归档病历反馈通报医务科

2016年11月份住院归档病历质量检查状况通报各科室

一、2016年n月份住院归档病历检查结果汇总如下

1、肛肠科本次共检查病案8份其中甲级份，乙级3份，丙级5份

2、内科本次共检查病案28份其中甲级6份，乙级17份，丙级5份

3、骨伤科本次共检查病案16份其中甲级份，乙级6份，丙级10份

4、外科本次共检查病案20份其中甲级3份，乙级9份，丙级8份

5、妇产科本次共查病案16份其中甲级11份，乙级3份，丙级2份

6、儿科本次共检查病案8份其中甲级5份，乙级3份，丙级0份

7、推拿科本次共检查病案16份其中甲级15份，乙级1份，丙级0份

8、眼科本次共检查病案8份其中甲级8份，乙级0份，丙级0份

二、要求

1、各科必需通知评分为丙级病历的经治医师进行整改，整改期限截止至7月14日前，医务科将在整改期限结束后再次检查，如发觉未整改者或整改不合格者将赐予科室或经治医师惩罚

2、仅本次检查只做通报处理，望各科室严格根据新版《病历书写规范》与时、完整和有效的书写病历，以后检查如在发觉丙级病历，将根据有关规定赐予科室或经治医师惩罚附各科室病历检查明细表2017年7月3日科签字

