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文本内容:
妇产科病历-文书模板
一、基本信息[患者姓名][患者性别][具体年龄]姓名[民族]婚姻状况[已婚/未婚/离异等]性别职业[职业]年龄民族联系电话[电话号码]住址[详细住址]就诊日期[具体年月日]
二、主诉[简洁明了地描述患者主要不[X]适症状及持续时间,如〃停经周,阴道流血凶天〃]
三、现病史
1.起病情况详细描述症状出现的时间、诱因等例如〃[具体日期]无明显诱因出现停经,此前月经周期规律,[具体日期]出现少量阴道流血,无腹痛及其他不适」
2.主要症状特点包括症状的部位、性质、程度、发作频率等如〃阴道流血为点滴状,暗红色,无血块,无异味〃
3.病情发展与演变描述症状的变化情况如‘‘阴道流血量逐渐增多,颜色变为鲜红色,偶有轻微腹痛〃
4.伴随症状是否有腹痛、恶心、呕吐、发热、头晕等伴随症状例如〃伴有下腹部隐痛,无恶心、呕吐、发热、头晕等症状」
5.诊疗经过患者就诊前的检查、治疗情况如〃自行用验孕棒检测为阳性,未进行其他检查及治疗〃
四、既往史
1.一般健康状况良好/一般/较差
2.疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史;有无肝炎、结核等传染病史;有无手术史、外伤史、输血史等,2例如〃既往体健,无慢性疾病史年前曾行阑尾切除术,
3.药物过敏史对何种药物过敏如〃对青霉素过敏〃无外伤史、输血史〃
五、个人史
1.生活习惯有无吸烟、饮酒史,吸烟量、饮酒量及年限例如〃无吸烟、饮酒史〃
2.职业史职业性质,有无接触有害物质如〃从事办公室工作,无特殊有害物质接触史〃
3.月经史初潮年龄、月经周期、经期、经量、末次月经时间等13283057例如初潮岁月经周期天,经期天,经量中等,末次月经[具体日期
4.2生育史孕次、产次、流产次数、分娩方式等例如〃孕产1,11次自然流产,次剖宫产」
六、家族史
1.家族中有无类似疾病患者如〃家族中无妇产科相关疾病患者〃
2.有无遗传疾病史如〃否认家族遗传疾病史〃
七、体格检查
1.一般情况体温具体温度]℃,脉搏[具体次数]次/分,呼吸mmHg[具体次数]次/分,血压[具体数值]发育正常/不良,营养良好/中等/不良,神志清楚/模糊,精神状态良好/一般/差
2.皮肤黏膜颜色正常/苍白/黄染等,有无皮疹、出血点、瘀斑等
3.浅表淋巴结未触及肿大/触及肿大淋巴结,部位及大小描述
4.头部及五官头卢页无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏耳鼻无异常分泌物,口唇无发组,咽部无充血,扁桃体无肿大
5.颈部颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大
6.胸部胸廓对称,无畸形,呼吸运动对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第[具体肋间]cm锁骨中线内[具体距离],无震颤及心包摩擦感,心率[具体次数]次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
7.腹部腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常耻骨联合上方可触及增大的子宫,如孕[具体孕周]大小,质软,无压痛
8.妇科检查外阴发育正常,已婚式/未婚式,无红肿、溃疡、赘生物等阴道通畅,黏膜光滑,无充血、溃疡、赘生物等,分泌物量、颜色、性状正常宫颈光滑,无糜烂、息肉、赘生物等,质地中等,无举痛子宫位置、大小、质地、活动度正常,无压痛双侧附件未触及明显包块,无压痛
八、辅助检查
1.实验室检查X109/L,血常规白细胞计数[具体数值]红细胞计数[具体X1012/L,g/L,数值]血红蛋白[具体数值]血小板计数[具体x109/L数值]凝血功能凝血酶原时间[具体数值]秒,活化部分凝血活酶g/L时间[具体数值]秒,纤维蛋白原[具体数值]0HCG(mIU/ml血人绒毛膜促性腺激素)具体数值]血型[具体血型]
2.影像学检查超声检查子宫大小、形态正常,宫腔内可见一孕囊,大小约cm[具体数值],内可见胎芽及胎心搏动双侧附件区未见明显异常回声
九、诊断
1.初步诊断[具体疾病名称,如早孕、先兆流产等]
2.鉴别诊断列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病,并说明鉴别要点例如〃与异位妊娠鉴别,异位妊娠多有腹痛、阴道流血,超声检查宫腔内未见孕囊,附件区可见包块等」
十、治疗方案
1.一般治疗休息、避免性生活、保持心情舒畅等
2.药物治疗列出具体药物名称、用法用量及疗程如〃给予黄20mg体酮注射液,肌肉注射,每日一次,保胎治疗」
3.(1其他治疗如手术治疗等如有
十一、随访计划
11.随访时间[具体时间间隔,如周后复查]20HCG.随访内容观察症状变化、复查超声、血等检查医生签名[医生姓名]。