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文本内容:
例如〃半小时前，在活动后突然出现胸痛，无明显诱因」主要症状特点
2.（胸痛部位（具体位置，如心前区、胸骨后等）、性质压榨（性、刺痛、闷痛等程度轻度、中度、重度）、持续时间、放射部位〃胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，持续约分钟，X向左肩背部放射〃15腹痛部位（上腹部、下腹部、脐周等性质（绞痛、胀痛、隐痛等）、程度、发作频率、与进食或排便的关系〃腹痛为阵发1性绞痛，位于上腹部，程度中等，发作频繁，与进食无关〃呕吐呕吐物的性质（食物、胃液、胆汁等）、量的多少、呕吐的频率〃呕吐物为胃内容物，量约毫升，呕吐次〃病情发展与演变描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现2003新的症状如〃胸痛逐渐缓解，但仍有胸闷感，腹痛无明显变化〃
3..伴随症状是否有发热、寒战、头晕、黑蒙、呼吸困难、心悸等伴随症状例如〃伴有轻度头晕，无发热、寒战、黑日蒙、4B呼吸困难、心悸等症状〃诊疗经过患者在来急诊科之前是否进行过任何处理，如自行服药、在其他地方就诊等〃未进行任何处理，直接来急诊科就诊」
5.
四、既往史一般健康状况良好/一般/较差疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等慢
1.
2.性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等例如〃既往有高血压病史年，规律服用降压药，血压控制良好无糖尿病、心脏病、脑血管疾病史5无肝炎、结核等传染病史年前曾因阑尾炎行阑尾切除术,无外伤史、输血史〃2药物过敏史对何种药物过敏如‘对青霉素过敏〃
3.
五、个人史，生活习惯有无吸烟、饮酒史吸烟量、饮酒量及年限例如〃，吸烟年每天约支；饮酒年，每天约白酒」
1.职业史职业性质，有无接触有害物质如〃从事办公室工作，20101550ml无特殊有害物质接触史」
2.近期活动有无剧烈运动、长途旅行、精神刺激等情况〃近期无剧烈运动、长途旅行和精神刺激「
3.
六、家族史家族中有无类似疾病患者如〃家族中无心脏病、脑血管疾病患者」
1.有无遗传疾病史如〃否认家族遗传疾病史」
2.
七、体格检查一般情况体温［具体温度］℃,脉搏［具体次数］次/分，呼吸［具体次数］次/分，血压［具体数值］发育正常/不良，
1.营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态紧张/萎靡/正常mmHg皮肤黏膜颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等头部及五官头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄
2.染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻无异常分泌物，口唇
3.无发绢，咽部无充血，扁桃体无肿大颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性
4..胸部胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第［具体肋间］5锁骨中线内［具体距离］，无震颤及心包摩擦感.心脏检查心率、心律、心音、杂音等〃心率［具体次数］次cm/分心律齐心音有力各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音」腹部腹平6软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常/亢进/减弱
7.脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如四肢肌力、肌张力正常，无关节红肿、畸形双下肢无水肿
8.
八、辅助检查实验室检查
1.血常规白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等生化检查肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶等凝血功能凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等.心电图描述心电图表现（影像学检查如胸部线、、腹部超声等根据病情需要进2行\
3.X CT
九、初步诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断如〃冠心病，急性心肌梗死？〃〃急性胃肠炎〃等
十、处理措施紧急处理针对危及生命的症状进行紧急处理，如吸氧、建立静脉通道、心电监护等
1.药物治疗根据初步诊断给予相应的药物治疗，如止痛、降压、抗心律失常等
2.进一步检查明确诊断所需的进一步检查项目，如冠状动脉造影、胃镜等
3.病情告知向患者及家属告知病情的严重性和可能的发展趋势，取得其理解和配合
4.
十一、留观或转诊根据患者的病情决定是否留观或转诊至相关科室进一步治疗医生签名［医生姓名］记录时间［具体年月日时分］。
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