3、运用中药无辩证分析

4、三级查房简洁复制

5、检验单阳性未标识，病程录未记录分析

8、医嘱医师签名应全部手签

1、首页缺各级医师签名

2、运用中药无辩证分析

3、副主任医师查房缺手签

4、检验单阳性未标丙级骨伤科识，病程录未记录分析

5、医嘱单医师签名无手签

6、归档病历无评定记录

1、首页缺各级医师签名

2、入院录患者家属未签字

3、主治、副主任医师查房雷同太多

4、检丙级骨伤科验单阳性未标识，病程录未记录分析

5、医嘱单医师签名无手签

6、归档病历无评定记录

1、首页缺上级医师签名

2、入院录患者无签名

3、副主任医师查房中药无辩证分析

4、检验单阳丙级骨伤科性未标识，病程录未记录分析

5、医嘱单医师签名无手签

6、归档病历无评定记录

1、首页缺上级医师签名

2、副主任医师查房中药无辩证分析

3、检验单阳性未标识，病程录未记乙级骨伤科录分析

4、医嘱无手签

5、归档病历无评定1己录

1、首页缺各级医师签名

2、患者家属未签名

3、麻醉知情同意书未完成

4、转科前无会诊记丙级骨伤科录

5、检验单阳性未标识，病程录未记录分析

6、归档病历无评定记录

1、首页缺各级医师签名

2、运用中药无辩证分析

3、检验单阳性未标识，病程录未记录分析乙级骨伤科

4、归档病历无评定记录

1、首页缺各级医师签名

2、主治、副主任医师查乙级骨伤科房雷同太多

3、检验单阳性未标识，病程录未记录分析

4、归档病历无评定记录

1、首页缺上级医师签名

2、主治、副主任医师查房雷同太多

3、副主任医师查房未手签

4、检乙级骨伤科验单阳性未标识，病程录未记录分析

5、归档病历无评定记录

1、首页缺各级医师签名

2、入院录无患者家属签字

3、主治医师查房中药无辩证分析

4、检验乙级骨伤科单阳性未标识，病程录未记录分析

5、归档病历无评定记录

1、首页缺各级医师签名

2、主治、副主任医师查房雷同太多

3、副主任医师运用中药无辩证分析乙级骨伤科

4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析

5、归档病历无评定记录外科本次共检查病案20份其中甲级3份，乙级9份，丙级8份患者经治科室病案号存在问题评分姓名医师

1、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写外科丙级中医病历

2、首页无质控护士签名

3、无外出请假单

1、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写外科丙级中医病历

2、局麻小手术无签字

3、首页无质控护士签字

1、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写外科丙级中医病历

2、首页无质控护士签字

3、手术知情同意书科主任未签字

4、无术前探讨外科

1、缺手写签名

2、首页无质控护士签字乙级

1、缺手写签名

2、首页无质控医生、护士签字外科丙级

3、手术知情同意书无医生、护士签名

4、手术医生未签名

5、手术记录主刀未签名

1、缺病理报告单

2、缺手写签名

3、首页无质控医生、护士签字

4、缺入院第2天病程记录外科丙级

5、手术知情同意书无科主任签名

6、手术医生未签名外科

1、缺手写签名乙级

1、缺手写签名

2、手术知情同意书无主治、科主外科乙级任签名

1、缺手写签名

2、各类知情同意书非患者本人签字，又没有患者签字的《授权托付书》

3、首页外科乙级无质控医生、护士签字

4、病程记录简洁、无入院第3天病程

1、缺手写签名

2、首页无质控医生、护士签字外科乙级

3、无外出请假单

4、化疗病人病程录记录简洁

1、缺手写签名

2、中医执业医师未按《中医病外科丙级历书写规范》书写中医病历

3、手术知情同意书无医生签名

1、缺手写签名

2、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写中医病历

3、手术知情同意书无外科丙级医生签名

4、其次次手术缺术前小结

5、无术前探讨

6、手术记录无签名

1、缺手写签名

2、首页部分未签名

3、无外出外科乙级请假单

1、首页无质控护士签字

2、手术签字单无科主任外科乙级签名

1、首页无质控护士签字

2、入院48小时无主治外科乙级查房

