神经科病历-文书模板

神经科病历-文书模板

一、基本信息姓名［患者姓名］性别［患者性别］年龄［具体年龄］民族:［民族］婚姻状况［已婚/未婚/离异等］职业［职业］联系电话［电话号码］住址［详细住址］就诊日期［具体年月日］

二、主诉［简洁描述患者神经系统相关的主要症状及持续时间，如〃头痛周〃〃肢体无力天〃等］13

三、现病史起病情况详细描述症状出现的时间、诱因等例如〃

1.1周前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，逐渐加重〃主要症状特点

2.头痛部位（全头痛、单侧头痛、前额部、枕部等）、性质（胀痛、刺痛、跳痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素〃头痛为右侧颗部胀痛程度较重，每次发作持续约小时，每天发作次,休息后可稍有缓解」肢体无力具体肢体部位（上肢、下肢、单侧、双侧等）、无2323力程度（轻度、中度、重度，可描述能否抬举、行走等）、进展情况〃左侧上肢无力，为中度，不能抬举重物，近两天来逐渐加重〃感觉异常麻木、疼痛、针刺感等感觉异常的部位、范围、性质、持续时间〃右侧下肢有麻木感，从大腿外侧至小腿，呈持续性，无疼痛和针刺感」抽搐发作形式（全身性、局部性）、发作时间、持续时间、发作频率、有无意识丧失等〃无抽搐发作」言语障碍失语类型（运动性失语、感觉性失语等）、程度、发病时间〃无言语障碍」视力障碍视力下降程度、视野缺损情况、发病时间〃无视力障碍〃病情发展与演变描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状如〃头痛持续不缓解，肢体无力逐渐加重，

3.且出现了头晕症状」.伴随症状是否有发热、呕吐、意识障碍、精神症状等伴随症状例如〃伴有轻度头晕，无发热、呕吐、意识障碍和精神症状」4诊疗经过患者就诊前的检查、治疗情况如〃自行服用止痛药（具体名称），症状无缓解曾在社区医院就诊，做过头颅检查,

5.未见明显异常〃CT

四、既往史一般健康状况良好/一般/较差疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有

1.无脑血管疾病、癫痫、脑炎等神经系统疾病史；有无手术史、外伤史、

2.输血史等例如〃既往有高血压病史年，血压控制不佳无糖尿病、心脏病史无脑血管疾病、癫痫、脑炎等神经系统疾病史5年前因胆囊结石行胆囊切除术，无2药物过敏史对何种药物过敏如〃对青霉素过敏〃外伤史、输血史〃五

3、.个人史生活习惯有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限，例如〃吸烟年每天约支；饮酒年，每天约

1.白酒〃201015职业史职业性质，有无接触有害物质如〃从事办公室工作，50ml

2.无特殊职业危害接触」

六、家族史家族中有无类似神经系统疾病患者如〃家族中无神经系统疾病患者〃

1.有无遗传疾病史如〃否认家族遗传疾病史」

2.

七、体格检查一般情况体温［具体温度］℃,脉搏［具体次数］次/分，呼吸［具体次数］次/分，血压［具体数值］发育正常/不良，

1.营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差mmHg皮肤黏膜颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等头部及五官头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，

2.双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻无异常分泌物，口唇无发组，

3.咽部无充血，扁桃体无肿大颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性

4.神经系统检查意识状态清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等

5.精神状态表情、言语、行为等是否正常颅神经检查包括嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经、听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经等，检查其功能是否正常运动系统检查肌力（分为级）、肌张力（正常、增高、降低共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验等05感觉系统检查浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（位11置觉、震动觉复合感觉（实体觉、图形觉等反射检查浅反射（腹壁反射、提睾反射等）、深反射（肱二1I头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等）、）病理反射（巴宾斯基征、霍夫曼征等脑膜刺激征颈强直、克尼格征、布鲁津斯基征等o

八、辅助检查实验室检查血常规白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板

1.计数等生化检查肝肾功能、电解质、血糖、血脂等凝血功能凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等脑脊液检查（如有必要）压力、外观、细胞数、蛋白含量、糖和氯化物含量等影像学检查

2.头颅描述头颅表现头颅更详细地显示脑部结构和病变情况CT:CT脑血管造影（如有必要）检查脑血管的形态和血流情况M RI:

九、诊断初步诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断如〃偏头痛〃〃脑梗死〃等

1.鉴别诊断列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点例如〃与紧张型头痛鉴别，紧张型头痛多为双侧头部紧箍样疼

2.痛，程度较轻，无恶心、呕吐等伴随症状」

十、治疗方案一般治疗休息、避免劳累、清淡饮食等药物治疗列出具体药物名称、用法用量及疗程如〃给予布洛

1.芬缓释胶囊止痛，每次每日两次对于脑梗死患者，给予抗血

2.）小板聚集药物（阿司匹林肠溶片，每次每日一次、他汀

0.3g,类药物（阿托伐他汀钙片，每次每晚一次）等治疗〃100mg,其他治疗如康复治疗、手术治疗等（如有必要20mg,

3.X

十一、随访计划随访时间［具体时间间隔，如周后复诊、个月后复查头颅等］

1.

11.随访内容观察症状变化、复查相关检查等MRI2医生签名［医生姓名］报告日期［具体年月日］。