃冠心病？〃〃急性支气管炎〃等

九、住院治疗经过入院诊断明确住院诊断治疗方案

1.一般治疗休息、吸氧、监测生命体征等

2.药物治疗根据病情给予相应的药物治疗，如抗血小板聚集、扩张血管、抗感染、止咳化痰等其他治疗如物理治疗、手术治疗等（如有必要病情变化记录住院期间患者病情的变化情况，如症状的改善、加I重或出现新的症状等

3..辅助检查住院期间进行的实验室检查、影像学检查等结果4

十、出院情况症状和体征:描述患者出院时的症状和体征,如胸痛缓解、咳嗽减轻、体温正常等

1.实验室检查出院前的实验室检查结果，如血常规、生化指标等

2.影像学检查出院前的影像学检查结果，如胸部线、等

3.X CT

十一、出院诊断明确出院诊断

十二、出院医嘱药物治疗列出出院后需要继续服用的药物名称、剂量、用法和疗程

1..饮食和生活方式:给予饮食和生活方式的建议，如低盐低脂饮食、戒烟限酒、适当运动等

2.随访计划告知患者随访的时间、地点和内容，如复查血常规、生化指标、心电图等3医生签名［医生姓名］记录日期［具体年月日］。