3、手术知情同意书无医生、科主任签名

1、首页无质控护士签字

2、小手术未签字

3、无外科乙级外出请假单

1.入院记录女病人缺婚育史

2.术后首次病程记外科甲级录内容不规范

1.入院记录一般项目缺项

2.女性患者缺婚育外科甲级史

3.入院记录无医师签名

1.入院记录一般项目缺项

2.入院记录现病史缺外科甲级项

3.术后首次病程记录缺项

1.病案首页其他项目缺项

2.入院记录女病人缺外科丙级婚育史

3.入院记录缺医师签名

4.缺知情同意书眼科本次共检查病案8份其中甲级8份，乙级0份，丙级0份患者经治科室病案号存在问题评分姓名医师

1.首页其他项目缺项

2.日常病程记录未记录患者告知的状况

3.上级医师查房复制首次病程眼科甲级

4.缺术前小结

5.出院记录缺上级医师签名

1.首页其他项目有缺项

2.术前探讨记录对术中眼科甲级问题与应对措施探讨不够

3.出院记录缺上级医师签名4医嘱单内容一处不符合要求

1.首页缺手签、项目填写缺项

2.术前探讨对手术眼科甲级方式或术中可能出现问题探讨不够

3.医嘱内容不符

1.首页缺手签，其他项目填写缺项

2.术前小结有眼科甲级缺项漏项

3.出院记录缺上级医师签名

4.医嘱单内容不符合要求眼科

1.首页缺手签甲级眼科

1.首页缺手签

2.术前小结有缺项、漏项甲级眼科L首页缺手签

2.入院记录一般项目缺项甲级眼科L首页缺手签甲级妇产科本次共查病案16份其中甲级11份，乙级3份，丙级2份患者经治科室病案号存在问题评分姓名医师妇产

1.病案首页其他项目4处未填写或填写错误不甲级科规范

1.病案首页其他项目2项未填写或填写错误不甲级妇产科规范

1.病案首页其他项目5处未填写或填写错误不甲级妇产科规范妇产

1.病案首页其他项目5处未填写或填写错误不甲级科规范

1.病案首页其他项目9处未填写或填写错误不规甲级妇产科范

1.首页其他项目缺项

2.缺24小时内主治查房甲级妇产科

3.手术风险评估项目不全

4.医嘱内容不符合要求

1.病案首页其他项目三处缺项O

2.首次病程记录丙级妇产科书写有缺陷

3.上级医师查房记录分析探讨不够

4.知情同意书缺必备的授权托付书

1.首次病程记录未归纳提炼

2.上级医师首次查乙级妇产科房记录内容不全，缺探讨分析

3.院感表填写不规范

1.病案首页其他项目缺项

2.入院记录现病史主丙级妇产科要症状特点缺项

3.首次病程记录病理特点缺项

4.无术前探讨记录

1.病案首页患者信息漏填

2.入院记录现病史未描述腹痛

3.首次病程记录病例特点缺项

4.日乙级妇产科常上级医师查房记录无内容

5.知情同意书无患方签署看法

1.病案首页缺患者重要信息

2.入院记录现病史主要症状缺内容

3.首次病程记录病例特点缺项乙级妇产科

4.上级医师首次查房记录缺项

5.术前小结有缺陷、漏项

6.知情同意书无患方签署看法

1.首页其他项目两处缺项甲级妇产科

1.首页其他项目两处缺项甲级妇产科妇产

1.首页患者重要信息漏填

2.首页其他项目缺甲级科项

1.首页患者重要信息漏填

2.首页其他项目缺甲级妇产科项妇产

1.首页其他项目缺项

2.无出院病程记录和评估甲级科内容儿科本次共检查病案8份其中甲级5份，乙级3份，丙级份患者经治科室病案号存在问题评分姓名医师儿科

1、缺手写签名乙级儿科

1、缺手写签名乙级

1.首页缺手签

2.首页项目填写不全

3.缺婚育史甲级儿月经史

4.上级医师查房内容复制首次病程记录、科无中医理论分析

1.首页填写不规范

2.入院记录一般项目3处缺儿科甲级项

3.主治医师查房记录与副主任查房完全一样

4.无外出请假单

1.首页缺手签

2.主治医师与上级医师查房以与儿科甲级病程记录内容相同儿科

1.首页患者一般信息填写不全

2.首页缺手签甲级

3.入院记录个人史、体格检查缺项

3.协助检查报告单不全

1.首页患者一般信息缺项、缺手签

2.入院记录个人史、体格检查缺项

3.首次病程记录不全儿科乙级

4.院感填写不全

1.首页患者一般信息缺项，缺手签

2.入院记录个人史、体格检查缺项

3.首次病程记录缺项儿科甲级

4.协助检查缺报告单

5.院感填写不全推拿科本次共检查病案16份其中甲级15份，乙级1份，丙级0份科室病案号患者经治存在问题评分各科室病历检查明细表肛肠科本次共检查病案8份其中甲级0份，乙级3份，丙级5份患者经治科室病案号存在问题评分姓名医师

1、首页缺各级医师签名

2、入院录缺患者签名

3、无术前探讨记录

4、主治、副主任医师查房内丙级肛肠科容相同，中药无辩证

5、术前小结医师无手签

6、平安检查表无手签名

7、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析

8、医嘱无手签名

1、首页缺各级医师签名

2、入院录缺患者签名，辅检空白

3、主治、副主任医师查房简洁粘贴复乙级肛肠科制，无中药辩证分析

4、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析

5、医嘱无手签

6、质控评定表空白

1、首页缺各级医师签名

2、入院录缺患者签名，辅检空白3病程记录字体不一样

4、运用中药肛肠乙级未辩证

5、主治、副主任医师查房简洁粘贴复制科

6、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析

7、医嘱医师无手签

8、质控评定表空白姓名医师

1.首页患者身份证号码未填

2.入院记录缺婚育甲级针推科史月经史、查体项目不充分

1.入院记录缺婚育史月经史、查体项目不充分甲级针推科

1.首次病程记录有缺项甲级针推科

1.入院记录发病状况缺项

2.协助检查报告单内甲级针推科容不全

1.入院记录既往史有缺项、婚育史月经史有缺甲级针推科项

2.首次病程记录缺中医诊断

1.入院记录缺发病季节甲级针推科

1.入院记录女病人记录有缺陷

2.医嘱单取消医甲级针推科嘱不规范

3.协助检查缺少一张报告单

4.出院记录缺上级医师签名

1.入院记录一般项目缺项

2.女病人婚育史记录甲级针推科有缺项

1.入院记录女病人缺婚育史

2.入院记录无医师甲级针推科签名

3.协助检查缺少一张报告单L协助检查缺少一张报告单甲级针推科针推

1.入院记录一般项目缺项

2.医嘱单取消医嘱不甲级科规范

3.协助检查缺少一张报告单L首页其他项目缺项

2.出院记录缺上级医师签甲级针推科名

1.首页其他项目缺项

2.出院记录缺上级医师签甲级针推科名

1.首页其他项目缺项

2.上级医师查房分析探讨乙级针推科不够

3.医嘱单缺签名

1.首页其他项目缺项

2.上级医师查房分析探讨甲级针推科不够

3.出院记录缺上级医师签名

1.上级医师查房分析探讨不够甲级针推科

1、首页缺各级医师签名

2、入院录缺患者签名

3、主治查房中药无辩证内容

4、检验结果病程丙级肛肠科无记录

5、平安核查表无手签

6、医嘱缺手签

7、检验结果阳性无标识

8、质控评定表空白

1、首页缺各级医师签名

2、入院录缺患者签名

3、主治、副主任医师查房基本一样，无中药分析丙级肛肠科记录

4、检验结果病程无记录分析

5、平安核查表无手签

6、医嘱缺手签且漏签

7、质控评定表空白

1、首页缺各级医师签名

2、入院录缺患者签名，辅检空白

3、主治查房中药无辩证分析

4、手术丙级肛肠科风险评估医护签名应手签

5、检查结果病程中未记录分析

6、主治、副主任医师查房基本一样

7、医嘱单未填写标签

9、归档病历无评定记录

1、术前小结过简，且无手签

2、手术风险评估医护签名应手签

3、平安核查表无手签

4、停止丙级肛肠科医嘱无手签

5、病情评估表无手签

6、归档病历评定表未完成

1、病案首页无中医诊断与分型

2、术前探讨无中医辨证论治与理法方药

3、、手术风险评估医护乙级肛肠科签名应手签

4、术前检查结果病程记录中未记录

5、、归档病历评定表缺失内科本次共检查病案28份其中甲级6份，乙级17份，丙级5份患者经治科室病案号存在问题评分姓名医师

1、首页缺各级医师签名

2、首程鉴别诊断混乱

3、主治、副主任医师查房无中药分析记录

4、日内科乙级常记录三天为同一版本，一字不差

5、临床检查病程录中无记录分析

6、医嘱医师签名非手签

1、首页缺各级医师签名

2、上级医师查房中药无内科乙级辩证分析

3、日常记录四次记录完全雷同

4、缺协助检查

5、医嘱医师签名非手签

1、首页中医诊断无症候诊断；无各级医师签名；应双面打印

2、入院录无HR记录

3、各生命体征与护理记录严峻不一样

4、主治查房、副主任医内科丙级师查房过于简洁

5、体查结果病程录无记录

6、检查报告单无标识

7、出院记录中，诊疗经过太简洁

1、首页无中医症候诊断，无各级医师签名；应双面打印

2、入院录缺心率记录

3、11月20日查房记录仅为一行且未知什么医师查房

4、主治查内科乙级房无缘由分型、治疗方案分析等

5、副主任医师查房过简

6、病程记录中无中医内容

7、检查结果病程录无记录分析

8、医嘱无医师手签

1、首页无中医诊断症型、无副主任医师手签

2、患者家属签名无授权托付书

3、婚育史不规范

4、病程记录2016年11月1日记录仅26字，为哪级内科丙级查房未清晰

5、缺副主任医师查房

6、主治查房无分析

7、体检结果病程录无记录分析

8、医嘱缺医师手签

9、归档病历无评定记录

1、首页无中医症候诊断，无各级医师签名；应双面打印

2、患者家属签名无授权托付书

3、病程录日常记录无标识且内容过于简洁

4、主治查内科丙级房无分析

5、副主任医师查房过于简洁

6、检查结果无记录分析

7、医嘱无医师手签

8、归档病历无评定记录

1、缺手写签名

2、已输血（包括备血）病历中无内科乙级输血前常规检查项目，或无输血知情同意书，或无输血记录内科

1、缺手写签名

2、无外出请假单

3、缺第三乙级天病程

4、中药无医嘱

1、缺手写签名

2、中医执业医师未按《中医病历书写规范》书写中医病历

3、无外出请假单内科乙级

4、未见胸部CT（与医嘱不符）

5、缺第三天病程录

1、缺手写签名

2、首页无质控医生签字

3、缺内科乙级入院第三天病程录

4、无外出请假单

5、无心电图单（与医嘱不符）内科

1、缺手写签名乙级

1、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录

2、缺手写签内科丙级名

3、首页无质控医生、护士签名

4、入院录超过8小时，只写了24小时出入院记录

1、缺手写签名

2、无中药医嘱

3、无入院第3天病程

4、左心衰病人入院无心电图，5天后做内科乙级心电图

5、首页无质控护士签名

6、病程记录简洁

1、缺手写签名

2、无入院第3天病程

3、缺第内科乙级一页体温单

1、缺手写签名

2、无入院第3天病程

3、无外内科乙级出请假单内科

1、缺手写签名

2、无外出请假单乙级内科

1、缺手写签名

2、中医执业医师未按《中医病丙级历书写规范》书写中医病历

3、无心电图

4、无入院第3天病程

1、缺手写签名

2、无入院第3天病程

3、无外内科乙级出请假单

1.首页缺手写签名

2.女病人缺婚育史月经史内科甲级

3.住院记录无医师签名o

4.医嘱单取消医嘱不规范

5.缺血尿生化报告单

1.首页缺联系人联系方式和住址

2.首页缺科主内科甲级任签字

3.女病人缺婚育史月经史

4.入院记录无医师签名

5.医嘱与协助检查报告单不符

1.首页缺手签

2.入院记录缺主要辅检

3.病程记内科甲级录缺上级医师查房和病情评估内容、复制首次病程记录

1.入院记录缺家族史

2.缺手写签名

3.出院带药内科甲级未写明药名

1.首页缺患者一般状况2首页缺中医诊断、症0候诊断

3.入院记录一般项目填写不全

3.缺婚内科乙级育史月经史

4.体格检查缺中医诊查

5.协助检查结果未记录

6.上级医师查房缺病情评估内容

7.医嘱单无医师亲笔签名

1.首页患者一般状况缺项多

3.入院记录缺个人内科甲级史、月经史、无专科检查

4.上级医师查房内容复制病程记录内容

5.无外出请假单

1.首页患者一般信息缺项

2.入院记录既往史个人史月经史缺项

3.体格检查无专科检查

4.舌内科乙级苔脉象与入院不一样

5.主治医师查房与上级医师查房内容完全一样

6.缺外出请假单

1.首页患者一般信息缺项，诊断填写缺项

2.首内科乙级页缺手签

3.体格检查缺舌苔脉象、无医师签字

4.医嘱单缺签名

1.首页患者一般信息缺项、诊断缺项、缺手签

2.入院记录缺婚育史月经史、与本次住院相关的内科乙级查体项目不充分、无医师签名

3.病程记录签名缺项

4.知情同意书无签名

5.医嘱单缺签名

1.病案首页缺手签

2.入院记录一般项目缺项内科甲级

3.入院记录既往史不全骨伤科本次共检查病案16份其中甲级份，乙级6份，丙级10份患者经治科室病案号存在问题评分姓名医师

1、首页缺上级医师签名

2、缺术前记录

3、丙级骨伤科副主任医师查房缺签名

4、手术知情同意书无医师签名

5、临床检查病程录无记录

6、医嘱中医师签名无手签

7、归档病历无评定记录

1、首页缺上级医师签名

2、入院录缺医师手签

3、首程缺医师手签

4、副主任医师签名缺失丙级骨伤科

5、手术记录医师签名应本人

6、检验单阳性未标识，病程录未记录分析

7、归档病历无评定记录

1、首页缺上级医师签名

2、主治查房运用中药无辩证分析

3、副主任医师查房无手签

4、检验丙级骨伤科单阳性未标识，病程录未记录分析

5、医嘱中医师签名无手签

6、归档病历无评定记录

1、首页缺上级医师签名

2、入院录患者家属未签字

3、主治查房运用中药无辩证分析

4、副主丙级骨伤科任医师签名缺失

5、缺手术记录

6、检验单阳性未标识，病程录未记录分析

7、医嘱单医师签名无手签

8、归档病历无评定记录

1、首页缺上级医师签名

2、入院录缺医师手签

3、首程缺手签

4、主治查房运用中药无辩证分析丙级骨伤科

5、副主任医师查房缺手签

6、特重大手术无术前探讨、无疑难病例探讨

7、检验单阳性未标识，病程录未记录分析

8、医嘱医师签名应全部手签骨伤

1、首页缺各级医师签名

2、入院录患者家属未丙级。